Progresele vaccinologiei pentru limitarea riscurilor determinate de bolile cu transmitere sexuală prevenibile prin vaccinare

INTRODUCERE

Infecțiile cu transmitere sexuală (ITS) sunt consecinţa contaminării cu unii agenţi patogeni, bacterii, virusuri, paraziţi  a partenerilor sexuali prin actul sexual, fie oral, anal sau vaginal. Odată cu schimbările comportamentului uman, prin manifestarea unor noi paradigme, în ceea ce priveşte educaţia, psihologia de cuplu, principiile religioase sau laice despre viaţă etc., riscul ITS  a crescut tot mai mult ceea ce a determinat afectarea unui număr crescut de persoane aflate la vârsta adolescenţei sau maturităţii. Politicile de sănătate sunt îndreptate tot mai atent asupra strategiilor de prevenție a îmbolnăvirilor din această categorie de afecţiuni, fiind acordat un sprijin important metodelor educaționale adecvate și a celor care să asigure bariere eficiente în transmiterea diverselor microorganisme pe cale sexuală. În categoria celor mai frecvente ITS sunt incluse atât afecțiuni vindecabile (gonoree, infecția cu chlamydia, sifilis, tricomoniaza), cât și afecțiuni tratabile (infecţiile determinate de: virusurile herpetice, virusul papiloma – HPV, virusul imunodeficienței umane). (1) Probabilitatea de a dobândi aceste afecțiuni este dependentă de răspândirea bolii în anumite grupuri populaționale, de comportamentul indivizilor cât și de asocierea la cei expuși a unor comorbidități.

Din punct de vedere epidemiologic este cu certitudine înregistrată o subevaluare a răspândirii acestor boli iar modelul de „iceberg” a fenomenelor se datorează mai multor cauze cum ar fi cele generate de: sub raportările, deficiențele sistemelor de supraveghere a ITS, limitarea acțiunilor de tip screening pentru depistarea activă și precoce a persoanelor infectate. Conform Organizației Mondiale a Sănătății la nivel mondial, peste 1 milion de ITS potențial vindecabile sunt contractate zilnic, majoritatea fiind asimptomatice. Totodată se estimează că anual se înregistrează peste 376 de milioane de noi infecții care fac parte dintre ITS-uri vindecabile. Dintre acestea, cea mai frecventă este  tricomoniaza cu 156 de milioane de cazuri, urmată de 127 milioane persoane diagnosticate cu infecția determinată de Chlamydia, gonoree cu 87 de milioane de îmbolnăviri și sifilisul cu 6,3 milioane persoane infectate. Pentru ITS de etiologie virală se remarcă cele generate de  herpes simplex tip 2 care au o prevalență globală estimată de peste 500 de milioane de persoane iar infecțiile cu HPV au fost asociate cu peste 310.000 de decese cauzate anual de cancerul de col uterin. (1, 2) O problemă majoră o reprezintă infecţia HIV/SIDA, în principal transmisă pe cale sexuală, și care a afectat în anul 2023, la nivel mondial,  aproximativ peste 38,6 [34,9–43,1 milioane] de persoane cu vârsta de peste 15 ani. (3)

ITS au un impact direct asupra sănătății sexuale și reproductive prin stigmatizare, infertilitate, cancere și complicații ale sarcinii. Rezistența la antibiotice este o amenințare majoră pentru reducerea poverii ITS la nivel mondial dar pentru cele prevenibile prin vaccinare există speranța aducerii acestora sub un control  eficient. Dintre cele mai frecvente ITS doar o parte pot fi prevenite prin vaccinare la acest moment (infecţia cu chlamydia, herpes genital, gonoreea, infecţia HIV, HPV – vaccinare, HVB – vaccinare, HVA – vaccinare, Mpox – vaccinare, sifilis, tricomoniaza). Dezvoltarea continuă a vaccinurilor pentru reducerea ITS creează speranța pentru prevenirea țintită și specifică a infecției cu chlamydia, sifilisul, herpesvirusul și gonoreea. Vaccinurile împotriva infecției cu chlamydia și a sifilisului sunt în faza incipientă de dezvoltare. Candidații profilactici și terapeutici pentru herpes virus și eficacitatea vaccinurilor meningococice de serogrup B împotriva gonoreei sunt în prezent investigate în studii clinice avansate. Diversitatea genetică și mecanismele de evaziune imună ale HIV împiedică însă dezvoltarea vaccinului, 7 din 8 studii nereușind să înregistreze rezultatele prin obținerea efectelor protectoare. Cercetările actuale continuă să se concentreze pentru obținerea unor vaccinuri care să permită inducerea imunizării secvențiale, cu ajutorul/răspunsurile celulelor T și utilizarea tehnologiei ARNm. (4)

