Conf. Univ. Dr. Anca Pantea StoianAuthors
1. Context epidemiologic
Diabetul zaharat de tip 1 (DZ1) reprezintă o afecțiune autoimună cronică, având debut frecvent în copilărie, dar poate apărea și la adulții tineri și, în cazuri foarte rare, la vârste înaintate. Conform datelor din Registrul Național al Copilului cu Diabet (ONROCAD), între anii 2002–2011 au fost înregistrate în România 3.196 de cazuri noi de DZ1, cu o incidență în creștere de la 5,2/100.000 în 2002 la 9,3/100.000 în 2011, cea mai afectată grupă fiind cea între 10 și 14 ani. Se observă o tendință clară de creștere a incidenței, similară cu evoluțiile din alte țări europene [1].
Date recente arată că, în România sunt înregistrate aproximativ 3.800-4.000 de cazuri noi de DZ1 pe an la copii și adolescenți [2]. De aceea, incidența DZ1 este considerată una intermediară, ușor mai mare la genul masculin față de cel feminin. În ceea ce privește populația adultă, deși nu există o centralizare clară a cazurilor de DZ1, estimările indirecte bazate pe subprogramul național de diabet indică o prevalență semnificativă, parte din cele 11,6% cazuri totale din populația cu diabet raportate în studiul PREDATORR (PREvalence of DiAbeTes mellitus, prediabetes, overweight, Obesity, dyslipidemia, hyperuricemia and chronic kidney disease in Romania) [3].
2. Tratamentul actual al DZ1
Tratamentul DZ1 presupune insulinoterapie intensivă, fie prin schema bazal-bolus cu multiple injecții zilnice, fie prin microinfuzie subcutanată continuă de insulină (pompe de insulină). Obiectivul terapeutic este menținerea valorilor glicemice într-un interval optim, evitând hipoglicemia, hiperglicemia și variabilitatea glicemică, cu scopul prevenirii complicațiilor acute și cronice ale acestei boli [4].
Introducerea analogilor de insulină rapidă și bazală (lentă) de nouă generație, a contribuit la optimizarea terapiei insulinice. În paralel, utilizarea tehnologiilor avansate, precum sistemele de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) și pompele de insulină, a permis individualizarea tratamentului, în special în cazul copiilor și adolescenților. Totuși, beneficiile acestor tehnologii se extind la toate grupele de vârstă, efortul necesar pentru atingerea unui control glicemic optim fiind similar indiferent de vârstă. Insulinele bazale cu administrare săptămânală se află în prezent în faza de studiu clinic. Conform unei meta-analize publicate în 2023, utilizarea acestor formulări a demonstrat o eficiență superioară în atingerea obiectivelor terapeutice comparativ cu insulinele bazale administrate zilnic [4, 5].
3. Tehnologii moderne de monitorizare și administrare a terapiei insulinice
România se aliniază la tendințele europene prin integrarea în Programul Național de Diabet a sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) și a pompelor de insulină. Modificările legislative (inclusiv Ordinul CNAS 1292/2024) au introdus indicatori de performanță privind accesul la aceste tehnologii [6].
3.1. Sisteme de monitorizare glicemică continuă (CGM)
Senzorii de monitorizare glicemică măsoară valorile glucozei de la nivel interstițial și afișează valoarea acesteia pe un dispozitiv la care sunt conectați, în mod uzual, telefonul mobil. Există o varietate de sisteme disponibile, dezvoltate de diferiți producători, cu durate de utilizare care variază între 7 și 15 zile. Aceste dispozitive sunt rambursate în cadrul Programului Național de Diabet pentru:
• toți copiii și adolescenții cu DZ1 (0-18 ani);
• adulții cu DZ1 care se încadrează în anumite criterii clinice, precum control glicemic suboptimal, prezența complicațiilor cronice, hipoglicemii recurente sau sarcină [7].
