Pseudochistul de pancreas la copii

Pancreatic pseudocyst in children

^Abstract

^{Pancreatic injuries include a variety of injuries from simple contusion to complete rupture of the pacreatic duct and head. Although pancreatic injuries are rare in children, pancreatic pseudocyst represents the most common post-traumatic cystic-type lesion of the pancreas and is a localized collection containing  pancreatic juice and peripancreatic necrotic tissue. The management of pancreas pseudocysts has evolved from the stage of exclusive open surgical treatement to the conservative one, the stage of minimally invasive treatement (percutaneous drainage, endoscopic drainage) and laparoscopic treatement. However, management remains controversial, the approach depending on the type of lesion, size and evolutionary characteristics. This article presents the case of a pediatric age patient with a polytraumatism due to a railway accident, who was diagnosed 3 weeks after admission with pseudocyst of the pancreas. We will present the diagnostic means, the medical and surgical management, also the evolution of the patient.}

Introducere

Deși leziunile pancreatice sunt rare la copil, însumând aproximativ 0,3% [3] din totalul traumatismelor, pseudochistul de pancreas reprezintă cea mai frecventă leziune posttraumatică de tip chistic a pancreasului și este o colecție localizată ce conține suc pancreatic (amilază, lipază, tripsină) și țesut necrotic peripancreatic. Acesta nu are perete propriu și nici endoteliu de căptușire și comunică cu sistemul ductal. Pseudochistul de pancreas apare cel mai adesea secundar traumatismelor abdominale (din cauza extravazării sucului pancreatic), prin leziuni ale ductului pancreatic, secundar pancreatitei acute sau cronice, în cazul tratamentului cu acid valproic sau la pacientul oncologic.

Spre deosebire de adulți, unde etiologia pseudochistului de pancreas este cel mai frecvent reprezentată de pancreatită, la copil apare frecvent în urma unor leziuni traumatice. 75-100 % [2] dintre leziunile posttraumatice apar ca urmare a unei  lovituri cauzată de ghidonul bicicletei la nivel abdominal, lovituri violente în epigastru sau strivire cu centura de siguranță în accidentele rutiere. Fiind un organ retroperitoneal, mecanismul de producere a leziunii pancreatice este reprezentat de comprimare pe coloana  vertebrală, rezultând contuzie a țestutului pancreatic până la rupturi ale ductului pancreatic.

Traumatismele pancreatice includ o varietate de leziuni, de la simpla contuzie până la ruptura completă a ductului și capului pancreatic (Tabel 1). Leziunile de grad I-II vor determina așa numita pancreatită posttraumatică și au un management particular, de cele mai multe ori conservator. Peste 85% [5] dintre leziuni sunt limitate, fără afectarea țesutului glandular, sau se limitează la pancreasul distal. Leziunile ductului pancreatic, gradele III-V, sunt principalul factor determinant al pseudochistului de pancreas.

Tabel 1. Clasificarea leziunilor traumatice pancreatice

Cel mai frecvent, simptomatologia este nespecifică, sindromul algic abdominal fiind prezent la maxim 94% din pacienți [4]. Durerea se localizează preponderent în epigastru și hipocondrul stâng, cu iradiere spre ambele lombe, în special spre cea stângă. Durerea iradiază, de asemenea, în umărul stâng, din cauza iritării diafragmului și pleurei stângi. La examinarea clinică, aproximativ 64% dintre pacienți prezintă tumoră abdominală palpabilă, deseori vizibilă și la inspecție, cu creștere progresivă.  Triada Shafer și Silver (durere epigastrică, tumoră abdominală palpabilă, modificări radiologice la examinarea abdomenului pe gol), rămân de actualitate în orientarea diagnosticului.

Rol esențial în diagnosticul pseudochistului de pancreas îl au investigațiile paraclinice și imagistice. Biochimic, amilaza și lipaza au valori crescute în sânge, valoarea serică fiind marker al severității leziunilor pancreatice. Literatura de specialitate citează că determinarea amilazemiei devine relevantă abia la minim 6 ore de la traumă [5]. De asemenea, din cauza afectării hepatice concomitente, transaminazele și bilirubina directă pot avea valori crescute.

Explorările imagistice sunt utile atât în diagnostic, cât și la evaluarea în dinamică a pseudochistului de pancreas. În funcție de disponibilitatea acestor metode imagistice în spital, ele vor evalua dimensiunile, ritmul de creștere și gradul de maturare al pseudochistului, orientând managementul terapeutic. Ecografia abdominală este explorarea inițială, care are indicație atât la pacientul stabil, cât și instabil cu traumatism abdominal.

Computer tomografia este “golden standard” în evaluarea și clasificarea leziunilor pancreatice. Rezonanța magnetică nucleară este explorarea cea mai precisă în evaluarea leziunilor iar  colangiopancreatografia retrogradă rămâne dificil de efectuat, în special în faza posttraumatică imediată, având rol în etapa de management a leziunilor pancreatice de grad III-V.

Tratamentul pseudochistului de pancreas implică management conservator, ce presupune administrarea de Sandostatin, acetat de octeotrid, ce diminuează secreția pancreatică exocrină, în asociere cu nutriția parenterală, care funcționează pe același principiu.

Tratamentul chirurgical este indicat pseudochistului pancreatic ce persistă peste 6 săptămâni, are peste 6 cm diametru sau este simptomatic [4]. Acesta implică tehnici de drenaj intern sau extern al pseudochistului. Drenajul intern poate fi practicat prin abord deschis sau laparoscopic, dintre metodele chirurgicale cel mai utilizate fiind chistogastroanastomoza, chistoduodenoanastomoza sau chistojejunoanastomoza.

