Provocări terapeutice la persoanele vârstnice cu diabet zaharat tip 2

Therapeutic challenges in elderly people with type 2 diabetes

Abstract

Type 2 diabetes mellitus has an increased prevalence among people aged 65 years or older. The concerns related to the management of diabetes mellitus in the elderly are multiple, among the most important being those related to the associated pathology, the presence of chronic complications, but also to psychosocial factors (isolation, depression), these patients having an increased risk of hospitalizations and cardiovascular and renal events.

Evaluarea pacientului vârstnic

Evaluarea clinică a pacientului vârstnic, necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice corecte, presupune o anamneză amănunțită și un examen clinic complet, care să includă pe lângă examenul clinic general și testarea funcțiilor auditivă și vizuală. Un aspect important este reprezentat de evaluarea statusului cognitiv și funcțional, a capacității pacientului de a desfășura activități instrumentale ale vieții zilnice, care necesită abilități mai complexe (inclusiv organizatorice),  respectiv activități de bază ale vieții zilnice (hrănire, autoîngrijire, deplasare) (1).  Trebuie luate în considerare și caracteristicile sociale ale pacientului (locuiește singur, cu familia sau în centru de asistență). Având în vedere prevalența crescută a depresiei la această grupă de vârstă (2), dar și legătura acesteia cu controlul metabolic (3), ghidurile recomandă screeningul periodic pentru această afecțiune, în special în cazul celor aflați la risc crescut (1).

Stabilirea obiectivelor terapeutice

Obiectivele terapeutice trebuie stabilite ținând cont de caracteristicile individuale. Astfel, în cazul persoanelor cu stare generală bună, puține comorbidități și/sau complicații și speranță de viață mare, ghidurile (1,4) recomandă ținte terapeutice mai ambițioase, respectiv hemoglobina glicozilată (HbA1c) sub 7-7.5%. Obiectivele terapeutice sunt mai flexibile la persoanele cu afectare mai importantă a stării de sănătate. Atunci când starea de sănătate este precară și sunt asociate multiple complicații și comorbidități, accentul trebuie pus pe evitarea hipoglicemiilor, dar și a hiperglicemiilor simptomatice, valoarea HbA1c fiind mai puțin importantă (1,4). Trebuie acordată atenție și situațiilor care pot modifica relația dintre glicemie și HbA1c, cum ar fi diverse afecțiuni hematologice (anemii, mielom multiplu), transfuziile, hemodializa, tratamentul cu eritropoetină, infecțiile, situații care se întâlnesc destul de frecvent la persoanele vârstnice (1).

Medicațiile moderne la pacienții vârstnici cu diabet zaharat tip 2

Managementul terapeutic al diabetului zaharat tip 2 la pacienții vârstnici presupune nu doar atingerea obiectivelor glicemice individualizate, ci și asigurarea unei protecții cardiovasculare și renale deasemenea, reducerea riscului de hipoglicemie. Hipoglicemiile ridică mai multe probleme la aceste grupe de vârstă, fiind asociate cu risc de cădere, accidentare sau fracturi, risc de precipitare a unor evenimente cardiovasculare majore, declin cognitiv (în cazul hipoglicemiilor cronice sau repetitive) (5). Ca urmare, ghidurile recomandă prudență în folosirea terapiilor cu risc crescut de hipoglicemie (de exemplu sulfonilureicele), prin evitarea dozelor mari (1).

O proporție însemnată dintre persoanele în vârstă cu diabet zaharat de tip 2 prezintă risc crescut, sau au deja boală cardiovasculară aterosclerotică, insuficiență cardiacă și/sau boală renală cronică (6). Având în vedere beneficiile metabolice, cardiovasculare și renale dovedite ale inhibitorilor co-transportorului 2 sodiu-glucoză (iSGLT2) și ale agoniștilor de receptor de glucagon-like peptid 1 (AR GLP-1), ghidurile recomandă utilizarea acestor terapii și la pacienții vârstnici, independent de controlul glicemic (1,4,7).

Folosirea medicațiilor moderne la persoanele vârstnice poate ridica însă problema raportului dintre riscuri și beneficii, în mod special la pacienții care asociază diverse sindroame geriatrice (afectare cognitivă, depresie, incontinență urinară, dureri persistente, risc de cădere, fragilitate), dar și la cei cu scheme terapeutice complexe, unde există riscul diverselor interacțiuni medicamentoase (1). De asemenea, scăderea ponderală asociată cu aceste terapii nu este de dorit la pacienții cu risc crescut de anorexie sau malnutriție (8).