Monitorizarea continuă a glicemiei permite o gestionare mai precisă a diabetului, prin furnizarea de date în timp real, facilitarea predicției episoadelor de hipo- sau hiperglicemie, luarea rapidă a deciziilor terapeutice și estimarea unor parametri de control glicemic adiționali HbA1c. Această abordare s-a dovedit eficientă în reducerea frecvenței hipoglicemiilor și a variabilității glicemice [8].
3.2. Pompe de insulină
Există mai multe generații de pompe de insulină disponibile în prezent, incluzând atât modele convenționale, cât și pe cele avansate care pot fi integrate cu sisteme CGM, formând astfel sisteme automate de administrare a insulinei (AID – Automated Insulin Delivery), precum și variante fără tubulatură (pompe de tip „patch”). Aceste dispozitive sunt oferite prin Programul Național de Diabet pentru pacienții eligibili, iar inițierea terapiei se realizează sub supravegherea medicilor diabetologi cu experiență în tehnologie [9]. Societatea Internațională pentru Diabetul Pediatric și al Adolescentului (ISPAD) susține utilizarea timpurie a pompelor de insulină, chiar sub vârsta de 7 ani, existând cazuri în care acestea sunt recomandate și copiilor foarte mici (inclusiv sub 1 an), în vederea obținerii unui control metabolic mai bun și a unei calități superioare a vieții [10].
Conform Ordinului CNAS 1292/2024, se monitorizează anual:
• 150 beneficiari de pompe cu senzori CGM (sisteme HCL – closed loop) [6], integrând copii și adulți, deopotrivă.
Din perspectivă tehnică și operațională:
• Aproximativ 150 de pacienți cu DZ1 (copii și adulți) beneficiază anual prin Programul Național, de pompe de insulină integrate cu sisteme CGM [6,11,12].
• În cazul adulților, lipsa unor date centralizate privind distribuția acestor dispozitive, evidențiază necesitatea urgentă a unei raportări dedicate, care să permită monitorizarea reală a accesului la tehnologie a acestei categorii.
• Deși sistemele avansate (pompe de tip HCL – hybrid closed loop – buclă închisă – cu integrare CGM) sunt disponibile prin program, numărul pacienților care le accesează este limitat, în ciuda unui cost semnificativ de rambursare (de ordinul milionului de lei/pacient/an). În prezent, acoperirea este suboptimală comparativ cu necesarul estimat, care ar putea include câteva mii de pacienți eligibili.
Din acest motiv, este esențială implicarea tuturor profesioniștilor cu experiență în tehnologia diabetului, pentru a susține extinderea accesului, creșterea capacității centrelor de inițiere și formarea continuă a echipelor medicale, în vederea unei implementări mai largi și echitabile.
În România, Programul Național de Diabet include mai multe tipuri de pompe de insulină, adaptate nevoilor pacienților cu DZ1, fiecare cu un nivel diferit de complexitate tehnologică:
1. Pompe simple (cunoscute și ca open-loop): asigură administrarea continuă a insulinei prin rate bazale și bolusuri de corecție sau pentru mese, însă fără integrarea unui senzor de monitorizare a glicemiei. Monitorizarea glicemiei se realizează în paralel cu glucometrul sau cu un dispozitiv de tip CGM neasociat cu pompa de insulină.
2. Pompe augmentate cu senzor (cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie și funcție de oprire automată): pompe la care senzorul este integrat. Aceste dispozitive au capacitatea de a anticipa scăderea glicemiei, oprind automat livrarea insulinei și reluând administrarea odată ce glicemia revine în intervalul de siguranță. Totuși, ele nu dispun de funcționalitate de tip closed loop, întrucât nu pot ajusta automat rata bazală și nici nu pot administra bolusuri corective în funcție de valorile înregistrate de senzor. Chiar și în aceste condiții, atunci când sunt utilizate corect, aceste pompe contribuie semnificativ la prevenirea episoadelor de hipoglicemie și se asociază cu o îmbunătățire a controlului metabolic, evidențiată prin scăderea valorilor HbA1c și creșterea timpului petrecut în intervalul glicemic țintă (peste 70%).