1. INFECȚIA CU PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

Atât pentru bărbați, cât și pentru femei, momentul de risc maxim de a contracta infecția cu HPV este imediat după ce au devenit activi sexual. Rata de transmitere a infecției genitale cu HPV între cuplurile heterosexuale este diferită, astfel că de la un bărbat HPV pozitiv la o femeie HPV negativă este estimată a fi de 3,5 la 100 persoane-luni iar de la o femeie HPV pozitivă la un bărbat HPV negativ ar fi de 5,6 la 100 persoane-luni. Într-un studiu de cohortă prospectiv care a implicat 447 de femei cu vârste de 18-24 de ani și pe 402 parteneri de sex masculin ai acestora, cu vârsta ≥18 ani se precizează că femeile au fost urmărite mai mult de 24 de luni, iar bărbații mai mult de 4 luni. Probele genitale au fost evaluate pentru detectarea și genotiparea ADN-ului HPV. Rezultatele au demonstrat că bărbații dobândesc infecția cu HPV de la femei cu o rată mai mare decât o transmit către acestea, rata mediană fiind cu 60% mai mare. Bărbații au avut o rată de eliminare a infecției cu HPV cu 26% mai mică decât femeile. Din aceste considerente strategiile de vaccinare HPV care iniţial erau dedicate femeilor pentru reducerea incidenţei infecţiei la acestea au fost ameliorate prin adoptarea unei strategii de vaccinare neutre de gen ceea ce face ca vaccinarea fără diferențiere de gen să determine ca bărbații să aibă o contribuţie comună la prevenirea apariției bolilor cauzate de infecția HPV. Totodată, vaccinarea neutră de gen promovează echitatea, oferind bărbaților posibilitatea dobândirii protecției directă față de riscul infecției (5)

2. INFECȚIA CU VIRUSUL HEPATITEI VIRALE A (HVA)

Hepatita virală A este o infecție specifică vârstei copilăriei, virusul fiind transmis prin apă sau alimente contaminate dar în prezent se remarcă tendința de adultizare a bolii. Acest fapt este mai ales consecința condițiilor de viață neigienice, a contaminării prin contact direct. Virusul se răspândește și în timpul actului sexual, în special la bărbații care fac sex cu bărbați. Vaccinarea împotriva hepatitei A este recomandată persoanelor din grupurile cu risc ridicat și persoanelor nevaccinate care au fost în contact cu pacienți infectați cu virusul hepatitei A. Grupurile cu risc crescut, includ: călători în țările în curs de dezvoltare, bărbați care fac sex cu bărbați, lucrători în unitățile de îngrijire a copiilor, a persoanelor cu dizabilități, consumatori de droguri injectabile, persoane cu boală hepatică cronică și persoane cu hemofilie care necesită transfuzii de sânge regulate. Vaccinul poate proteja persoanele care au fost expuse riscului de contaminare cu acest virus dacă doza este administrată în termen de până la două săptămâni de la contactul infectant. Se recomandă două doze administrate la un interval de  6 luni – 12 luni față de prima doză pentru o protecție de mai lungă durată. (6)

3. INFECȚIA CU VIRUSUL HEPATITEI VIRALE B (HVB)

Hepatita B este considerată cea mai veneriană infecție cu virusurile hepatitice. Virusul poate fi transmis de la persoanele infectate prin diverse produse biologice sau patologice cum ar fi: sângele, materialul seminal sau alte fluide corporale (saliva, fluidele menstruale, vaginale etc.). Răspândirea cu caracter venerian poate apărea prin contact sexual fiind în legătură și cu comportamentele care generează consumul de droguri pe cale injectabilă. Persoanele care sunt expuse riscului sunt cele care prezintă: contacte cu partenerii din familie sau contacte cu parteneri sexuali multiplii purtători de virus hepatitic B; consumatorii de droguri injectabile și cei care urmează terapie de substituție cu opioide; bărbații care fac sex cu bărbați, persoanele infectate HIV; persoane din țări cu prevalență medie  sau ridicată a virusului hepatitei B.

