Progrese în reabilitarea post AVC

Cu toate că incidența accidentelor vasculare cerebrale este în scădere în majoritatea țărilor dezvoltate datorită controlului mai eficace al factorilor de risc modificabili, cum sunt hipertensiunea arterială, fumatul și dislipidemiile, numărul total al acestora continuă să crească datorită, pe de o parte, îmbătrânirii populației, iar pe de altă parte, reducerii mortalității provocate de AVC ca urmare a eficientizării medicinei de urgență. Cu toate acestea, din statisticile OMS rezultă că anual se înregistrează peste 12 milioane de accidente vasculare cerebrale, iar aproximativ jumătate dintre supraviețuitori prezintă dizabilități cronice pe termen lung, cu incapacitate de a performa activități cotidiene, ceea ce le afectează acestora independența funcțională și calitatea vieții. Aceste dizabilități se datorează, în cea mai mare parte, refacerii incomplete a deficitului motor cauzat de leziunea cerebrală. Chiar dacă se aplică un tratament medical și un program de reabilitare optim, refacerea completă este de cele mai multe ori imposibilă.

Nevoia unei reabilitări eficace după un accident vascular cerebral rămâne un aspect esențial al continuumului de îngrijiri medicale necesare pentru acești pacienți. Datorită faptului că accidentul vascular cerebral este în mod fundamental o afecțiune cronică, se presupune că și procesul de reabilitare ar trebui aplicat pe termen lung, din faza de spitalizare acută și până la reintegrarea în comunitate. Ca urmare, serviciile de reabilitare reprezintă principalul mecanism prin intermediul căruia este promovată refacerea funcțională și dobândirea independenței la pacienții afectați de AVC. În mod ideal, serviciile de reabilitare presupun intervenția unei echipe multi-profesionale cu experiență în domeniul reabilitării neurologice, compusă din asistentul medical, fizioterapeut, terapeutul ocupațional, terapeutul specializat în tulburări de vorbire și limbaj / logoped, sub coordonarea unui medic specialist de medicină fizică și reabilitare.
Inițial, reabilitarea pacienților cu AVC se baza pe metode manuale de fizioterapie cu scopul de a învăța pacienții cum să compenseze deficitele dobândite. În prezent, aceste noțiuni au fost abandonate în favoarea modalităților bazate pe noile teorii ale neuroplasticității. Elementul cheie al reabilitării în AVC îl reprezintă astăzi plasticitatea dependentă de utilizare, care exprimă capacitatea creierului de a învăța comportamente motorii pierdute, ca răspuns la reabilitare. Pentru a fi eficace în achiziția de abilități funcționale, programul de reabilitare trebuie să îndeplinească câteva condiții cruciale; exercițiile trebuie să fie orientate pe sarcini funcționale, care au un anumit scop, pentru a genera modificări semnificative de neuroconectivitate; există un nivel critic de repetiții necesar pentru a dobândi și menține achizițiile motorii; există de asemenea o fereastră de oportunitate pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea, context în care intervenția precoce este crucială și, nu în ultimul rând, contează motivația care încurajează angajarea individului în performarea unor activități care se finalizează cu succes și recompense. Dacă neuroplasticitatea reprezintă mecanismul care stă la baza refacerii funcționale după AVC, atunci obiectivul principal al reabilitării este acela de a dirija în mod eficace procesele de neuroplasticitate. Principiile de bază le reprezintă practica cu intensitate crescută și număr mare de repetiții, managementul multidisciplinar și antrenamentul orientat pe sarcini funcționale.
Momentul inițierii terapiei reprezintă un subiect aflat încă în dezbatere; în mod tradițional se consideră că refacerea neurologică are loc în cea mai mare parte în primele 3-4 luni după AVC, dar studiile recente care au evaluat tehnici mai noi, precum terapia indusă prin constrângere și antrenamentul robotic, au demonstrat ameliorări importante chiar și la intervale mai mari, de până la 56 de luni de la debutul afecțiunii. Un alt factor crucial pentru un prognostic favorabil îl reprezintă intensitatea reabilitării. Studiile efectuate pe subiecți umani arată că o intensitate crescută îmbunătățește prognosticul funcțional. Mai recent, s-a descris noțiunea de „adaptabilitate a paradigmei de reabilitare” care se referă la ajustarea tratamentului pe măsură ce performanțele se îmbunătățesc. Există la ora actuală suficiente studii de calitate care au demonstrat că terapia țintită, ghidată, executată în mod repetitiv, îmbunătățește funcția motorie și scade riscul complicațiilor.
