Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) în obstetrică: de la „scan rapid” la decizie clinică, de la prevenție la precizie

Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) in obstetrics: from „quick scan” to clinical decision, from prevention to precision

Obstetric ultrasound is the cornerstone of modern prenatal care. Over the last decade, the Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) paradigm has redefined the integration of imaging into clinical decision-making. Unlike conventional comprehensive examinations, PoCUS is a targeted, real-time bedside assessment performed by the treating clinician to answer specific binary clinical questions (1–3). This approach ensures an immediate synergy between imaging data and clinical presentation, optimizing management in obstetric triage, labor monitoring, and first-trimester emergencies. By providing rapid access to critical parameters such as fetal viability, presentation, amniotic fluid volume, and placental location, PoCUS enhances efficient triage and interdisciplinary communication between obstetricians and neonatologists (4–8). The implementation of this concept marks a shift from purely descriptive imaging toward precision-based perinatal medicine focused on early intervention.

Introducere

Ecografia nu mai este de mult doar o procedură izolată în laboratoarele de radiologie, devenind ceea ce mulți autori descriu drept „stetoscopul vizual” al clinicianului modern (1,2,25). Dezvoltarea tehnologică a condus la apariția echipamentelor portabile, care permit efectuarea examinării ecografice direct la patul pacientei (bedside ultrasound) (2,30).

Conceptul de Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) se definește prin caracterul său focalizat și orientat pe problemă. Spre deosebire de examinările ecografice obstetricale complete, realizate conform ghidurilor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), PoCUS nu urmărește evaluarea sistematică a anatomiei fetale, ci identificarea rapidă a unor informații clinice critice, care pot modifica imediat conduita terapeutică (4,5,23).

PoCUS este o examinare limitată, dar intenționată, care răspunde la întrebări clinice concrete: ’’este sarcina intrauterină?’’‚ ’’există activitate cardiacă fetală?’’‚ ’’care este prezentarea fetală?’’‚ ’’placenta este joasă?’’‚ ’’lichidul amniotic este sever redus?’’.

Implementarea corectă a PoCUS implică două principii esențiale. Primul este declararea clară a întrebării clinice și a rezultatului examinării. Al doilea este recunoașterea limitelor metodei și escaladarea către ecografia completă, sau către evaluarea de medicină fetală atunci când situația o impune (3,4).

În obstetrică, timpul este adesea un factor determinant pentru prognosticul matern și fetal. În sala de nașteri, în unitățile de primiri urgențe, sau în timpul transferurilor interspitalicești, posibilitatea de a vizualiza instantaneu starea fătului transformă incertitudinea clinică într-o decizie medicală fundamentată (6–8,27).

Caz clinic ilustrativ: Valoarea imediată a PoCUS

O pacientă de 28 de ani, gravidă în 10 săptămâni de gestație, se prezintă în serviciul de urgență cu metroragie și dureri pelvine. Pacienta este stabilă hemodinamic, dar prezintă o stare marcată de anxietate în legătură cu evoluția sarcinii.

• În absența PoCUS: Pacienta ar trebui să aștepte evaluarea într-un serviciu de imagistică sau radiologie. În acest interval, incertitudinea diagnostică și anxietatea maternă persistă, îngreunând fluxul în serviciul de urgență.
• Prin utilizarea PoCUS: Examinarea realizată la patul pacientei confirmă în mai puțin de două minute prezența sacului gestațional intrauterin și a activității cardiace fetale. Aceasta reduce semnificativ timpul până la stabilirea diagnosticului și facilitează trierea eficientă a pacientei către un tratament conservator, sau nu (10–12).

Metodologie

Prezenta lucrare reprezintă o revizuire narativă a literaturii privind utilizarea PoCUS în obstetrică. Căutarea bibliografică a fost realizată în bazele de date PubMed, Scopus și Google Scholar utilizând combinații ale termenilor: „point-of-care ultrasound”, „obstetrics”, „obstetric triage”, „bedside ultrasound” și „intrapartum ultrasound”.

Au fost incluse articole relevante publicate în perioada 2010–2025, precum și ghiduri profesionale elaborate de societăți internaționale de profil: ISUOG, ACOG și EFSUMB.

Analiza s-a concentrat asupra aplicațiilor clinice, a rolului în triajul obstetrical și a impactului asupra siguranței pacientei (4–9,17–19).

