Provocăriale patologiei infecţioase post pandemice şi oportunităţi de prevenţie prin vaccinare

Introducere

Programele de sănătate publică,  în special cele de vaccinare, au determinat înregistrarea unor scăderi semnificative ale incidenței bolilor infecțioase și contagioase în ultimul secol. Reemergenţele multiple a patru boli contagioase (rujeola, rubeola, parotidita și tusea convulsivă) au avut loc chiar în contextul derulării programelor de vaccinare. Golurile imunitare și acoperirea vaccinală scăzută au compromis beneficiile mecanismului de herdimmunity (imunitatea comunitară), ducând astfel la fenomene epidemiologice ameninţătoare. (1)

În ultimul secol, frecvența unor evenimente de tip pandemic (pandemia HIV/SIDA – 1980,  gripa AH1N1 de tip nou – 2009, COVID-19 – 2019) cât și a celor cu risc de declanșare a unor epidemii importante ca extindere și gravitate a demonstrat dinamismul schimbărilor în apariția și manifestarea unor boli infecțioase emergente (epidemii de Encefalopatie spongiformă bovină și respectiv creșterea cazurilor de Boală Creutzfeldt – Jakob variantă nouă -1996;  focare de gripă cu virus aviar AH5N1 – 1997 și  virus aviar AH7N9 – 2013; emergența unor coronavirusuri cu risc pandemic și producerea cazurilor de  SARS – 2002/2003 și MERS – 2012; epidemii determinate de virusul Ebola circulant în Africa de Vest – 2013-2014, epidemii cu virusul Zika – 2015 etc. (2)

Particularităţi epidemiologice în contextul evoluţiei pandemiei COVID-19

Pandemia de COVID-19 a impus implementarea măsurilor de Sănătate publică și modificări ale stilului de viață cu consecinţe, inclusiv asupra epidemiologiei diverselor boli infecțioase la nivel mondial. Perioadele de lockdown au influenţat prezentarea persoanelor bolnave de alte boli infecţioase, altele decât COVID, în unităţile medicale ceea ce a generat subdiagnosticarea şi respectiv subraportarea acestora. S-a remarcat scăderea importantă a incidenţei infecţiilor respiratorii curente, mai frecvent răspândite în colectivităţi de copii, adolescenţi, adulţi tineri (virusul gripal, virusul sinciţial  respirator – VRS, pneumococ și virusurile paragripale), fenomen datorat limitării contactului şi respectiv circulaţiei libere a populaţiei. Simultan, evitarea prezentării părinților la cabinetul medicului de familie pentru efectuarea imunizărilor din Programul Naţional de Vaccinare a generat accentuarea golurilor imunitare în populaţie şi creşterea cohortelor de restanţieri la vaccinare. (3, 4, 5)

Particularităţi epidemiologice în contextul endemiei de COVID-19

Revenirea la activităţile şi comportamentele anterioare pandemiei nu a reprezentat şi o revenire la acelaşi pattern epidemiologic pentru numeroase boli infecţioase. Apărarea imună redusă (datoria imună) față de virusurile respiratorii, altele decât SARS-CoV-2, a contribuit la apariţia unor modelele epidemiologice variate de manifestări „în afara sezonului”, „de interpunere – în ferăstrău” și „amplificare” în cazul diferitelor boli infecțioase. Persistența circulaţiei SARS-CoV-2, coexistența răspândirii altor virusuri sau reapariţia unor focare de infecţii bacteriene (ex: infecţia cu pneumococ), cu răspândire în colectivităţile de copii în mod special, au determinat accentuarea riscului de asocieri virale şi instalarea simultană a bi sau triendemiei (ex. COVID-19 şi gripă – FLURONA- sau COVID-gripă-VSR). (6, 7)

Provocări  postpandemice  în relaţie cu contextul pandemiei COVID-19

1. Riscul reinfecţiei cu virusul SARS-CoV-2

Riscul reinfectării cu virusul SARS-CoV-2 rămâne variabil odată cu apariția de noi

variante şi poate genera o reducere a efectului imunităţii prin infecțiile anterioare sau vaccinare și crește odată cu vârsta la sugari, copii și adolescenți. Studiile au raportat un model de curbă în formă de „J” al titrurilor de anticorpi în funcție de vârstă, după prima infecție cu SARS-CoV-2. În acest context titrurile de anticorpi au fost cele mai scăzute în rândul adolescenților și adulților tineri, mai mari la copiii de vârstă mică și cele mai mari în rândul adulților maturi sau la vârstnici,  ceea ce  poate explica probabilitatea mai ridicată de reinfecție la anumite categorii cum ar fi adolescenții. (8 – 11)

2. „Datoria imunitară” și reapariția variatelor boli infecțioase

Reapariția  infecțiilor virale respiratorii, inclusiv în afara sezonului specific,  a fost observată încă din anul 2021, odată cu implementarea pe scară largă a campaniilor de vaccinare SARS-CoV-2 și relaxarea măsurilor restrictive. Impactul măsurilor de limitare a cazurilor de COVID-19 a contribuit la reapariția bronșiolitei cu VSR „în afara sezonului” şi cu o succesiune în „ ferăstrău ” (interpunerea focarelor de infecţie cu VRS care alternează cu vârfurile epidemice de COVID-19). Modelul de „amplificare” s-a evidenţiat după ridicarea restricţiilor prin raportarea infecției cu VRS la valorile cele mai înalte ale incidenţei începând cu anul 2021 iar numărul cumulativ al infecțiilor cu VRS a crescut rapid, de 2 sau 3 ori, faţă de sezoanele anterioare. Asociat instalării precoce a vârfurilor epidemice de infecţie cu VRS (septembrie – octombrie) se semnalează creşterea vârstei copiilor preponderent afectaţi, ca urmare a întârzierii instalării infecţiei la aceste categorii, datorită pandemiei (peste 24 – 59 luni faţă de manifestările obişnuit  frecvente la vârste mai mici). (12 – 15)

Dinamica numărului de infecții gripale, după  anii de scădere a circulației virusului în

perioada pandemiei COVID-19, a prezentat o creştere începând cu anul 2022, concomitent cu scăderea celor produse de SARS-CoV-2. Relaxarea intervențiilor non-farmaceutice a determinat  acumularea semnificativă a cazurilor de gripă şi constituirea de focare epidemice.

Incidența bolilor pneumococice invazive la copii a depășit nivelurile sezoniere obişnuite începând cu anul 2022, concomitent cu reluarea activităților postpandemice şi temporizarea vaccinărilor prin programele naţionale.

Creşteri importante au fost înregistrate după acelaşi model şi în cazul infecţiilor cu

enterovirusuri ceea ce a generat focare de boală mână-picior-gură, identificându-se în multe ţări o circulaţie accelerată a virusului Coxsacki A-6.

Cazurile severe de hepatită acută de etiologie necunoscută la copiii cu particularităţi

imunitare au fost corelate cu întreruperea tiparelor tipice de expunere și de instalare a răspunsului imun la agenţii patogeni circulanţi, ca rezultat al izolării populației din timpul pandemiei, fapt ce a crescut susceptibilitatea la variate coinfecții virale. (16 – 21)

3. Epidemii prin asocieri etiologice

Triendemia (COVID- gripă-VRS ) post pandemică a fost declanşată pe fondul

prevalenței scăzute a infecțiilor cu VRS și virus gripal în perioada de lockdown. Utilizarea pe scară largă a testelor de diagnostic molecular (PCR rapid multiplex) a facilitat detectarea precisă şi concomitentă a diferiților agenți patogeni virali, ceea ce a permis înţelegerea particularităţilor de evoluţie clinică şi a permis implementarea strategiilor de management epidemiologic adecvat. (22, 23)

Provocări  postpandemice  în relaţie cu alte cauze

Impactul COVID-19 asupra acoperirii vaccinale

Reemergenţa unor boli infecţioase prevenibile prin vaccinare reprezintă o consecinţă a

disfuncţionalităţilor în aplicarea programelor naţionale de vaccinare şi a refuzului vaccinării ca urmare a diverselor motivaţii. Rujeola este boala care a înregistrat, după perioada pandemică, o revenire în actualitate ca urmare a cumulării unui număr mare de persoane susceptibile, în absența acoperirii vaccinale adecvate. Anul 2023 se remarcă prin creșteri semnificative ale numărului de cazuri și a focarelor de rujeolă la nivel global, inclusiv în 40 din cele 53 de țări ale regiunii europene. (24)

România în perioada 1 ianuarie – 31 decembrie 2023, a prezentat cea mai mare rată de

notificare a cazurilor de rujeolă din Europa (92,16 cazuri la 1 milion de locuitori). (24, 25, 26)