Fizioterapia reprezintă o componentă majoră a acestei reabilitări fiindcă are capacitatea de a contracara reducerea funcțiilor motorii care influențează negativ capacitatea pacienților de a performa activități cotidiene și are o serie de consecințe ortopedice, cardio-respiratorii și comportamentale. Principalele obiective pe care le urmăresc diversele tehnici de fizioterapie aplicate în reabilitare sunt reducerea deficitului motor, scăderea spasticității, refacerea schemelor normale de mișcare și antrenamentul repetitiv. Trialurile randomizate controlate care urmăresc eficacitatea diverselor metode de fizioterapie indică rezultate promițătoare asupra deficitului funcțional comparativ cu pacienții care nu au urmat astfel de terapii. În mod tradițional, reabilitarea afecțiunilor sistemului nervos central se concentra pe reducerea deficitului motor printr-o interacțiune de 1 la 1 între terapeut și pacient. În aceste condiții, terapia era greu de standardizat și de evaluat în studii clinice. De asemenea, activitatea intensivă, crucială pentru a stimula neuroplasticitatea, era greu de realizat și adesea obositoare, neinteresantă și lipsită de motivație pentru pacienți. Tehnologiile avansate de care dispunem azi în reabilitare, cum sunt robotica și realitatea virtuală pot depăși aceste bariere, făcând reabilitarea interesantă, provocatoare și chiar adictivă, condiții, se pare obligatorii, pentru reînvățarea deprinderilor motorii după o leziune neurologică.
Printre dispozitivele biomedicale care au schimbat în mod fundamental reabilitarea după AVC, îmbunătățind semnificativ prognosticul funcțional, se numără tehnologiile avansate care sunt disponibile și în țara noastră.
Reabilitarea robotică reprezintă în acest context una dintre metodele cele mai sofisticate, disponibile la ora actuală pentru a conduce în mod precis și eficace exercițiul terapeutic, precum și pentru a măsura obiectiv rezultatele. Principalul avantaj al reabilitării robotice este capacitatea de a realiza un antrenament de mare intensitate. La ora actuală, reabilitarea asistată robotic pentru accidentul vascular cerebral se găsește într-o fază dinamică de dezvoltare și dispune de un număr semnificativ de cercetări care demonstrează eficacitatea clinică și impactul economic favorabil pe termen lung. Antrenamentul robotic asociat cu alte tehnologii avansate cum sunt realitatea virtuală și stimularea cerebrală non-invazivă permit un antrenament eficace ce se poate institui precoce, ducând atât la ameliorarea prognosticului funcțional cât și la o cuantificare obiectivă a funcțiilor cerebrale și motorii după un AVC.
Realitatea virtuală a pătruns profund în domeniul reabilitării. Inițial jocurile video pentru uzul general au fost testate la pacienții neurologici în studii clinice și au demonstrat eficacitatea mai ales în reabilitarea membrului superior și în reabilitarea posturală. Realitatea virtuală reprezintă utilizarea tehnologiei computerizate care permite pacientului să se angajeze în activități specifice ce se desfășoară într-un mediu virtual generat de computer, foarte asemănător mediului natural. Acest mediu atractiv pentru pacient are capacitatea de a crește motivația de participare la programul de reabilitare, permițând practicarea unor exerciții cu intensitate și durată crescută și un feedback vizual și auditiv care dă posibilitatea autocorectării performanțelor motorii.
