Particularităţile bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic

Povara diabetului zaharat este în creştere la nivel global, îndreptându-ne spre a depăşi o prevalenţă mondială de 10% în următorii 20 de ani, iar acest aspect adaugă un strat suplimentar de complexitate în abordarea patologiilor cardiovasculare prin tulburările metabolice care modifică terenul vascular, decompensează echilibre fiziologice prezente la un pacient nediabetic şi precipită complicaţii care exacerbează morbiditatea şi mortalitatea.

Primul pas în abordarea bolilor cardiovasculare la un pacient diabetic este stabilirea nivelului de risc cardiovascular al pacientului după care ne vom ghida abordarea terapeutică a tuturor comorbidităţilor. Dacă pacientul prezintă boala aterosclerotică sau complicaţii ale diabetului zaharat la nivel renal, retinian sau nervos periferic, atunci pacientul poate fi considerat ca prezentând un risc foarte înalt, însă dacă aceste criterii nu sunt îndeplinite este necesară estimarea riscului cardiovascular la 10 ani prin calculatorul SCORE2 care cuprinde vârsta, sexul, fumatul, valorile tensiunii arteriale şi ale colesterolului, nivelul hemoglobinei glocozilate, funcţia renală ş riscul asociat zonei geografice.

Figura nr.1 – evaluarea riscului cardiovascular la pacientul diabetic

Odată calculat riscul cardiovascular, strategiile de reducere al acestuia abordează mai multe planuri, începând cu stilul de viaţă pentru scăderea în greutate, îniţial printr-o dieta echilibrată însoţită de activitate fizică constantă, urmând ca apoi să fie luate în considerare terapii farmacologice sau chirurgia bariatrică dacă celalte metode eşuează.
Controlul glicemic este esențial în prevenirea complicaţiilor microvasculare asociate diabetului dezechilibrat. Medicaţia antidiabetică este aleasă şi în funcţie de riscul cardiovascular, cu inhibitorii de SGLT2 (Empagliflozin, Dapagliflozin) şi agoniştii receptorilor de GLP-1 (Semaglutide, Dulaglutide) prezentând clasa de indicaţie I la pacienţii cu risc cardiovascular foarte crescut, dovedind beneficii independent de controlul glicemiei. O altă clasă de medicamente care s-a dovedit eficientă pe reducerea evenimentelor cardiovasculare maligne şi a mortalităţii este reprezentată de tiazolidindione (Pioglitazonă), însă retenţia lichidiană care poate decompesa insuficienţa cardiacă face această clasă să fie mai puţin folosită în prezent de clinicieni.
În ciuda folosirii îndelungate în tratamentul diabetului zaharat, Metforminul nu a fost studiat riguros privind beneficiile sau siguranţa cardiovasculară. Având în vedere utilizarea frecventă, faptul că mulţi pacienţi care primesc inhibitori de SGLT2 sau agonişti ai receptorilor GLP-1 urmau deja tratament cu Metformin şi rezultatele observate în studii de metanaliză au dus la un consens de încredere crescută în utilizarea acestuia la pacienţii cu patologii cardiovasculare. Dacă un pacient fără tratament anti-diabetic anterior prezintă un risc cardiovascular foarte crescut, se iniţiază direct inhibitori de SGLT2 şi agonişti ai receptorilor de GLP-1, însă pentru pacienţii cu risc moderat sau scăzut, se poate iniţia Metformin în siguranţă.
Inhibitorii de dipeptidil-peptidază-4 (Saxagliptină), glimeperida şi insulina n-au demonstrat beneficii superioare pe patologia cardiovasculară, însă sunt considerate sigure, fără efecte adverse sau complicaţii semnificative statistic. Cu excepţia glimepiridei, efectul celorlalte sulfoniluree în boala cardiovasculară n-a fost studiat extensiv, însă informaţii contemporane din utilizarea lor clinică nu sugerează motive de îngrijorare privind siguranţa acestora.
Diabetul zaharat face de multe ori parte dintr-un sindrom metabolic care cuprinde şi obezitatea, dislipidemia şi hipertensiune arterială, pacienţii necesitând tratament ţintit pentru fiecare dintre aceste afecţiuni, dar şi pentru complicaţiile secundare lor.
În tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie luată în considerare o ţintă de sub 130mmHg la pacienţii cu risc ridicat de evenimente cerebrovasculare pentru a preveni un atac vascular cerebral la pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat. Pe lângă terapia anti-hipertensivă clasică, au dovedit beneficii în controlul valorilor tensionale şi medicamentele anti-diabetice recomandate la pacienţii cu risc cardiovascular crescut, inhibitorii de SGLT2 şi analogii receptorilor GLP-1. Un aspect suplimentar este reprezentat de variaţiile tensiunii arteriale la pacienţii cu neuropatie diabetică.
Dislipidemia asociată diabetului zaharat prezintă un risc ridicat de ateroscleroză sistemică, complicaţiile care pot surveni variază de la sindroame coronariene şi atac vascular cerebral ischemic la boală arterială periferică şi arteriopatie obliterantă de membre inferioare. Tratamentul hipolipemiant cuprinde statine, ezetimib, inhibitori de PCSK9 de tipul anticorpilor monoclonali (Evolocumab sau Alirocumab) sau o terapie nouă care interferă cu sinteza ARN-ului (Inclisiran) şi acizi omega-3. Inhibitorii de PCSK9 sunt administraţi pacienţilor cu risc crescut la care terapia hipolipemiantă obişnuită nu reuşeşte să reducă nivelul colesterolului în limitele optime sau nu este tolerată.
Ţintele terapeutice pentru scăderea colesterolului sunt ghidate de riscul cardiovascular al pacientului diabetic care asociază boală aterosclerotică severă, leziuni ale organelor ţintă sau un scor de risc coronarian ridicat.
Statusul inflamator, glicozilarea proteinelor, disfuncţia endotelială şi turn-overul plachetar ridicat creează un fond pro-coagulant şi hipofibrinolitic care predispune la multiple complicaţii aterotrombotice, motiv pentru care pacienţii diabetici primesc de multe ori terapie antiplachetară. Se pot administra 75-100mg de acid acetilsalicilic la pacientul diabetic în prevenţia primară a unui eveniment cardiovascular malign în absenţa contraindicaţiilor chiar şi fără dovada unei boli aterosclerotice semnificative.