Aplicații clinice și scenarii strategice

Utilizarea PoCUS în practica curentă vizează mai multe arii critice:

1. Evaluarea primului trimestru: Durerea abdominală și sângerarea vaginală sunt motive frecvente de prezentare în urgență. PoCUS confirmă rapid localizarea intrauterină a sarcinii și viabilitatea, fiind esențial în suspiciunea de sarcină ectopică (10–12).
2. Triajul obstetrical: În camera de gardă, permite evaluarea rapidă a viabilității, a numărului de feți și a prezentației, orientând imediat conduita (13,27).
3. Hemoragia antepartum: Identificarea rapidă a unei placente previa prin PoCUS evită examinarea vaginală digitală accidentală, care ar putea declanșa o hemoragie masivă (14).
4. Evaluarea lichidului amniotic: În contextul hipertensiunii sau preeclampsiei, PoCUS poate evidenția rapid oligoamniosul, un marker pentru restricția de creștere fetală (FGR) (5,15,26).
5. Ecografia intrapartum: Utilizată pentru determinarea poziției capului fetal în travaliul prelungit, oferind date obiective pentru ghidarea nașterii instrumentale sau a operației cezariene (16).

PoCUS poate reprezenta un instrument de siguranță procedurală și de comunicare interdisciplinară. Prin furnizarea rapidă a unor informații esențiale (viabilitate fetală, prezentare, lichid amniotic, localizare placentară), PoCUS poate facilita comunicarea între obstetricieni și neonatologi și poate contribui la pregătirea optimă a echipei la naștere.

Pentru a facilita evaluarea sistematică rapidă în cadrul examinării PoCUS obstetricale, am conceput un model simplificat de tip OB-FAST (tabel 1). Acest model este inspirat din principiile evaluării focalizate cu ultrasonografie, utilizate în medicina de urgență (FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma) și adaptat contextului obstetrical (1, 3, 16).

Scopul său este de a ghida clinicianul în evaluarea rapidă a unor parametri esențiali care pot influența decizia clinică imediată:

O – viabilitate fetală
B – număr de feți
F – prezentare fetală
A – lichid amniotic
S – localizarea placentei
T – decizie de triere clinică

Tabelul 1. Modelul simplificat pentru evaluarea sistematică PoCUS în obstetrică: OB-FAST

SDR = Severe Dehydration / Severe Oligohydramnios Risk (uneori folosit informal pentru severe decreased fluid)

Curba de învățare și competențe

Implementarea PoCUS necesită o abordare structurată a instruirii. Deși nu necesită competențele vaste ale unui specialist în medicină fetală, clinicianul trebuie să parcurgă o curbă de învățare specifică. Studiile sugerează că efectuarea a 25-50 de scanări supravegheate poate asigura o acuratețe diagnostică ridicată pentru întrebări binare (ex: prezentație craniană vs. pelvină) (19,23). Este esențială existența unui program de Quality Assurance (asigurarea calității) prin care imaginile stocate să fie revizuite periodic (24).

Limite și Provocări

PoCUS nu este lipsit de riscuri, cea mai mare provocare fiind interpretarea eronată din cauza limitărilor tehnice, sau a experienței insuficiente. Obezitatea maternă (BMI crescut), cicatricile abdominale sau pozițiile fetale dificile pot genera imagini suboptimale. Este vital ca operatorul să recunoască momentele în care PoCUS este neconcludent și să solicite imediat o examinare ecografică detaliată (10,12).

     Un alt risc este falsa siguranță diagnostică. Observarea unei imagini incomplete poate conduce la concluzii eronate, dacă examinarea nu este interpretată în context clinic.

     Pentru a reduce aceste riscuri, implementarea PoCUS trebuie să respecte trei reguli simple: formularea unei întrebări clinice clare, documentarea examinării și escaladarea către ecografie completă atunci când rezultatul este neconcludent sau discordant cu tabloul clinic.

     În practica clinică poate fi utilă folosirea unui model simplificat de checklist, de tip „OB-FAST”, care include evaluarea viabilității fetale, a prezentării, a lichidului amniotic și a localizării placentei, urmată de decizia clinică imediată.

Discuții

     Integrarea PoCUS reprezintă o transformare a fluxului clinic, reducând semnificativ intervalul dintre prezentarea pacientei și diagnosticul final (17–19). Prin vizualizarea directă se reduc erorile asociate evaluării clinice tradiționale (manevrele Leopold), crescând acuratețea determinării prezentării fetale la pacientele dificil de examinat clinic.

