Interviu realizat cu doamna Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa“ din Iași
Cât de mult s-a modificat profilul pacientului reumatologic în ultimii ani?
Profilul pacientului reumatologic s-a schimbat radical în ultimul deceniu, în principal din cauza îmbătrânirii populației și a succesului terapiilor moderne. Astăzi tratăm tot mai frecvent pacienți vârstnici, cu boală debutată tardiv, cu multimorbiditate (hipertensiune, diabet, osteoporoză, boală cardiovasculară) și polipragmazie asociată – un tablou complet diferit de „pacientul-manual” din urmă cu 20 de ani. Datele recente arată că pacienții geriatrici din clinicile de reumatologie au o prevalență semnificativ mai mare a poliartritei reumatoide cu debut tardiv, a polimialgiei reumatice și a artritei microcristaline, alături de comorbidități mult mai frecvente și mortalitate mai ridicată comparativ cu pacienții non-geriatrici. Această tendință a determinat EULAR să lanseze recent un grup de studiu dedicat reumatologiei geriatrice.
Pe de altă parte, diagnosticul precoce și strategia treat-to-target au schimbat traiectoria bolii: vedem mult mai rar deformările articulare severe caracteristice erei pre-biologice, dar în schimb gestionăm o boală „controlată farmacologic”, cu provocări legate de siguranța pe termen lung a tratamentului, riscul infecțios și cardiovascular, și nevoia de individualizare terapeutică. Multimorbiditatea nu mai este excepția, ci regula: pacientul cu poliartrită reumatoidă are aproximativ 1,6 afecțiuni asociate, care cresc odată cu vârsta, durata bolii și activitatea acesteia. Practic, pacientul reumatologic de astăzi cere o abordare geriatrică și de medicină internă integrată, nu doar un tratament centrat exclusiv pe boala de bază.
Ce s-a schimbat fundamental în modul în care este diagnosticată, evaluată și tratată astăzi arterita Takayasu?
Aproape totul s-a schimbat – de la modul în care o clasificăm, până la modul în care o tratăm. Diagnosticul nu se mai bazează exclusiv pe criteriile Ishikawa modificate; criteriile de clasificare ACR/EULAR din 2022 au introdus un sistem ponderat, bazat pe imagistică (ecografie, angio-CT, angio-RM, PET-CT), care permite un diagnostic mult mai precoce și mai obiectiv. Imagistica a devenit, de altfel, coloana vertebrală a urmăririi longitudinale, întrucât markerii biologici clasici (VSH, CRP) rămân insuficienți pentru a defini remisiunea sau recăderea vasculară subclinică.
Cea mai importantă schimbare de paradigmă vine, însă, din noile recomandări EULAR 2025, care introduc patru principii generale esențiale – parteneriatul medic-pacient, diagnosticul bazat pe imagistică/biopsie, educația pacientului și, esențial, screeningul cardiovascular sistematic – și repoziționează agenții de economisire a glucocorticoizilor (metotrexat, agenți biologici) ca opțiune pentru toți pacienții cu Takayasu, nu doar pentru cazurile refractare. În paralel, ghidul japonez JCS 2026 aduce prima abordare GRADE structurată pentru vasculitele de vase mari, cu întrebări clinice punctuale privind asocierea glucocorticoizi – tocilizumab și rolul micofenolatului sau abataceptului.
Terapeutic, am trecut de la o dependență aproape exclusivă de glucocorticoizi – cu toxicitatea cumulativă cunoscută – la o eră a terapiilor țintite: inhibitori de TNF-α și tocilizumab (validat prin studiul TAKT) pentru boala activă, și, pentru boala refractară, o gamă în expansiune de molecule noi – inhibitori de Janus kinază (JAK)/STAT, blocada IL-17 sau IL-12/23, și ținte emergente precum axa Notch-1/mTORC sau receptorul GM-CSF (factorul de stimulare a coloniilor granulocito-macrofagice), vizat prin mavrilimumab. Nu în ultimul rând, s-a produs o schimbare conceptuală majoră: riscul cardiovascular nu mai este privit ca o complicație secundară, ci ca o țintă terapeutică centrală, alături de controlul inflamației vasculare – o direcție susținută ferm de literatura recentă.
Cum definiți prevenția infecțiilor oportuniste ca parte integrantă din strategia treat-to-target?
Consider că prevenția infecțioasă nu este un adaos opțional strategiei treat-to-target, ci o componentă structurală a acesteia – pentru simplul motiv că imunosupresia intensivă, aplicată precoce și susținută pentru a atinge remisiunea, crește inevitabil riscul infecțios. De aceea integrez prevenția infecțiilor în trei etape, oglindind ciclul treat-to-target însuși.