Figura nr.2 – ţintele terapeutice ale tratamentului hipolipemiant

Terapia antiplachetară pentru sindroamele coronariene acute sau cronice este similară cu pacienţii care nu asociază diabet, cu excepţia că se poate lua în considerare continuarea dublei antiagregări până la 3 ani după un sindrom coronarian acut dacă nu sunt prezente complicaţii hemoragice importante. Dacă se decide această dublă terapie timp de 3 ani, se poate administra Ticagrelor în doză de 60mg de 2 ori pe zi sau doză obişnuită de Clopidogrel (75mg/zi).
O altă strategie terapeutică pentru prevenţia evenimentelor vasculare majore este reprezentată de asocierea de Rivaroxaban în doză mică (2.5mg de 2 ori pe zi) alături de acid acetilsalicilic pe termen lung.
Necesitatea anticoagulării orale pe termen lung ne impune să ajustăm strategia de antiagregare plachetară, în special la pacienţii cu sindroame coronariene acute sau care au fost supuşi revascularizării miocardice prin angioplastie cu implantare de stent, aflându-ne în faţa unei triple asocieri de anticoagulant oral cu acid acetil salicilic şi inhibitor al receptorului ADP- P2Y12. Tripla asociere este obligatorie timp de cel puţin 1 săptămână de la sindromul coronarian sau de la implantarea de stent, însă evaluarea ulterioară a riscurilor trombotic şi hemoragic ne permite prelungirea acesteia până la 1 lună sau chiar 3 luni în funcţie de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient. După această perioadă, pacientul va primi anticoagulant oral şi un singur antiagregant plachetar.
În tratamentul insuficienţei cardiace la pacientul diabetic, tratatmentul anti-diabetic se împarte în inhibitorii de SGLT2 care aduc beneficii pe mortalitate cardiovasculară şi frecvenţa spitalizărilor, substanţe care un efect neutru şi 2 medicamente care cresc riscul de decompensare a insuficienţei cardiace, Pioglitazona şi Saxagliptina. Inhibitorii de SGLT2 au demonstrat în 2 studii clinice mari, EMPEROR pentru Empagliflozină şi DELIVER pentru Dapagliflozină, aceştia fiind eficienţi atât în insuficienţa cardiacă cronică cu fracţie de ejecţie scăzută, cât şi în cazurile cu fracţie de ejecţie uşor redusă sau prezervată dacă valoarea NT-pro-BNP depăşeşte 300pg/mL în ritm sinusal sau 900pg/mL în fibrilaţie atrială.