Unele dintre efectele secundare ale inhibitorilor de SGLT2, ca infecțiile genito-urinare, agravarea incontinenței urinare,  creșterea riscului de depleție de volum sau cetocidoză, pot fi mai frecvente și mai severe la pacienții vârstnici (9). Un studiu care aduce date referitoare la eficacitatea și siguranța inhibitorilor de SGLT2 la pacienții vârstnici este SOLD (SGLT2i in Older Diabetic Patients) (10). Acest studiu a inclus 739 adulți cu diabet zaharat tip 2 (420 bărbați și 319 femei) la care s-a inițiat terapie cu un inhibitor SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin sau ertugliflozin) după vârsta de 70 ani. Analiza datelor, după un an de terapie cu inhibitori SGLT2, a arătat o scădere semnificativă statistic a HbA1c, indicelui de masă corporală (IMC) și albuminuriei, cu menținerea stabilă a ratei de filtrare glomerulare  (eGFR). Rata de discontinuare a terapiei a fost de 23.5%, cea mai frecventă cauză fiind reprezentată de infecțiile genito-urinare. La grupa de vârstă egală sau mai mare cu 80 ani, terapia cu inhibitori de SGLT2 a determinat o îmbunătățire semnificativă a HbA1c, cu menținerea stabilă  a funcției renale. Studiul a arătat că inhibitorii SGLT2 sunt eficienți și au în general un profil de siguranță bun la pacienții vârstnici, care trebuie monitorizați atent, pentru a preveni și gestiona corect evenimentele adverse (10).

Eficacitatea și siguranța agoniștilor GLP-1 la pacienții vârstnici au fost analizate într-un review sistematic și meta-analiză a 11 trial-uri clinice randomizate cu un total de 85 373 participanți (11), dintre care peste jumătate (51.6%) erau adulți în vârstă. Au fost urmărite mai multe obiective cardiovasculare și renale, iar rezultatele au arătat că la adulții în vârstă agoniștii GLP-1 determină o reducere semnificativă a riscului de evenimente renale, a riscului de evenimente cardiovasculare majore (obiectiv compozit MACE în 3 puncte) și a decesului de cauză cardiovasculară, beneficiile și profilul de siguranță fiind similare cu grupele de vârstă mai tinere (11).

O altă meta-analiză a 601 studii eligibile, inclusiv 103 studii cu date individuale ale participanților, folosind informații din baze de date Medline și Embase și registre de studii clinice și-a propus să compare efectele inhibitorilor SGLT2 și agoniștilor GLP-1 la diferite grupe de vârstă (12). Pe lângă efectele legate de scăderea HbA1c, atât inhibitorii SGLT2, cât și agoniștii GLP-1 au fost asociați cu un risc mai mic de evenimente adverse majore (MACE). Analiza pe grupe de vârstă a arătat că inhibitorii SGLT2 au fost mai cardioprotectivi la persoanele în vârstă, dar au redus HbA1c mai puțin, în timp ce agoniștii GLP-1 au fost mai cardioprotectivi la persoanele mai tinere, în schimb au redus HbA1c mai mult la vârstnici (12). Diferite studii (12,13) au arătat că sexul nu a fost asociat cu diferențe de eficacitate pentru niciun agent.

Un aspect care trebuie adus în discuție la pacienții vârstnici este cel legat de riscul de sarcopenie (14, 15,16), dar și de siguranța administrării acestor terapii la pacienții fragili (17). Într-un studiu retrospectiv de cohort, care a inclus date de la beneficiari Medicare (17), au fost analizate persoane cu diabet zaharat de tip 2 și vârstă peste 65 ani, la care s-a inițiat terapie fie cu un agonist GLP-1, fie cu un inhibitor SGLT2, fie cu un inhibitor de dipeptidil peptidază-4 (iDPP-4). Persoanele au fost împărțite în 3 subgrupuri de fragilitate. Rezultatele au arătat că inhibitorii SGLT2 și agoniștii GLP-1 au îmbunătățit obiectivele cardiovasculare (infarct acut, accident vascular cerebral ischemic, spitalizare pentru insuficiență cardiacă) și mortalitatea din orice cauză, cu cele mai mari beneficii absolute în rândul persoanelor fragile, fără ca efectele secundare să fie mai frecvente comparativ cu pacienții care au urmat tratament cu inhibitor DPP-4 (17). Totuși, alegerea acestor terapii la pacienții vârstnici fragili trebuie făcută cu atenție, ținând cont de caracteristicile individuale.

Date din literatură (15) arată că inhibitorii SGLT2 pot crește riscul de sarcopenie, în special la persoanele predispuse, așa cum sunt și vârstnicii.  Alte informații referitoare la efectele inhibitorilor SGLT2 asupra masei musculare vin dintr-un studiu randomizat, dublu orb (EMPA-ELDERLY), efectuat în Japonia, care a inclus 129 pacienți cu diabet zaharat tip 2 și vârstă peste 65 ani (18). Obiectivul principal a fost modificarea HbA1c la 52 săptămâni, iar printre obiectivele secundare s-au numărat modificările masei musculare și a forței fizice față de valorile inițiale. Rezultatele au arătat că la adulții vârstnici cu diabet zaharat tip 2 terapia cu empagliflozin (comparativ cu placebo) a îmbunătățit controlul glicemic și a redus greutatea corporală,  fără a compromite masa musculară sau forța fizică(18). Există totuși niște limitări ale studiului legate de numărul redus de pacienți, perioada relativ mică de urmărire și caracteristicile populației incluse în studiu.

Scăderea ponderală asociată terapiei cu agoniști GLP-1 se asociază și cu o pierdere de masă musculară în procente variabile (14,16), dar nu există date clare cu privire la impactul acestora asupra compoziției corporale a persoanelor vârstnice, care asociază sau nu diverse comorbidități (16). Un plan alimentar personalizat cu un aport bogat de proteine și activitatea fizică ar putea limita pierderea de masă musculară (16).

Pentru a evalua corect riscul de sarcopenie asociat cu terapiile moderne sunt necesare studii dedicate, efectuate pe eșantioane mai mari de pacienți, cu o perioadă mai mare de urmărire, care să permită excluderea altor cauze posibile (lipsă  de activitate fizică, carențe nutriționale), dar să facă posibilă și compararea cu efectul exercitat la alte grupe de vârstă.

Agoniștii de GLP-1 și inhibitorii SGLT2 sunt opțiuni terapeutice potrivite, cu beneficii importante pentru multe persoane vârstnice, dar inițierea acestora trebuie să se facă personalizat, ținând cont de particularitățile pacientului și de starea de nutriție.

Insulinoterapia în diabetul zaharat de tip 2

Insulinoterapia este necesară în multe situații pentru a obține un bun control metabolic la persoanele vârstnice cu diabetul zaharat tip 2, în special în cazul celor cu durată mare de evoluție a bolii, diverse afecțiuni intercurente, sau care urmează terapii cu efect hiperglicemiant (de exemplu corticoterapie).

Inițierea insulinoterapiei are ca urmare echilibrarea metabolică, ameliorarea statusului nutrițional și reducerea sarcopeniei, efectele anabolice fiind un avantaj pentru pacienții fragili, cu malnutriție (19). Analogii bazali de insulină se asociază cu risc scăzut de hipoglicemie, efecte secundare minimale și reprezintă alegerea potrivită în cele mai multe situații. De la apariția terapiilor moderne, regimurile de insulinoterapie intensivă sunt tot mai rar folosite în diabetul zaharat tip 2 și sunt de evitat, mai ales în cazul pacienților cu complicații și/sau comorbidități severe, cu speranță de viață limitată și status funcțional sever afectat (1,4). La inițierea insulinoterapiei trebuie luate în considerare abilitățile vizuale, motorii și cognitive ale pacientului, administrarea insulinei putând fi făcută de către pacient, familie sau personalul de îngrijire (1,20). Pentru atingerea obiectivelor terapeutice, o importanță deosebită o au însușirea tehnicii corecte de injectare și titrarea dozelor de insulină folosind scheme personalizate, evitându-se astfel hipoglicemiile.

Concluzii

Abordarea terapeutică a diabetului zaharat la persoanele vârstnice este complexă și necesită o evaluare completă a pacientului, stabilirea unor ținte terapeutice individualizate și alegerea celor mai potrivite opțiuni terapeutice, punând în balanță riscurile și beneficiile, dar fără a priva pacientul de o terapie care să-i asigure protecție cardiovasculară și renală.

