Protecția suprafeței oculare

O suprafață oculară sănătoasă este o componentă vitală a unui ochi care funcționează bine. Corneea și conjunctiva, pleoapele, glandele exocrine și inervația lor formează o entitate integrată, care reglează producția de filmul lacrimal. Filmul lacrimal stabil joacă un rol esențial în hrănirea și protejarea suprafeței oculare împotriva amenințărilor externe, cum ar fi poluarea, uscarea, rănile, alergenii și agenții patogeni.

Factorii clinici care afectează sănătatea suprafeței oculare, cum ar fi:
• utilizarea lentilelor de contact;
• chirurgia oculară;
• boli ale suprafeței oculare;
• tratamente topice;
• diferențe de vârstă, sex, etnie;
• bolile sistemice și medicația acestora, precum și stilul de viață;
• factori de mediu.

Toți acești factori afectează suprafața oculară și sănătatea acesteia.
Suprafața oculară este singura structură expusă zilnic contactului cu mediul extern.
Structura filmului lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos și mucinic.
Stratul lipidic este stratul extern și are funcția primară de prevenirea evaporării lacrimilor.
Stratul apos asigură nutrienți și oxigen pentru cornee și îndepărtează produșii metabolici, hidratează și asigură o suprafață optică netedă.
Stratul mucinic este stratul intern, în contact cu corneea, ce transformă suprafața hidrofobă a corneei într-una hidrofilă și asigură o suprafață corneană netedă.

Definiţia ochiului uscat
Ochiul uscat este o afecţiune multifactorială a lacrimilor şi suprafeţei oculare ce determină simptome de disconfort ocular, afectarea vederii şi instabilitatea filmului lacrimal, cu potenţial distructiv asupra suprafeţei oculare. Este însoţită de creşterea osmolarităţii filmului lacrimal şi inflamaţia suprafeţei oculare.
Actualizarea definiției reflectă dezvoltarea gradului de înțelegere a bolii ochiului uscat.
Definiția anterioară (TFOS,2007)
• Ochiul uscat este o afecțiune multifactorială a lacrimilor și suprafeței oculare, care determină simptome de disconfort, afectarea acuitatii vizuale, și instabilitatea filmului lacrimal, având potențial de distrugere a suprafeței oculare. Este însoțit de creșterea osmolarității filmului lacrimal și inflamația suprafeței oculare.
Definiția actuală (TFOS,2017)
• Ochiul uscat este o afecțiune multifactorială a suprafeței oculare, caracterizată prin pierderea homeostaziei filmului lacrimal, și acompaniată de simptome oculare, în care instabilitatea și hiperosmolaritatea, inflamația și afectarea suprafeței oculare, și anomaliile senzoriale joacă roluri etiologice.

Tratamentul ochiului uscat urmărește:
• Eliminarea factorilor exogeni – topice BAC, fum, praf;
• Modificări ambientale: umidifiante, poluanţi, curenţi aer;
• Hidratare adecvată 50mg/Kg.corp;
• Clipirea intenţionată;
• Monitor cu 10°-20° sub nivelul ochilor;
• Rame mari la ochelari pentru persoanele în vârstă;
• Baza terapiei: Lacrimi artificiale lubrifiante.

Tratamentul medicamentos
Lacrimile artificiale au proprietăți antimicrobiene, hrănitoare, mecanice și optice. Acestea conțin componente precum factori de creștere, fibronectină și vitamine pentru a sprijini proliferarea, migrarea și diferențierea epiteliului corneean și conjunctival. Folosim, aproape în toate cazurile, lacrimi artificiale de 4-5 ori pe zi, sau la nevoie. (fig. 1)
Serul autolog este componenta fluidă a sângelui plin care rămâne după coagulare. A fost descris pentru prima dată în 1984 de Fox și colab și folosit pentru keratoconjunctivita sicca. Este neconservat, non-antigenic, are proprietăți biomecanice și biochimice asemănătoare cu lacrimile naturale.
Serul autolog conține factori epiteliotrofici/modulatori și promovează creșterea și migrarea celulelor epiteliale de suprafață oculară. Utilizarea serului autolog sub formă de picături pentru ochi poate fi un tratament pentru tulburările severe ale suprafeței oculare. Folosim ser autolog 50% diluat, de 3-5/zi în toate cazurile.
Terapia cu lipozomi poate completa și regenera stratul lipidic. Acțiunea este în aproximativ 10 minute, aplicarea sa cu ochii închiși. Se pot folosi forme spray cu o creștere rapidă a stratului lipidic sau picături.
Bioprotecția suprafeței oculare oferită de trehaloză, care este un bioprotector natural, este o inovație revoluționară în tratamentul ochiului uscat. Bioprotecția permite supraviețuirea celulelor în condiții nefavorabile. Hialuronatul de sodiu asigură lubrifierea suprafeței oculare, iar trehaloza asigură bioprotecția și regenerarea. Combinația îl face o alegere ideală pentru o protecție eficientă a suprafeței oculare.
Picături de antibiotice. Se pot folosi pe suprafața oculară doar după antibiogramă sau de la început în cazuri severe până la obținerea antibiogramei, sau dacă este necesar. Nu folosim antibiotice pe suprafața oculară fără indicații țintite.
Corticosteroizi (betametazonă, dexametazonă, fluorometalonă, acetat de hidrocortizon, prednisolon). Corticosteroizii sunt agenți antiinflamatori extrem de eficienți. Beneficiile utilizării steroizilor pentru tratarea ulcerului corneean includ reducerea inflamației, cicatrizarea corneei și neovascularizarea. Dezavantajele includ riscul ridicat de infecții, ulcere indolente, ulcere recurente, perforații, endoftalmită și reepitelizare afectată, uneori presiune intraoculară crescută.
Ciclosporina locală reprezintă un nou tratament bine tolerat pentru tulburările cronice ale suprafeței oculare severe și corticodependente. În monoterapie sau în asociere cu o corticoterapie, ciclosporina topică poate fi eficientă în orice boală a suprafeței oculare care implică inflamație bazată pe sistemul imunitar.
Picături antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi diclofenac, ketorolac, flurbiprofen sodic, nepafenac. Agenții antiinflamatori nesteroidieni oftalmici sunt produse concepute pentru a fi aplicate în ochi, pentru a reduce durerea sau pentru a trata inflamația.
Utilizare – inflamație postoperatorie în operația de cataractă (de exemplu, edem macular), durere după traumatisme corneene accidentale sau chirurgicale. Diclofenacul are, de asemenea, un rol în conjunctivita alergică sezonieră. Acțiunea inhibă sinteza prostaglandinelor, tromboxanilor și leucotrienelor.
Agenții antiinflamatori oftalmici sunt produse formulate pentru a fi aplicate în ochi, pentru a reduce durerea sau pentru a trata inflamația. Agenții antiinflamatori acționează împotriva unuia sau mai multor mediatori care provoacă inflamație și reduc iritația și umflarea ochilor. Picăturile pentru ochi antiinflamatorii sunt folosite după operație pentru a calma durerea.

Tratament de protecție cu lentile de contact terapeutice (TCL)
Lentilele de contact terapeutice sunt lentile moi cu conținut ridicat de apă; sunt indicate pentru tratamentul bolilor corneene, înlocuind cu succes bandajele oculare care sunt inestetice, greu de susținut și afectează vederea binoculară.
Aplicarea PRF preparate din sânge autolog este, de asemenea, o soluție de protecție a suprafeței oculare. (fig. 1)
Aplicarea uscată a membranei amniotice
Omnigen este o matrice biologică transportabilă care poate fi utilizată ca terapie regenerativă pentru ulcerele corneene sau alte boli ale suprafeței oculare.
Este preparat printr-un proces special de criogenizare și uscare brevetat numit Tereo.
Este o membrană amniotică umană donată de o persoană care și-a dat acordul și recoltată în urma unei intervenții cezariane.Nu conține țesut uman viu.
A fost prelucrată în mediu steril, spălat cu o soluție mixtă de antibiotice care conține: Gentamicină, Imipenem, Nistatin, Polimixina B, Vancomicină. Omnilenz este o lentilă de contact care asigură aplicarea simplă a membranei Omnigen pe suprafața ochiului. Nu necesită sutură care reduce foarte mult daunele iatrogenice.
Implantul de greutate (aur) pentru pleoapa superioară a fost utilizat în keratopatia de expunere cu defect epitelial perisistent după paralizia nervului facial. Considerăm implantul de greutate în pleoapa superioară +/- corectarea ectropionului în managementul lagoftalmiei în paralizia facială cea mai bună alegere în managementul keratopatiei de expunere și defectului epitelial persistent.
În lagoftalmie, după paralizia nervului facial, am folosit implant cu greutate în pleoapa superioară. (fig. 2 și 3)