Figura nr.3 – efectul terapiei antidiabetice pe insuficienţa cardiacă cronică

Diabetul zaharat este de asemenea frecvent asociat cu importante complicaţii aritmice, fiind observată o incidenţă mai mare şi debut la o vârstă mai tânără a fibrilaţiei atriale, dar şi un risc crescut de aritmii ventriculare precipitate de perioadele de hipoglicemie sau hiperglicemie. Unele studii au descris o prelungire a intervalului QT la pacienţii diabetici secundară probabil complicaţiilor microvasculare, anomalii ale undei T şi tulburări ale reglării ritmului cardiac. Durata intervalului QT este influenţată de variaţiile extreme ale glicemiei, hiperglicemia conducând la instabilitate ventriculară prin reactivitatea simpatică provocată şi prin creşterea concentraţiei calciului citosolic din miocite. Studiile clinice şi metaanalizele făcute pe acestea sugerează potenţiale beneficii aduse de inhibitorii de SGLT2 pe aceste complicaţii, reducând riscul de moarte cardiacă subită şi prezentând un posibil efect antiaritmic prin stimularea eliberării de glucagon şi creşterea concentraţiei corpilor cetonici care reduc activitatea simpatică, efecte observate după mai multe luni de tratament.
Nefropatia diabetică este principala cauză de insuficienţă renală cronică la nivel global, fiind recomandată testarea anuală a pacienţilor cunoscuţi cu diabet zaharat prin evaluarea ratei de filtrare glomerulară şi măsurarea raportului albumină/creatinină. Abordarea terapeutică a bolii cronice de rinichi se face cu inhibitori de enzimă de conversie sau sartani, inhibitori de SGLT2 şi finerenonă, fiind totodată important să reducem şi riscul cardiovascular general prin controlul tensiunii arteriale şi terapie hipolipemiantă.
O altă complicaţie a diabetului zaharat asociată cu un grad semnificativ de morbiditate este boala arterială periferică, pacienţii diabetici prezentând mult mai precoce stenoze carotidiene semnificative sau ischemie cronică de membre inferioare complicată cu ulceraţii sau gangrenă care necesită o abordare multidisciplinară cu departamentele de chirurgie vasculară sau cardiologie intervenţională pentru salvarea membrelor. Oportunităţile de revascularizare sunt adesea reduse la pacienţii diabetici datorită leziunilor multiple şi distale faţă de cazurile care nu asociază diabet. Investigaţiile bolii arteriale periferice cuprind indicele gleznă-braţ şi haluce-braţ, ecografia Doppler şi angiografia intervenţională, prin computer tomograf sau rezonanţă magnetică şi calcularea scorului ’’WifI’’ pentru evaluarea riscului de amputaţie. Pe lângă soluţiile de revascularizare chirurgicală sau prin angioplastie percutană transluminală, pacienţii cu boală arterială periferică cronică simptomatică fără risc de sângerare înalt beneficiază de tratament cu Rivaroxaban în doză mică (2.5mg de 2 ori pe zi) şi acid acetilsalicilic.
În ceea ce priveşte anevrismul de aortă, s-a observat că pacienţii cu diabet zaharat prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta această patologie datorită glicozilării matrixului extracelular, formarea produşilor de glicozilare avansată, inflamaţiei şi stresului oxidativ. De asemenea, unele antidiabetice precum metforminul par a oferi efecte protective împotriva formării anevrismului de aortă.
În concluzie, diabetul zaharat presupune o abordare multidisciplinară deoarece afectarea metabolică sistemică duce la o serie de complicaţii asociate şi în strânsă relaţie unele cu altele, iar modul în care această patologie influenţează mecanismele fiziopatologice responsabile de bolile cardiovasculare, adaugă un strat de complexitate superior în tratamentul acestora. Este esenţial să cunoaştem toate particularităţile bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic pentru a asigura o terapie eficientă atât a diabetului zaharat, cât şi a patologiilor asociate, ţinând cont de relaţiile dintre ele şi de modul în care tratamentul ţintit al unei afecţiuni le influenţează pe celelalte.

Bibliografie:

1. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes