Progrese în abordarea Endocarditei Infecțioase conform Ghidului ESC 2023

Abstract: Infective endocarditis is a condition with a high potential for disabling complications and death although there has been a continuous concern in the medical field regarding the improvement of diagnostic methods and the refinement of therapeutic resources in recent decades. There are a variety of ways of clinical presentation for infective endocarditis, from the classic febrile syndrome and newly diagnosed heart murmurs, to neurological, renal or systemic manifestations, which induce diagnostic difficulties, along with the barriers in identifying the determining microorganism. In additon to these challenges are the therapeutic difficulties in the management of infective endocarditis, especially those determined by local or remote complications of the condition, which require a multidisciplinary approach (1-3). The relatively low incidence of the disease, the epidemiologic change over the past 30 years regarding causative microorganisms, and changing predisposing cardiac conditions have induced diagnostic and treatment challenges. The 2023 European Society of Cardiology (ESC) guidelines aims to clarify several aspects regarding the management of infective endocarditis (4,5).

Endocardita infecțioasă este o afecțiune cu potențial ridicat de complicații invalidante și deces, deși a existat o continuă preocupare în domeniul medical în ceea ce privește îmbunătățirea metodelor diagnostice și rafinarea resurselor terapeutice în ultimele decenii. Există o varietate de moduri de prezentare clinică a endocarditei infecțioase, de la clasicul sindrom febril și sufluri cardiace nou-diagnosticate, până la manifestări neurologice, renale sau sistemice, ce induc dificultăți diagnostice, alături de barierele în identificarea microorganismului determinant. Acestor provocări se adaugă provocările terapeutice din managementul endocarditei infecțioase, în mod deosebit cele determinate de complicațiile locale sau la distanță ale afecțiuni, care impun o abordare multidisciplinară(1-3). Incidența bolii relativ scăzută, schimbarea epidemiologică din ultimii 30 de ani referitoare la microorganismele cauzatoare și la modificarea condițiilor cardiace predispozante au indus provocări de diagnostic și tratament. Ghidul ESC din 2023 își propune să clarifice câteva aspecte privind managementul endocarditei infecțioase(4,5).
Provocările determinate de endocardita infecțioasă în ceea ce privește stabilirea diagnosticului, dar și aplicarea resurselor terapeutice optime pentru reducerea morbi-mortalității crescute asociate afecțiunii, au determinat o preocupare constantă medicală, iar în anul precedent, 2023, ESC propune un nou ghid de management al endocarditei infecțioase.
O noutate este prevenția endocarditei infecțioase cu definirea categoriilor de risc și a măsurilor profilactice. Populația la risc de a dezvolta boala cuprinde pacienții cu istoric de endocardită infecțioasă, cei cu protezare valvulară chirurgicală sau transcateter sau post-valvuloplastie și cei cu boli cardiace congenitale netratate sau corectate chirurgical. Prevenția include măsurile de igienă, în special cea dentară și profilaxia cu antibiotic a categoriei de pacienți la risc înalt definită anterior, care urmează să beneficieze de o procedură dentară cu risc bacteriemic(1).
Având la bază tabloul clinic de prezentare al endocarditei infecțioase, au fost definite în timp și ulterior treptat îmbunătățite, criterii de diagnostic Duke, ce includ criterii majore și minore, bazate pe 3 elemente: rezultatele hemoculturilor, ecocardiografie și rezultate clinico–paraclinice. Sensibilitatea diagnostică a acestor criterii este mai scăzută în cazul endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative, cu necesitatea utilizării de teste suplimentare, serologice sau de biologie moleculară, cu scopul evidențierii agentului etiologic cauzator(1,6-8).
Metodele utilizate în diagnosticul endocarditei infecțioase au fost redefinite în Ghidul ESC din 2023, cu evidențierea unor algoritmi clari de diagnostic în funcție de afectarea pe valvă nativă cardiacă, proteza valvulară și implicarea cordului drept. Criteriile de diagnostic majore includ hemoculturi pozitive și leziuni valvulare și perivavulare/periprotetice anatomice și metabolice descrise imagistic. Criteriile minore de diagnostic a endocarditei infecțioase au fost modificate, cu includerea manifestărilor embolice vasculare frecvente, atât clinice, cât și identificate doar imagistic(1,2).
Hemoculturile reprezintă explorarea fundamentală în diagnosticul endocarditei infecțioase, alături de criteriul imagistic. Rezultate negative ale hemoculturilor sunt asociate cu dificultăți majore în tratamentul afecțiunii. Incidența endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative variază considerabil de la la 2,5% la 31% din totalul endocarditelor, cu valori mult mai crescute în Europa de Est. Un studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 11 ani, între 2007-2017, din centrul universitar Iaşi, raportează un procent de 54% pentru endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative(9).
Similar, imagistica multimodală joacă un rol major în diagnosticul endocarditei infecțioase. Explorarea ecocardiografică, transtoracică, sau transesofagiană, este forma de evaluare imagistică de fundamentală pentru evidențierea leziunilor cardiace sugestive de endocardită infecțioasă. Aceasta apreciază și complicațiile locale cardiace și poate determina momentului oportun corecției chirurgicale. Este recomandată repetarea evaluării ecocardiografice la 5-7 zile de la momentul inițial cu rezultat negativ pentru leziuni sugestive de endocardită infecțioasă la cazurile la care persistă o suspiciune clinică crescută(1).
Câteva tehnici imagistice complementare s-au dezvoltat în ultimii ani și au dovedit utilitatea în diagnosticul și caracterizarea aprofundată a leziunilor determinate de endocardita infecțioasă. Printre acestea se află: computer tomografia multislice, imagistica prin rezonanță magnetică și explorările de imagistică nucleară, de tipul 18F–FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate(8).
Ghidul ESC din 2015 definește conceptul de ”echipă a endocarditei”, ce include specialiști din diferite domenii, de la cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular, medic de laborator, radiolog, microbiolog(1,3). Recomandările din 2023 întăresc această noțiune și necesitatea unui management multidisciplinar, cazurile necomplicate de endocardită infecțioasă putând fi tratate într-un centru de referință, iar cele complicate într-un centru terțiar, cu posibilitate de suport intensiv și disponibilitate a chirurgiei cardiace(1).
Se precizează în Ghidul ESC din 2023 faptul că genul feminin este mai puțin frecvent afectat de endocardită infecțioasă comparativ cu cel masculin, doar într-o treime de cazuri(1).
Principiile terapiei endocarditei infecțioase includ eradicare microbiană pe baza terapiei antimicrobiene și aportul chirurgiei în drenarea abceselor și îndepărtarea materialului infectat. Aspectul menționat în recomandările anterioare este reîntărit, de necesitate a unei antibioterapii prelungite în cazul endocarditei infecțioase asociate protezelor valvulare (≥6 săptămâni), spre deosebire de afectarea pe valvă nativă (2-6 săptămâni). Alegerea terapiei antimicrobiene empirice trebuie să țină cont de terapia antibiotică anterioară, afectarea pe valvă nativă sau proteză cardiacă, infecția comunitară, nosocomială sau asociată asistenței medicale și desigur, un aspect foarte important subliniat, epidemiologiei locale. Durata terapiei antimicrobiene trebuie să pornească de la prima zi de tratament antibiotic eficient (obținerea hemoculturilor negative în cazul unor probe pozitive la debut)(1).
Tratamentul endocarditei infecțioase poate cuprinde 2 faze la pacienții stabili hemodinamic. Cea inițială, de 2 săptămâni de tratament iv. intra-spitalicesc, urmată de faza a doua, în afara spitalului, cu tratament iv. sau po., la cazurile selectate, fără complicații(1).
Regimul antibiotic cu aminoglicozide nu este indicat endocarditei infecțioase pe valvă nativă determinată de stafilococi, iar in cazul implicării altor microorganisme, utilizarea acestei categorii de antibiotic ar trebui efectuată în doză unică, pentru prevenția nefrotoxicității. Rifampicina ar trebui a fi utilizată în cazul endocarditelor infecțioase pe proteză cardiacă, după 3-5 zile de terapie antibiotică eficientă(1).
Se subliniază în Ghidul ESC din 2023 și momentul operator considerat oportun în funcție de complicațiile survenite. Există 3 motive principale de operație cardiacă în faza acută a bolii: insuficiența cardiacă, infecția necontrolată și prevenția emboliilor septice. Evaluarea coronarografică pre-intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă trebuie să fie bazată pe riscul cardiovascular apreciat, mai ales la pacienții cu interesarea valvei aortice și potențial emboligen crescut. Momentul chirurgical nu ar trebui amânat în caz de AVC ischemic constituit, spre deosebire de AVC-ul hemoragic semnificativ, care necesită o amânare a momentului operator (≥ 4 săptămâni)(1,2).
Adesea, prezentarea clinică a pacientului cu endocardită infecțioasă diferă de forma clasică cunoscută cu sindrom febril și suflu cardiac nou apărut. Prezentarea poate fi variabilă, în diferite servicii medicale, neurologice, reumatologice, nefrologice, infecțioase. Supoziția diagnostică precoce, chiar în prezența simptomelor nespecifice, poate îmbunătăți demersul afecțiunii. Accidentul vascular cerebral embolic poate fi forma de debut a endocarditei infecțioase și un sindrom febril neexplicat asociat unui accident vascular poate ridica suspiciunea de boală.
Implicarea pacientului în decizia terapeutică trebuie să includă un plan de recuperare dezvoltat împreună cu acesta, evidențierea riscului de recurență a endocarditei infecțioase și măsurile preventive necesare a fi instituite(1).
Ghidul ESC din 2023 definește termeni utilizați în evoluția endocarditei infecțioase. Reinfecția este determinată de alt microoganism, de obicei la peste 6 luni de la primul episod de endocardită infecțioasă. Recăderea reprezintă un episod repetat de afecțiune cauzată de același microoganism și reprezintă o nereușită terapeutică, indicând totodată necesitatea de a identifica un focar infecțios persistent și de evaluare a terapiei chirurgicale. Există recomandarea de a repeta hemoculturile, al căror rezultate trebuie să fie negative, la finalizarea antibioterapiei(1,11).
Endocardita infecțioasă este o afecțiune complexă, ce necesită o abordare multidisciplinară, variate resurse terapeutice si diagnostice, cu important impact economic și social. Îmbunătățirea managementului afecțiunii nu a condus la reducerea mortalității, demonstrând astfel variabilitatea endocarditei infecțioase de prezentare clinică și evoluție, menținându-se a fi una din cele mai provocatoare patologii cardiologice și infecțioase(10,12).

Bibliografie

1. Delgado V, Marsan NA, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), Eur Heart J 2023; 44(39):3948–4042.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. ESC 2015 Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015; 36:3075–3123.
3. Lüscher TF. Endocarditis: the Cinderella of Cardiology is back! Eur Heart J 2019; 40(39):3211-3213.
4. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169(14):1290-1298.
5. Iung B, Duval X. Infective endocarditis: innovations in the management of an old disease. Nat Rev Cardiol 2019; 16(10):623-635.
6. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387(10021):882-893.
7. Habib G, Erba PA, Iung B et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J 2020; 40(39):3222-3232.
8. Fournier PE, Gouriet F, Casalta JP et al. Blood culture-negative endocarditis: Improving the diagnostic yield using new diagnostic tools. Medicine (Baltimore) 2017; 96(47):e8392.
9. Buburuz AM, Petris A, Costache II, Jelihovschi I, Arsenescu-Georgescu C, Iancu LS. Evaluation of laboratory predictors for in-hospital mortality in infective endocarditis and negative blood culture pattern characteristics. Pathogens 2021; 10(5):551.
10. Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ, Anavekar NS. Infective endocarditis: a contemporary review. Mayo Clin Proc 2020; 95(5):982-997.
11. McDonald EG, Aggrey G, Tarik Aslan A, et al. Guidelines for diagnosis and management of infective endocarditis in adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open 2023; 6(7):e2326366. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366. Erratum in: JAMA Netw Open 2023; 6(8):e2332858.
12. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond) 2020; 20(1):31-35.