3. Pompe AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop): reprezintă cea mai avansată generație de pompe, fiind integrate cu CGM și capabile să ajusteze automat ratele bazale de insulină, precum și să administreze bolusuri corective în mod predictiv. Aceste sisteme automate de administrare a insulinei (Automated Insulin Delivery – AID) reprezintă un progres semnificativ în terapia DZ1.
4. Dispozitive utilizate în România
Sistemele CGM pot fi utilizate în mai multe configurații terapeutice:
• independent, în cadrul schemelor de administrare a insulinei cu injecții multiple zilnice (MDI);
• în asociere cu pompe de insulină de primă generație, fără funcționalitate automatizată;
• integrate în sisteme cu algoritmi predictivi pentru hipoglicemie sau în sisteme avansate de tip AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop);
• sau ca parte a unui ecosistem Smart MDI (exemplu: Medtronic Smart Multiple Daily Injection), care asociază penuri de insulină inteligente cu date din CGM.
Printre sistemele CGM utilizate se numără: Dexcom ONE+, Medtronic Guardian și Medtronic Simplera.
În România, prin Programul Național de Diabet, sunt disponibile următoarele tipuri de pompe de insulină, corespunzătoare diferitelor niveluri tehnologice:
• Pompe simple (fără integrare CGM):
Medtronic MiniMed 720G și Omnipod DASH – oferă administrare de insulină prin rate bazale și bolusuri, dar nu dispun de integrare cu sisteme CGM.
• Pompe cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie, cu funcție de oprire automată:
Medtronic MiniMed 740G – integrează senzor CGM și poate opri automat livrarea insulinei când este anticipată o hipoglicemie, însă nu are funcționalitate de tip closed loop complet.
• Pompe AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop):
Medtronic MiniMed 780G – reprezintă cel mai avansat sistem disponibil în România, capabil să ajusteze automat rata bazală și să administreze bolusuri corective în mod predictiv, pe baza datelor CGM integrate.
Număr estimativ de pacienți beneficiari pentru anul 2025 (conform datelor disponibile):
• Pompe simple (fără integrare CGM): aproximativ 350-400 de pacienți beneficiază anual de inițierea terapiei, majoritatea fiind copii [6].
• Pompe augmentate cu senzor, cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie: în jur de 200-250 de pacienți sunt incluși anual în program, în special cei cu risc crescut de hipoglicemie [6].
• Pompe AHCL: distribuirea acestor dispozitive a început recent prin Programul Național, iar numărul estimat de pacienți pentru anul 2025 este de aproximativ 100-150, în principal din cauza costurilor ridicate și a criteriilor stricte de eligibilitate (criterii de vârstă, TIR < 70% și coeficient de variație > 36%) [6].
Estimări aproximative privind utilizarea tehnologiei în rândul persoanelor cu DZ1 în România:
• Copii: Se estimează că aproximativ 15-20% dintre copiii cu DZ1 utilizează pompe de insulină, fie în variantă simplă, fie augmentate cu senzor.
• Adulți: Doar 5-8% dintre adulți beneficiază de integrarea terapiei cu pompă de insulină și senzor CGM, conform datelor disponibile.
Aceste valori sunt orientative și reflectă lipsa unei raportări naționale centralizate privind utilizarea tehnologiei în DZ1.
Interpretare și recomandări:
• Gradul de acoperire și de integrare a tehnologiei la nivel național rămâne redus, însă disponibilitatea aplicațiilor pentru jurnalizare glicemică și algoritm de calcul al dozelor de insulină și progresele tehnologice în domeniul diabetului contribuie semnificativ la îmbunătățirea calității vieții pacienților.
• Distribuția actuală a pompelor de insulină este inegală, majoritatea dispozitivelor fiind concentrate în centre universitare și în centre specializate de diabetologie pediatrică.
• Extinderea numărului de medici pediatri acreditați pentru inițierea terapiei cu pompe de insulină ar permite creșterea capacității de montare și asigurarea unui acces echitabil la nivel național.
• Este necesară elaborarea unei proceduri clare de tranziție a pacienților care utilizează dispozitive din generații anterioare către sistemele avansate disponibile în prezent, pentru a asigura continuitatea și eficiența terapeutică.