Evaluare preoperatorie: LE: lagoftalmie, keratopatie de expunere, ectropion, blefarorafie temporală ineficientă
Rezultate postoperatorii: LE: implant cu greutate de aur în pleoapa superioară, corectarea ectropionului, îndepărtarea suturii blefarorafiei temporale, ocluzie palpebrală completă

Tarsorafia este folosită pentru a închide pleoapele pentru a facilita vindecarea diferitelor tulburări epiteliale corneene sau pentru a preveni expunerea corneei și complicațiile inerente ale acesteia. Tarsorafia este foarte eficientă și este o procedură sigură. Rămâne metoda standard de aur în tratamentul leziunilor ulcerate corneene persistente.

Concluzii
Protecția suprafeței oculare este multifactorială.
Combinarea cu diferite terapii legate de etiologie poate duce la rezultate bune.
Lacrimile artificiale fără conservanți sunt binevenite, serul autolog este foarte eficient, terapia matricială duce la rezultate foarte bune.
Tarsorafia în cazurile refractare rămâne standardul de aur, iar implantul cu greutate este ales în defectul epithelial persistent legat de paralizia nervului facial, fig. 4.

Lentila de contact terapeutică este un mare beneficiu în tratamentul defectului epithelial persistent, vindecarea accelerată și îmbunătățirea calității vieții și a calității vederii.
Astfel, în ceea ce privește gestionarea bolilor de suprafață oculară, există o mare varietate de nevoi nesatisfăcute, legate de educație socială, educație pentru sănătate, cultură și competență oftalmologică. (fig. 5)

Fig. 5 Aplicare de tratamente, picături în decurs de 20-30 zile

Bibliografie selectivă
Jingjing You,1,2 Chris Hodge,1,3,4,5 Monira Hoque,4 Constantinos Petsoglou,1,4 and Gerard Sutton1,3,4, Human Platelets and Derived Products in Treating Ocular Surface Diseases – A Systematic Review, Clin Ophthalmol. 2020; 14: 3195–3210.
Eduardo Anitua , Francisco Muruzabal , Ali Tayebba ,Ana Riestra ,Victor L. Perez ,Jesus Merayo‐Lloves ,Gorka Orive, Autologous serum and plasma rich in growth factors in ophthalmology: preclinical and clinical studies., Acta Ophthalmologica, 02 April 2015
Jorge L. Alio, PhD; Alejandra E. Rodriguez, MSc; Lorena M. Martinez, MD; et al, Autologous Fibrin Membrane Combined With Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcers A Pilot Study, JAMA Ophthalmol. 2013;131(6):745-751.
1. Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS (2010) Effect of a liposomal spray on the pre-ocular tear film, Cont Lens Anterior Eye. Apr;33(2):83-7
2. Kymionis GD, Liakopoulos DA, Grentzelos MA, et al (2014) Combined Topical Application of a Regenerative Agent With a Bandage Contact Lens for the Treatment of Persistent Epithelial Defects, Cornea: Aug;33(8):868-72. doi: 10.1097/ICO.0000000000000169
3. Shwu-Huey L, Scheffer CGT (1997) Amniotic Membrane Transplantation for Persistent Epithelial Defects With Ulceration”, American Journal of Ophthalmology 123(3):303-312
4. Rajaii F, Prescott C (2014) Management of Exposure Keratopathy, EyeNet Magazine
Kim C, Lelli Jr GJ (2013) Current considerations in the management of facial nerve palsy. Curr Opin