Prima etapă este screeningul de bază, înainte de inițierea oricărei terapii imunosupresoare intensive: tuberculoză latentă (preferabil prin testarea IGRA [Interferon Gamma Release Assay], superioară testului cutanat la tuberculină), status pentru hepatita B și C, iar la nevoie HIV – screeningul fiind recomandat nu doar înainte de agenți biologici/țintiți sintetici, ci și, contextual, înainte de csDMARD (DMARD sintetice convenționale), glucocorticoizi sau imunosupresoare. A doua etapă este vaccinarea, ideal efectuată în perioadă de boală cvasi-inactivă și, atunci când este posibil, înainte de inițierea imunosupresiei, mai ales pentru terapiile care depleționează celulele B: vaccinurile antigripal și antipneumococic rămân prioritare pentru toți pacienții, vaccinul recombinant anti-herpes zoster este esențial mai ales înainte de inițierea unui inhibitor JAK (asociat cu risc crescut de reactivare a virusului varicelo-zosterian – VZV), iar vaccinurile anti-HPV (virusul papiloma uman) și anti-hepatită B se recomandă la pacienții cu risc. A treia etapă este vigilența pe durata tratamentului: minimizarea dozei și duratei de glucocorticoizi (cu profilaxie anti-Pneumocystis jirovecii la doze peste 15-30 mg prednisolon/echivalent, peste 2–4 săptămâni), monitorizarea semnelor precoce de infecție și disponibilitatea profilaxiei postexpunere pentru pacienții neimuni la varicelă. Practic, tratez „ținta terapeutică” nu doar ca remisiune sau activitate scăzută a bolii, ci ca remisiune sau activitate scăzută a bolii obținută în siguranță – remisiunea care se plătește cu o infecție severă nu este un succes terapeutic real.
VEXAS a schimbat modul în care privim relația dintre bolile autoinflamatorii și cele autoimune. Ce a adus nou acest sindrom în practica reumatologică?
VEXAS este, în opinia mea, una dintre cele mai importante descoperiri conceptuale din reumatologia ultimilor ani, pentru că a demonstrat clinic ceva ce suspectam teoretic: linia de demarcație dintre bolile autoinflamatorii, cele autoimune și cele hematologice este mult mai permeabilă decât presupuneam. Descris pentru prima dată în 2020, sindromul este cauzat de mutații somatice ale genei UBA1, situată pe cromozomul X, care afectează enzima E1 implicată în ubiquitinare – motiv pentru care boala apare aproape exclusiv la bărbați peste 50 de ani.
Ce aduce fundamental nou este conceptul de „hematopoieză clonală cu potențial inflamator” – o clonă mutantă de celule hematopoietice care generează și întreține un mediu inflamator toxic, manifestat clinic printr-un tablou pe care noi, reumatologii, îl recunoșteam deja, dar sub etichete separate: policondrită recidivantă, sindrom Sweet, poliarterită nodoasă sau chiar arterită cu celule gigante – boli pe care astăzi le regrupăm sub un singur diagnostic molecular unificator. Practic, VEXAS ne-a obligat să adăugăm testarea genetică pentru UBA1 în algoritmul diagnostic al pacienților adulți, de regulă bărbați vârstnici, cu inflamație sistemică refractară asociată cu citopenii macrocitare sau sindrom mielodisplazic – un „paradox hematologic” (hiperinflamație cu anemie macrocitară, nu trombocitoză) care ne diferențiază VEXAS de vasculitele clasice.
Din perspectivă terapeutică, VEXAS a arătat limitele imunosupresoarelor convenționale (metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă), care de regulă nu controlează boala, și a deplasat atenția către inhibitorii JAK și inhibitorii de IL-6, transplantul alogen de celule stem hematopoietice fiind singura opțiune curativă până acum. Pentru practica noastră zilnică, mesajul este acesta: la orice pacient vârstnic cu inflamație sistemică inexplicabilă și anomalii hematologice asociate, trebuie să ne gândim dincolo de bolile autoimune „clasice”.
Care sunt particularitățile pacientului cu boală sistemică în comparație cu pacientul cu afectare predominant articulară?
Diferența este, în esență, una de anvergură a riscului și de orizont terapeutic. Pacientul cu afectare predominant articulară – arhetipul poliartritei reumatoide fără manifestări extraarticulare sau al spondiloartritelor – are o traiectorie relativ previzibilă: ținta este controlul sinovitei, prevenirea leziunilor structurale și conservarea funcției, monitorizată prin indici compoziți de activitate ai bolii și evaluare radiografică periodică. Chiar și aici, însă, nu trebuie subestimat riscul: aproximativ 50% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă dezvoltă la un moment dat manifestări extraarticulare (boală pulmonară interstițială, vasculită, afectare cardiovasculară), care cresc semnificativ mortalitatea și impun o atenție dincolo de articulație.
Pacientul cu boală sistemică – tipic lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică sau vasculitele sistemice – are un profil de risc fundamental diferit: afectarea multiorganică (renală, cardiovasculară, pulmonară, neurologică, hematologică) impune monitorizare pe mai multe fronturi simultan, cu instrumente specifice de activitate – SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) și, esențial, de afectare cumulativă ireversibilă (indicele de leziuni SLICC/ACR – SDI), evaluat cel puțin anual, chiar și la pacienții cu boală ușoară. La acești pacienți, ținta terapeutică nu este doar suprimarea inflamației, ci prevenirea acumulării de leziuni ireversibile de organ – un obiectiv mult mai greu de măsurat și de atins decât simpla ameliorare articulară.
Practic, pacientul cu boală sistemică necesită o echipă multidisciplinară adevărată (reumatolog, nefrolog, cardiolog, pneumolog, dermatolog), vizite mai frecvente în fazele active ale bolii (la 1-3 luni în afectarea de organ major, față de 3-6 luni în boala articulară stabilă), imunizări și profilaxii adaptate riscului specific de organ, și o strategie de reducere a glucocorticoizilor mult mai prudentă, dat fiind că flare-urile sistemice pot fi ireversibile. Diferența de complexitate clinică și de responsabilitate terapeutică este considerabilă, astfel încât în cazul acestor pacienți ținta este mult mai complexă, fiind reprezentată și de prevenirea apariției leziunilor ireversibile, nu doar de controlul inflamației.