Mai recent s-au întreprins numeroase cercetări pentru elaborarea unor jocuri video dedicate reabilitării pacienților hemiplegici, îmbogățindu-se cu o serie de funcții noi, cum sunt componentele de inteligență artificială care permit adaptarea jocurilor la noile achiziții motorii ale pacientului, interfață de comandă care permite terapeutului să intervină online pentru adaptarea jocurilor la nevoile pacientului și sisteme multi – player care permit aplicarea terapiei la domiciliu prin intermediul unor platforme web. Datorită înregistrării automate a mișcărilor performate de către subiect există posibilitatea analizei cantitative și calitative a progreselor motorii ale pacientului. O recenzie Cochrane a pus în evidență beneficiile acestor terapii asupra funcției membrului superior și a capacității de a performa ADL-uri. La ora actuală, realitatea virtuală și videogaming-ul reprezintă metode accesibile prin intermediul cărora crește motivația și angajarea pacienților în programele de reabilitare precum și intensitatea antrenamentului.
Stimularea electrică este folosită de mai bine de un secol în tratamentul afecțiunilor neurologice. Curentul electric de intensitate scăzută este utilizat pentru a stimula funcții fizice pierdute ca urmare a deficitelor neurologice. Multă vreme electrozii au fost aplicați unui singur mușchi sau grup de mușchi pentru a stimula refacerea funcției motorii a acestora. Stimularea electrică convențională cu electrozi de suprafață este limitată însă de dificultatea de a plasa electrozii în locurile potrivite precum și de a stimula contracții musculare multiple, coordonate pentru realizarea unei activități funcționale. Actualmente, mijloacele de stimulare funcțională moderne permit performarea unor activități funcționale coordonate, cu un număr critic de repetiții care vor facilita dezvoltarea rețelelor neuronale și a conexiunilor sinaptice stimulând neuroplasticitatea. Stimularea electrică funcțională poate fi realizată cu ajutorul unor neuroproteze care permit unui pacient cu deficit de mișcare să execute sarcini funcționale în mod repetat. Dispozitivele non – invazive prezente astăzi pe piață pentru reabilitarea mâinii realizează stimularea electrică sincronizată a flexorilor și extensorilor mâinii afectate, astfel încât să permită pacientului executarea unor activități funcționale. Prezența unor electrozi cu dimensiuni diferite permite terapeutului să ajusteze electrostimularea în conformitate cu nevoile specifice ale fiecărui pacient, permițând realizarea alternativă a extensiei degetelor și pumnului respectiv flexiei degetelor și pumnului în cursul unor mișcări de apucare și eliberarea unor obiecte mai mari, apucarea și deplasarea unor obiecte mici între degete, precum și activități de autoîngijire precum îmbrăcatul, toaleta, mâncatul, etc. Prin intermediul acestor dispozitive se realizează cele trei obiective cruciale ale reabilitării: caracterul funcțional al mișcării, doza de antrenament și motivația. Aceste dispozitive sunt ușor de manipulat, astfel încât pot fi utilizate acasă, ceea ce permite creșterea repetitivității și încorporarea tratamentului în rutina cotidiană.
Stimularea cerebrală non-invazivă reprezintă una dintre metodele utilizate astăzi pentru a promova neuroplasticitatea. Primele cercetări au demonstrat că aplicarea repetitivă a stimulării cerebrale transcraniene determină o modificare a excitabilității corticale în sensul creșterii sau descreșterii acesteia, în funcție de parametrii stimulării (intensitate, durată, frecvență). Există mai multe strategii de stimulare noninvazivă aplicate pentru a modifica excitabilitatea corticomotorie. Acestea includ stimularea magnetică transcraniană (SMT), stimularea magnetică transcraniană repetitivă (SMTr) și stimularea electrică transcraniană directă (STED). Aceasta din urmă presupune aplicația unui curent de amplitudine joasă pe suprafața scalpului care este imperceptibil pentru pacient, dar determină modificări ale potențialului transmembranal al neuronilor, influențând nivelul de excitabilitate. În funcție de polaritatea electrodului activ aplicat deasupra cortexului motor primar din emisfera contralaterală, STED poate crește sau descrește excitabilitatea corticomotorie, catodul produce hiperpolarizare, determinând descreșterea excitabilității, în timp ce anodul produce depolarizare în cortexul motor cu creșterea excitabilității corticale. În literatură se arată că orice îmbunătățire a excitabilității corticale coincide cu ameliorarea funcțională și ca urmare poate fi folosită pentru promovarea refacerii funcționale. La ora actuală este acceptat că aplicarea ei izolată nu are efectele scontate în refacerea funcțională după leziuni cerebrale dar există cercetări promițătoare privind capacitatea de a stimula plasticitatea cerebrală în combinație cu terapii de reabilitare, cum ar fi reabilitarea robotică care oferă un nivel de precizie și eficacitate fără precedent în refacerea funcțională după AVC. Ambele mijloace determină modularea plasticității cerebrale dar încă nu există un protocol bine stabilit privind combinarea celor două metode. Stimularea cerebrală noninvazivă (electrică sau magnetică) în combinație cu exercițiul fizic al membrului superior asociată cu tehnici de fizioterapie precum stretching-ul, exercițiile active și pasive, sunt eficace în îmbunătățirea performanțelor motorii ale membrului superior precum și în managementul spasticității și prevenția contracturilor în special la pacienții cu afectare severă a membrului superior.