Bibliografie

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes; 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care 1 January 2026; 49 (Supplement_1): S277–S296. https://doi.org/10.2337/dc26-S013
2. Hu T, Zhao X, Wu M, Li Z, Luo L, Yang C, Yang F. Prevalence of depression in older adults: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2022 May;311:114511. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114511. Epub 2022 Mar 16. PMID: 35316691.
3. Esen I, Akturk Esen S, Demirci H. Fatigue and depression in elderly patients with poorly controlled diabetes. Medicine (Baltimore). 2022 Nov 11;101(45):e31713. doi: 10.1097/MD.0000000000031713. PMID: 36397324; PMCID: PMC9666150.
4. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786. doi: 10.2337/dci22-0034. PMID: 36148880; PMCID: PMC10008140.
5. Anna Milanesi, Shalini Bhat, Jane E. Weinreb. Outpatient Management of Diabetes Mellitus in Elderly Patients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279147/
6. Hashemi R, Rabizadeh S, Yadegar A, Mohammadi F, Rajab A, Karimpour Reyhan S, Seyedi SA, Esteghamati A, Nakhjavani M. High prevalence of comorbidities in older adult patients with type 2 diabetes: a cross-sectional survey. BMC Geriatr. 2024 Oct 24;24(1):873. doi: 10.1186/s12877-024-05483-3. PMID: 39448921; PMCID: PMC11515473.
7. Nikolaus Marx, Massimo Federici, Katharina Schütt, et al. ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
8. Doucet J, Gourdy P, Meyer L, Benabdelmoumene N, Bourdel-Marchasson I. Management of Glucose-Lowering Therapy in Older Adults with Type 2 Diabetes: Challenges and Opportunities. Clin Interv Aging. 2023;18:1687-1703,https://doi.org/10.2147/CIA.S42312
9. JY Jeon, DJ Kim. Benefit and Safety of Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Diabetes & Metabolism Journal 2024;48(5):837-846. DOI: https://doi.org/10.4093/dmj.2024.0317. Published online: September 1, 2024
10. Lunati ME, Cimino V, Gandolfi A, Trevisan M, Montefusco L, Pastore I, Pace C, Betella N, Favacchio G, Bulgheroni M, Bucciarelli L, Massari G, Mascardi C, Girelli A, Morpurgo PS, Folli F, Luzi L, Mirani M, Pintaudi B, Bertuzzi F, Berra C, Fiorina P. SGLT2-inhibitors are effective and safe in the elderly: The SOLD study. Pharmacol Res. 2022 Sep;183:106396. doi: 10.1016/j.phrs.2022.106396. Epub 2022 Aug 12. PMID: 35970329.
11. Waqas SA, Ali D, Afridi MK, Siddiqui HF, Nazir A, Greene SJ, Khan MS. Efficacy of GLP-1 receptor agonists among older adults: a meta-analysis of cardio-kidney outcome trials. Arch Gerontol Geriatr. 2025 Nov;138:105981. doi:10.1016/j.archger.2025.105981. Epub 2025 Aug 8. PMID: 40812084.
12. Hanlon P, Butterly E, Wei L, Wightman H, Almazam SAM, Alsallumi K, Crowther J, McChrystal R, Rennison H, Hughes K, Lewsey J, Lindsay R, McGurnaghan S, Petrie J, Tomlinson LA, Wild S, Adler A, Sattar N, Phillippo DM, Dias S, Welton NJ, McAllister DA. Age and Sex Differences in Efficacy of Treatments for Type 2 Diabetes: A Network Meta-Analysis. JAMA. 2025 Mar 25;333(12):1062-1073. doi: 10.1001/jama.2024.27402. PMID: 39899304; PMCID: PMC11791772.
13. Karagiannis T,, et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2021;174:108737 Hanlon P, Butterly E, Wei L, et al. Age and Sex Differences in Efficacy of Treatments for Type 2 Diabetes: A Network Meta-Analysis. JAMA. Published online February 03, 2025. doi:10.1001/jama.2024.27402
14. Scheen AJ. GLP-1-derived therapies and sarcopenia: plea for a specific focus on at risk special populations. Diabetes Metab. 2026 Jan;52(1):101708. doi: 10.1016/j.diabet.2025.101708. Epub 2025 Oct 14. PMID: 41101588.
15. Zhang S, Qi Z, Wang Y, Song D, Zhu D. Effect of sodium-glucose transporter 2 inhibitors on sarcopenia in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jul 3;14:1203666. doi: 10.3389/fendo.2023.1203666. PMID: 37465122; PMCID: PMC10351980.
16. Memel Z, Gold SL, Pearlman M, Muratore A, Martindale R. Impact of GLP- 1 Receptor Agonist Therapy in Patients High Risk for Sarcopenia. Curr Nutr Rep. 2025 Apr 28;14(1):63. doi: 10.1007/s13668-025-00649-w. PMID: 40289060.
17. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ, Liu J, Schneeweiss S, Glynn RJ, Patorno E. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2023 Nov 1;46(11):2004-2014. doi: 10.2337/dc23-0671. PMID: 37677118; PMCID: PMC10620535.
18. Yabe D, Shiki K, Homma G, Meinicke T, Ogura Y, Seino Y; EMPA-ELDERLY Investigators. Efficacy and safety of the sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor empagliflozin in elderly Japanese adults (≥65 years) with type 2 diabetes: A randomized, double-blind, placebo-controlled, 52-week clinical trial (EMPA-ELDERLY). Diabetes Obes Metab. 2023 Dec;25(12):3538-3548. doi: 10.1111/dom.15249. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37622398.
19. Abdelhafiz A, Bisht S, Kovacevic I, Pennells D, Sinclair A. Insulin in Frail, Older People with Type 2 Diabetes—Low Threshold for Therapy. Diabetology 2022, 3, 369-383. https://doi.org/10.3390/diabetology3020028
20. Langerman C, Forbes A, Robert G. The experiences of insulin use among older people with Type 2 diabetes mellitus: A thematic synthesis. Prim Care Diabetes. 2022 Oct;16(5):614-626. doi: 10.1016/j.pcd.2022.08.008. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36089508.