Persoanele sub 20 de ani și care nu au primit dozele de vaccin anti HVB  în copilărie necesită imunizarea cu 3 doze. Adulții cu risc major și care au primit anterior doze vaccinale pot fi revaccinați dacă titrurile de anticorpi anti HBs sunt considerate sub nivelul de protecție (sub 10 UI/ml). (7)

4. INFECȚIA CU VIRUSUL MPOX

Mpox este un virus cu o răspândire limitată dar cu tendință de extindere mai ales prin transmiterea pe cale sexuală. Condițiile principale de răspândire sunt prin contact fizic strâns afectând în principal bărbații care fac sex cu bărbați. Deși boala are o evoluție benignă, unele persoane pot dezvolta forme grave care necesită spitalizarea. Vaccinarea pentru prevenirea infecției cu virusul mpox nu este considerată în prezent ca o imunizare de rutină, dar este recomandată la persoanele din categoriile de risc: bărbații care fac sex cu bărbați;  persoane trans sexuale active și diverse de gen, dacă sunt supuse riscului de expunere la virusul mpox; lucrătorii sexuali, în special cei cu clienți care sunt expuși riscului de expunere la mpox; personalul și participanții locului pentru sex-on-premises; persoanele infectate HIV expuse riscului de infectare și cu acest virus; partenerii sexuali (inclusiv contacte anonime sau intime) ai persoanelor menționate anterior. (8)

DEZVOLTAREA DE NOI VACCINURI ÎMPOTRIVA INFECȚIILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ

Succesul în prevenirea infecțiilor cu virusul hepatitei B și papiloma virusul uman prin vaccinare, deschide calea pentru dezvoltarea vaccinurilor pentru alte ITS precum gonoreea, sifilisul, chlamydia, virusul herpes simplex, virusul imunodeficienței umane și virusul Zika. Principiile generale ale succesului includ necesitatea prevenirii latenței, persistenței și infecțiilor repetate. O reducere a transmiterii ITS ar scădea povara globală a acestor boli iar efectul terapeutic al unor vaccinuri novatoare împotriva diverselor ITS ar fi extrem de avantajoasă prin reducerea consecințelor pe termen lung ale ITS. Poate fi posibilă reutilizarea vaccinurilor „vechi” pentru indicații noi. Există posibilități de reducere a ITS prin: vaccinarea împotriva Neisseria meningitidis serogrupa B care poate oferi un grad de protecție împotriva infecției cu  Neisseria gonorrhoeae; sunt în curs de dezvoltare vaccinuri candidate împotriva sifilisului, chlamydia, virusul herpes simplex și virusul imunodeficienței umane. Preparatele candidate pentru prevenirea infecției cu virusul Zika sunt în curs de dezvoltare alături de perfecționarea metodelor cu scopul evitării producerii de focare, prevenirea răspândirii țânțarilor și transmiterii sexuale sau a infecțiilor congenitale. (9, 10)

Deși există costuri considerabile asociate cu cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor împotriva ITS se consideră că livrarea și implementarea strategiilor viitoare de imunizare sunt binevenite, sau chiar salvatoare, în contextul accentuării fenomenului de rezistență la antimicrobiene și la anumite antivirale. Pentru beneficiile anticipate ale vaccinării în scopul prevenirii ITS, se afirmă tot mai ferm că investițiile suplimentare în obținerea de noi vaccinuri împotriva ITS sunt justificate. (11, 12)

Concluzii

În lipsa unui vaccin disponibil pentru hepatita C, HIV sau herpes și în contextul rezistenței crescute la antibiotice a bacteriilor care sunt implicate în etiologia ITS, cercetătorii se concentrează pe obținerea de vaccinări pentru a reduce povara bolii. Cu toate că au existat unele rezultate promițătoare în producerea de noi preparate vaccinale, în prezent sunt necesare investiții și acțiuni suplimentare atât pentru a combate fenomenele epidemiologice în creștere prin ITS, cât și pentru a asigura eficacitatea continuă a vaccinurilor existente.