• Generalizarea accesului la sistemele AHCL reprezintă un obiectiv strategic în managementul modern al DZ1. Având în vedere diferența relativ redusă de cost între sistemele de generație anterioară și cele AHCL, beneficiile clinice aduse de tehnologia avansată – îmbunătățirea controlului glicemic, reducerea semnificativă a hipoglicemiilor și a variabilității glicemice, precum și scăderea riscului de complicații cronice – justifică extinderea utilizării acestor dispozitive.
• Adițional, creșterea calității vieții pacienților, în special în rândul copiilor, adolescenților și adulților în activitate, constituie un argument major pentru tranziția sistematică de la dispozitivele mai vechi către sistemele AHCL, în paralel cu formarea continuă a echipelor medicale de inițiere.
4. Dezvoltarea resursei umane: Atestatul în diabetologie pediatrică
În contextul creșterii continue a incidenței DZ1 la copii și a presiunii asupra centrelor de diabetologie pediatrică, a fost inițiat un program de studii complementare – atestat de competență în diabetologie pediatrică. Acesta este destinat medicilor pediatrii care doresc să dobândească competențe suplimentare pentru diagnosticarea, tratamentul și monitorizarea copiilor cu diabet zaharat.
Programul, acreditat de Ministerul Sănătății și Colegiul Medicilor din România și derulat prin Centrele Universitare din București, Timișoara, Cluj, Iași, oferă o pregătire teoretică și practică cu un grad crescut de complexitate, dedicat medicilor pediatrii. Prin această inițiativă, se urmărește creșterea accesului copiilor la tratament corespunzător, în special în regiunile fără acoperire suficientă și creșterea accesului pacienților la o îngrijire de calitate.
România face pași importanți în modernizarea managementului diabetului zaharat tip 1, prin integrarea tehnologiilor avansate în tratamentul curent și prin consolidarea formării profesionale în domeniul diabetologiei pediatrice. În ciuda provocărilor epidemiologice, perspectivele sunt favorabile, cu accent pe îngrijirea personalizată, digitalizată și echitabil distribuită în rândul copiilor și adulților afectați de DZ1.
Bibliografie:
1. Băiculescu L, et al. Epidemiologia DZ1 la copil în România: date din ONROCAD. Revista Română de Pediatrie. 2012;61(4): 299–304.
2. Șerban V. , Brink S. , Timar B. , Sima A. , Vlad M. , Timar R. et al.. An increasing incidence of type 1 diabetes mellitus in romanian children aged 0 to 17 years. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2015;0(0). https://doi.org/10.1515/jpem-2014-0364.
3. Mota M, et al. PREDATORR: Studiu epidemiologic național privind prevalența diabetului. Arch Endocrinol Metab. 2014; 58(3): 203–209.
4. Ribeiro E Silva R, de Miranda Gauza M, Guisso MES, da Silva JON, Kohara SK. Once-Weekly Insulin Icodec vs. Once-Daily Insulin Glargine U100 for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of phase 2 randomized controlled trials. Arch Endocrinol Metab. 2023;67(5):e000614. doi:10.20945/2359-3997000000614.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S125–S140.
6. CNAS. Ordin nr. 180/2022 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de aplicare a programului național de diabet. Monitorul Oficial, nr. 126/2022.
7. Ministerul Sănătății. Programul național de diabet zaharat – Ghid actualizat 2024.
8. Battelino T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus. Diabetes Care. 2019;42(8):1593–1603.
9. Rodiabet.ro. Tehnologie și inovație în DZ1: CGM și pompe de insulină în România. Accesat: iunie 2025.
10. Boom L. and Kostev K.. Patterns of insulin therapy and insulin daily doses in children and adolescents with type 1 diabetes in germany. Diabetes, Obesity and Metabolism 2021;24(2):296-301. https://doi.org/10.1111/dom.14581.
11. diabetzaharat.ro Accesat: iunie 2025.
12. viata-medicala.ro. Accesat: iunie 2025.