Majoritatea indivizilor care au fost afectați de un AVC înregistrează probleme de funcționare ale membrului superior și numai o mică parte dintre aceștia își recuperează funcționalitatea în timp ce marea majoritate rămân cu deficite motorii care determină limitări de activitate și restricții de participare. Pentru a combate aceste deficite, programul de reabilitare trebuie să conțină antrenamentul specific orientat pe sarcini funcționale, asociat eventual cu stimulare electrică funcțională. Elementele cheie le constituie numărul mare de repetări și caracterul funcțional al antrenamentului.
Participarea activă la un program comprehensiv de reabilitare trebuie inițiată repede după debutul unui accident vascular cerebral pentru a minimiza efectele defavorabile ale imobilizării la pat și ale inactivității, pentru a capitaliza și augmenta fenomenele de neuroplasticitate prezente în perioada precoce post AVC și pentru a începe programul de exerciții în vederea recâștigării capacităților de a performa activități cotidiene necesare pentru a redobândi independența funcțională.
În toate aspectele reabilitării după AVC, regimul de antrenament trebuie să se caracterizeze prin repetitivitate, gradarea progresivă a activităților și antrenamentul cu caracter funcțional. Orice program de exerciții trebuie să includă prescripții legate de frecvență, durată și intensitate, care se vor adapta întotdeauna capacităților funcționale ale individului, comorbidităților și motivației.

Bibliografie:

1. Giroud M, Jacquin A, Béjot Y. The worldwide landscape of stroke in the 21st century [published correction appears in Lancet. 2014] Feb 22; 383(9918):696
2. Malik AN, Tariq H, Afridi A, Rathore FA. Technological advancements in stroke rehabilitation. J Pak Med Assoc. 2022; 72(8):1672-1674.
3. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004; 22: 281 – 299.
4. Richard C Senelick. Technological Advances in Stroke Rehabilitation – High Tech Marries High Touch. US Neurology, 2010, volume 6, issue 2, extract.
5. Won Hyuk Chang, Yun – Hee – Kim. Robot – assisted Therapy in Stroke Rehabilitation. Journal of Stroke, 2013; 15(3): 174 – 181.
6. Laffont I, et al. Innovative technologies applied to sensorimotor rehabilitation after stroke. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 57(2014); 543 – 551.
7. Edwards DJ, Krebs H, Rykman A, Zipse J, et al. Raised corticomotor excitability of M1 forearm area following anodal tDCS is sustained during robotic wrist therapy in chronic stroke. Restor Neurol Neurosci, 27(3), 199 – 207.
8. Nowak D, et al. Noninvasive brain stimulation and motor recovery after stroke. Restor Neuro Neuroscience, 2010; 28: 531 – 44.
9. Giacobbe V, et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) and robotic practice in chronic stroke: The dimension of timing. Neuro Rehabilitation 33( 2011): 49 – 56.
10. Charles D, Holmes D, Charles T, McDonough S. Virtual Reality Design for Stroke Rehabilitation. Adv Exp Med Biol. 2020; 1235:53-87.
11. Gittler M, Davis AM. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. JAMA. 2018; 319(8):820-821.
12. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2017 Feb; 48(2):e78.
13. Afridi A, Malik AN, Rathore FA. Task Oriented Training For Stroke Rehabilitation: A Mini Review. J Pak Med Assoc. 2023;73(11):2295-2297. doi:10.47391/JPMA.23-98