Foaia de parcurs pentru controlul ITS presupune:

• necesitatea prevenirii latenței, persistenței și infecțiilor repetate;
• limitarea transmiterii ITS care ar reduce povara globală a acestor boli;
• asocierea strategiilor terapeutice avantajoase, inclusiv prin vaccinuri terapeutice, la o activitate preventivă singulară;
• prevenirea infecțiilor congenitale și neonatale, consecințe ale ITS, ceea ce ar aduce un beneficiu suplimentar;
• valoarea adăugată a prevenirii consecințelor pe termen lung ale ITS;
• reutilizarea vaccinurilor „vechi” pentru indicații noi;
• provocarea de a determina populațiile țintă să fie total compliante la vaccinarea împotriva

Bibliografie:

1. Garcia MR, Leslie SW, Wray AA. Sexually Transmitted Infections. [Updated 2024 Apr 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560808/
2. De Schryver A, Meheus A. Epidemiology of sexually transmitted diseases: the global picture. Bull World Health Organ. 1990;68(5):639-54
3. World Health Organization Global HIV, Hepatitis and Sexually Transmitted Infections Programmes, 2024
4. Saldaña F, Steindorf V, Srivastav AK, Stollenwerk N, Aguiar M. Optimal vaccine allocation for the control of sexually transmitted infections. J Math Biol. 2023 ; 86(5):75. doi: 10.1007/s00285-023-01910-y. PMID: 37058156; PMCID: PMC10103681.
5. Malagón T, MacCosham A, Burchell AN, et al. Sex- and Type-specific Genital Human Papillomavirus Transmission Rates Between Heterosexual Partners: A Bayesian Reanalysis of the HITCH Cohort. Epidemiology (Cambridge, Mass). 2021;32(3):368-377. DOI: 10.1097/ede.0000000000001324. PMID: 33625158; PMCID: PMC8012224.
6. Zimmermann R., Faber M., Dudareva S., Ingiliz P., Jessen H., et al. Hepatitis A Outbreak among MSM in Berlin Due to Low Vaccination Coverage: Epidemiology, Management, and Successful Interventions. Int. J. Infect. Dis. 2021, 103, 146-153.
7. Mast E.E., Weinbaum C.M., Fiore A.E., et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults. MMWR Recomm Rep. 2006, 55, 1-33.
8. Dodd LE, Lane HC, Muyembe-Tamfum JJ. Vaccines for Mpox – An Unmet Global Need. NEJM Evid. 2024;3(3):EVIDe2300348. doi: 10.1056/EVIDe2300348. Epub 2024. PMID: 38411453.
9. Migueres M, Lhomme S, Izopet J. Hepatitis A: Epidemiology, High-Risk Groups, Prevention and Research on Antiviral Treatment. Viruses. 2021;13(10):1900. doi: 10.3390/v13101900. PMID: 34696330; PMCID: PMC8540458
10. McIntosh EDG. Development of vaccines against the sexually transmitted infections gonorrhoea, syphilis, Chlamydia, herpes simplex virus, human immunodeficiency virus and Zika virus. Ther Adv Vaccines Immunother. 2020;8:2515135520923887. doi: 10.1177/2515135520923887. PMID: 32647779; PMCID: PMC7325543.
11. Sharma, Abha. Sexually Transmitted Diseases Vaccines: Progress and Challenges. Current Medical Issues , 2020, 18(1):28-35, DOI: 10.4103/cmi.cmi_52_19
12. PlotnikoffK, Donken R, SmithL et al, Priorities for sexually transmitted infection vaccine research and development: Results from a survey of global leaders and representatives, Vaccine X,  Volume 8, August 2021, 100107,
13. https://doi.org/10.1016/j.jvacx.2021.100107.