În acest context, soluțiile nu trebuie să întârzie, ele urmărind atingerea următoarelor obiective

• Reducerea diferențelor de imunizare a populaţiei (diferențe pe regiuni, urban-rural) prin obținerea și menținerea unei acoperiri vaccinale de >95% cu a doua doză.
• Identificarea prin diverse metode, inclusiv cele informaţionale, a persoanelor nevaccinate sau parțial vaccinate și oferirea oportunităților de vaccinare (atenție deosebită în cazul cohortelor de restanțieri!).
• Creșterea calității supravegherii rujeolei și asigurarea capacității adecvate de răspuns rapid prin măsuri de Sănătate publică, ca urmare a detectării precoce, diagnosticării și controlului focarelor la nivel local, regional și național.
• Creșterea gradului de conștientizare a profesioniștilor din domeniul sănătății pentru diagnosticarea promptă a rujeolei mai ales în grupurile atipice ca susceptibilitate cum ar fi copiii mai mari și adulții.
• Identificarea factorilor care conduc la scăderea numărului celor vaccinați pentru a fi asigurate intervenții personalizate.
• Creșterea gradului de conștientizare, formare și oferirea sprijinului pentru promovarea mesajelor care să stimuleze vaccinarea. (27)

Concluzii

Bolile infecțioase au un tipar epidemic și de sezonalitate particular. Măsurile de Sănătate publică aplicate în timpul pandemiei de COVID-19 au generat  modificări  ale acestor tipare specifice anumitor boli infecţioase. 

Reglementările limitative privind circulația sau contactul interuman din perioada pandemiei au dus la o scădere a  incidenței diferitelor maladii cum ar fi gripa, infecția cu VRS,  infecţiile cu pneumococ, enterovirus și virusurile paragripale. 

Este de remarcat faptul că fenomenul de „datorie imunitară” față de virusurile respiratorii, altele decât SARS-CoV-2 generat în timpul pandemiei, a contribuit la instalarea unor modele epidemiologice speciale prin manifestări ale diferitelor boli infecțioase „în afara sezonului”, în „ferăstrău” și prin „amplificare”. Persistența circulaţiei SARS-CoV-2 s-a produs pe fondul coexistenței răspândirii şi altor virusuri sau a instalării unor focare de infecţie bacteriană ceea ce a generat în etapa postpandemică  producerea de bi sau triendemii.

Prevenirea reemergenţei unor boli infecțioase va fi posibilă numai prin vaccinarea și revaccinarea sistematică, aceasta reprezentând o prioritate pentru limitarea fenomenului post pandemic de „datorie imunitară” dar şi a tendinței de scădere continuă a complianţei populației la imunizare.

Bibliografie:

1. Willem G. van Panhuis, John Grefenstette, Su Yon Jung. Contagious Diseases in the United States from 1888 to the Present. N. Engl. J. Med. 2013, 28; 369(22): 2152–2158.
2. Oswalia J, Vasdev K. Emerging and re-emerging infectious diseases – past, present and beyond, MOJ Biol Med. 2021; 6(1):5‒8.
3. Moynihan R,  Sanders, Michaleff ZA et al. Impact of COVID-19 pandemic on utilisation of health care services: a systematic review BMJ Open, 2021, 11, Article e045343.
4. Redlberger-Fritz M, Kundi M, Aberle SW, et al. Significant impact of nation wide SARS-CoV-2 lockdown measures on the circulation of other respiratory virus infections in Austria. J Clin Virol, 2021, 137, Article 104795.
5. Huang Y B., Lin Y R., Hung S K., Chang YC et al. Pediatric training crisis of emergency medicine residency during the COVID-19 pandemic. Children (Basel) , 2022, 9 (1), 32. doi: 10.3390/children9010032.
6. Yang MC, Su YT, Chen PH et al. Changing patterns of infectious diseases in children during the COVID-19 pandemic. 2023, Cell. Infect. Microbiol. 13:1200617.
7. Maison, N., Omony, J., Rinderknecht, S. et al.Old foes following news ways?-Pandemic-related changes in the epidemiology of viral respiratory tract infections. Infection 52, 209–218 (2024). https://doi.org/10.1007/s15010-023-02085-w.
8. Milne, G., Hames, T., Scotton, C., et al. Does infection with or vaccination against SARS-CoV-2 lead to lasting immunity? Lancet Respir. Med., 2021, 9 (12), 1450–1466.
9. Mensah, A. A., Campbell, H., Stowe, J., et al. Risk of SARS-CoV-2 reinfections in children: a prospective national surveillance study between January, 2020, and July, 2021, in England.J. Adolesc. Health, 2022, 6 (6), 384–392.
10. Maier, H. E., Kuan, G., Saborio, et al. Clinical spectrum of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection and protection from symptomatic reinfection. Infect. Dis.2022, 75 (1).
11. Medić , S., Anastassopoulou, C., Lozanov-Crvenković , et al. Incidence, risk, and severity of SARS-CoV-2 reinfections in children and adolescents between march 2020 and July 2022 in Serbia. JAMA Netw. Open, 2023, 6 (2).
12. Ujiie, M., Tsuzuki, S., Nakamoto, T., Iwamoto, N. Resurgence of respiratory syncytial virus infections during COVID-19 pandemic, Tokyo, Japan. Emerg. Infect. Dis.2021, 27 (11), 2969–2970.
13. Hatter, L., Eathorne, A., Hills, T., Bruce, et al. Respiratory syncytial virus: paying the immunity debt with interest. Lancet Child Adolesc. Health, 2021, 5 (12), e44–e45.
14. Nygaard, U., Hartling, U. B., Nielsen, J., et al. Hospital admissions and need for mechanical ventilation in children with respiratory syncytial virus before and during the COVID-19 pandemic: a Danish nationwide cohort study. Lancet Child Adolesc. Health, 2023,  7 (3), 171–179.
15. Rao, S., Armistead, I., Messacar, K et al.. Shifting epidemiology and severity of respiratory syncytial virus in children during the COVID-19 pandemic. JAMA Pediatr, 2023, e231088.
16. Miron, V. D., Bar, G., Filimon, C., and Craiu, M. From COVID-19 to influenza-real-life clinical practice in a pediatric hospital. Diagnostics (Basel), 2022, 12 (5), 1208.
17. Lei, H., Yang, L., Yang, M., et al. Quantifying the rebound of influenza epidemics after the adjustment of zero-COVID policy in China. PNAS Nexus, 2023, 2 (5).
18. Carmona, R.., Machado, B. , Reis, F. C., et al. Hand, foot, and mouth disease outbreak by coxsackievirus A6 during COVID-19 pandemic in 2021, São Paulo, Brazil. J. Clin. Virol., 2022, 154.
19. Matthews, P. C., Campbell, C., Săndulescu, O., Matič ič, M., Ruta, S. M., RiveroJuárez, A., et al. Acute severe hepatitis outbreak in children: a perfect storm. what do we know, and what questions remain? Front. Pharmacol.2022, 13.
20. Namakin, K., Naserghandi, A., Allameh, S. Severe acute hepatitis of unknown etiology in children in 2022: a narrative review. New Microbes New Infect., 2023, 51.
21. Perniciaro, S., van der Linden, M., and Weinberger, D. M. Reemergence ofinvasive pneumococcal disease in Germany during the spring and summer of 2021. Clin. Infect. Dis., 2022, 75 (7), 1149–1153.
22. Clark, T. W., Lindsley, K., Wigmosta, T. B., Bhagat, A., Hemmert, R. B., Uyei, J., et al. Rapid multiplex PCR for respiratory viruses reduces time to result and improves clinical care: results of a systematic review and meta-analysis. Infect. 2023, 86 (5), 462–475.
23. Yang M-C, Su Y-T, Chen P-H, et al. Changing patterns of infectious diseases in children during the COVID-19 pandemic. Front. Cell. Infect. Microbiol., 2023,
24. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Communicable disease threats report, 14-20 January 2024, week 3. Stockholml: ECDC; 2024. Available at: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/communicable-disease-threats-report-14-20-january-2024-week-3.
25. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles on the rise in the EU/EEA: considerations for public health response. 16 February 2024. Stockholm: ECDC; 2024.
26. Romania Ministry of Health. Measles epidemiological reports. Bukarest; 2023. Available at: https://insp.gov.ro/centrul-national-de-supraveghere-si-control-al-bolilor-transmisibile-cnscbt/informari-saptamanale/
27. World Health Organization (WHO). Childhood immunization begins recovery after COVID-19 backslides. Geneva: WHO; 2023.
28. Available at: https://www.who.int/news/item/18-07-2023-childhood-immunization-begins-recovery-after-covid-19-backslide