     Progresele tehnologice recente, inclusiv integrarea algoritmilor de Inteligență Artificială (IA) în dispozitivele portabile, promit să extindă accesibilitatea PoCUS, asistând clinicianul în recunoașterea automată a planurilor anatomice și în măsurători biometrice de bază (21,22,29,30).

Concluzii

      Point-of-Care Ultrasound reprezintă o evoluție importantă privind utilizarea ecografiei în obstetrică; reprezintă practic veriga lipsă între examenul clinic clasic și imagistica de înaltă performanță.

      Prin evaluarea rapidă și focalizată, realizată direct la patul pacientei, PoCUS permite integrarea imagisticii în procesul decizional clinic. Adoptarea pe scară largă, susținută de o formare riguroasă, are potențialul de a reduce morbiditatea perinatală și de a optimiza resursele sistemului de sănătate (23,24,28).

      În contextul medicinei fetale moderne, PoCUS contribuie la tranziția de la evaluarea descriptivă a sarcinii la o medicină perinatală orientată spre prevenție și precizie.

Bibliografie

1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364:749–757.
2. Nelson BP, Melnick ER, Li J. Portable ultrasound for remote environments, part I: feasibility of field deployment. J Ultrasound Med. 2011;30:709–717.
3. Kim DJ, Theoret J, Liao MM, Kendall JL. The current state of point-of-care ultrasound in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46:701–715.
4. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102–113.
5. Salomon LJ, Alfirevic Z, Da Silva Costa F, Deter RL, Figueras F, Ghi T, et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:715–723.
6. Swanson JO, Adler DD, Filly RA. The expanding role of ultrasound in global obstetrics. AJOG. 2014;210:217–222.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128:e241–e256.
8. Copel JA. The expanding role of ultrasound in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2018;132:747–748.
9. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
10. Riddell CA, Brown MD, Tsai A, Rosen CL, Rogers AJ. Diagnosis of ectopic pregnancy in the emergency department using bedside ultrasound. Ann Emerg Med. 2014;63:467–476.
11. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369:1443–1451.
12. Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361:379–387.
13. Micks E, Raglan GB, Schulkin J. Ultrasound use in obstetric emergencies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44:721–739.
14. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Roos J. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynecol Obstet. 2018;140:281–290.
15. Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:272–279.
16. Ghi T, Eggebø T, Lees C, Kalache K, Rozenberg P, Youssef A, et al. ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:128–139.
17. Dinh VA, Frederick J, Bartos R, Shankel TM. Effects of ultrasound implementation on clinical decision making in the emergency department. J Ultrasound Med. 2016;35:205–212.
18. Arntfield R, Millington S. Point-of-care cardiac ultrasound applications in critical care: a review. J Intensive Care Med. 2012;27:197–207.
19. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound. Ultraschall Med. 2012;33:92–97.
20. Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 2019;25:44–56.
21. Litjens G, Kooi T, Bejnordi BE, Setio AAA, Ciompi F, Ghafoorian M, et al. A survey on deep learning in medical image analysis. Med Image Anal. 2017;42:60–88.
22. Baumgartner CF, Kamnitsas K, Matthew J, Smith S, Kainz B, Rueckert D. Real-time fetal ultrasound segmentation using deep learning. IEEE Trans Med Imaging. 2017;36:1565–1575.
23. AIUM Practice Parameter for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations. J Ultrasound Med. 2018;37:E13–E24.
24. Moore S, Gardiner E. Point-of-care ultrasound: governance and quality assurance. Clin Med. 2017;17:252–255.
25. Kendall JL, Hoffenberg SR, Smith RS. History of emergency and critical care ultrasound. Crit Care Med. 2007;35:S126–S130.
26. Abramowicz JS. Benefits and risks of ultrasound in pregnancy. Semin Perinatol. 2013;37:295–300.
27. Goffinet F, Alexander S, Salomon LJ. The role of ultrasound in obstetric triage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54:575–582.
28. Sippel S, Muruganandan K, Levine A, Shah S. Review article: use of ultrasound in developing countries. Int J Emerg Med. 2011;4:72.
29. Narang A, Bae R, Hong H, Thomas Y, Surette S, Cadieu C, et al. Utility of a deep learning algorithm to guide novices to acquire echocardiograms. JAMA Cardiol. 2021;6:624–632.
30. Sorensen B, Hunskaar S, Finsen V. Handheld ultrasound devices compared with high-end ultrasound systems: a systematic review. Ultrasound J. 2020;12:18.