Material si metodă    

 Lucrarea de față prezintă cazul unei paciente de sex feminin, în varsta de 17 ani, victimă a unui accident feroviar soldat cu politraumatism complex. La prezentarea în urgență, pacienta este în șoc posttraumatic, comă grad II, traumatism craniocerebral, traumă toracică minoră, traumatism abdominal sever, dar fără marcă traumatică la nivel toracic sau abdominal. Pacienta este internată în ATI, unde se instituie măsuri de reanimare complexe și se montează cateter venos central. În urgență se efectuează CT cranio-toraco-abdominal ce ridică suspiciunea de leziune posttraumatică de duct pancreatic, evidențiindu-se prezența unei contuzii pancreatice cu extravazarea de substanță de contrast anterior de coada pancreasului și transsecție distală de grad III cu afectarea ductului Wirsung. Evoluția imediată este bună, pacienta este stabilă, starea generală se îmbunătățește, tranzitul intestinal este prezent, pacienta nu prezintă manifestări subiective digestive. Se decide abordarea leziunii pancreatice prin management conservator, se instituie nutriție parenterală totală și se recomandă administrarea de Sandostatin (indisponibil la momentul internării), ce se inițiază în ziua 5 și se continuă administrarea timp de 14 zile. În dinamică, pacienta este monitorizată clinico-biologic și imagistic. În ziua a 7-a se repetă CT-ul toraco-abdominal cu substanță de contrast și se remarcă menținerea transsecției pancreatice grad  III, cu delimitarea unor arii de necroză  de 33%. De asemenea, în dinamică, pacienta menține valori crescute ale amilazei și lipazei serice (Figura 1.). Valorile maxime sunt întâlnite în ziua a 7-a de la traumatism (1098 respectiv 614 U/l). De menționat că valoarea inițială a amilazemiei a fost recoltată la un interval de sub 2 ore de la traumatism. Se constată în ziua 14 curbă în platou a amilazemiei, cu ușoară creștere în ziua 28. Pacienta menține stare generală bună până în ziua 19, fără semne obiective abdominale, fără manifestari subiective. Începând cu ziua 20 se instalează progresiv crestere de volum a abdomenului, dar fără vărsături, cu toleranță digestivă prezentă. În ziua 28 se reevalueaza imagistic pacienta prin CT abdominal, care constată prezența unei formațiuni expansive cu conținut lichidian, cu perete de aproximativ 4 cm, localizată prepancreatic, supramezocolic, determinând efect de masă asupra cavității gastrice, formațiune de aproximativ 9 cm diametru.

În ziua 30 se intervine chirurgical și se practică laparotomie mediană supra și subombilicală, deschiderea peretelui anterior gastric, puncționarea pseudochistului cu extragerea a aproximativ 4000 ml lichid serocitrin, chistogastroanastomoză cu drenarea cavității peritoneale (Figura 3.).

Evoluția postoperatorie a pacientei este favorabilă, reia toleranța digestivă dupa 48 de ore și tranzitul intestinal la 72 de ore postoperator. Constantele biologice se ameliorează, la externare, în a 10-a zi postoperator, atingând valori normale.

La evaluarea postoperatorie după 30 de zile, pacienta este cu stare generală bună, constantele biologice în limite normale, imagistic fără modificari, pancreas cu structură omogenă, fără formațiuni la nivel abdominal.

Discuții

Conform „American Association for the Surgery of Trauma”,  pseudochistul de pancreas este o entitate rară la pacienții pediatrici, dar poate constitui o leziune severă ce necesită management individualizat.

Managementul pseudochistului de pancreas a evoluat din etapa de tratament chirurgical deschis, către cel conservator, respectiv etapa de tratament minim invaziv (drenaj percutanat, drenaj endoscopic) și tratament laparoscopic. Managementul pesudochistului de pancreas la copil rămâne controversat, abordarea depinzând de tipul leziunii, dimensiuni și caracteristici evolutive. Astfel, leziunile de grad I-II pot beneficia de tratament conservator, în cazul leziunilor de grad III-V standardul de aur în managementul terapeutic rămâne drenajul chirurgical prin abord deschis. În ceea ce privește drenajul percutanat sub ghidaj imagistic, acesta reprezintă o alternativă în cazuri selectate, dar prezintă risc crescut de rezoluție incompletă a leziunii, de fistulă pancreatică sau infecție. Drenajul endoscopic este tehnic dificil de realizat, necesitând abordarea pluridisciplinară, în colaborare cu specialistul de gastroenterologie intervențională.

Concluzii

Tratamentul pseudochistului de pancreas rămâne controversat în ceea ce privește opțiunea  și timingul intervenției chirurgicale. Tratamentul chirurgical deschis pentru traumatismele pancreatice severe cu afectarea ductului pancreatic ( grad III-V) și pseudochist pancreatic de dimensiuni mari (>6 cm)  rămâne prima opțiune a chirurgului pediatru. Chistogastroanastomoza este cea mai facilă și mai utilizată tehnică chirurgicală pentru tratamentul pseudochistului pancreatic matur secundar leziunii corporeocaudale de duct pancreatic.

Bibliografie

1. Antonsen, Ingrid, Veronica Berle, and Kjetil Søreide. „Blunt pancreatic injury in children.” Tidsskrift for Den norske legeforening(2017).
2. Cigdem, Murat Kemal, et al. „Nonoperative management of pancreatic injuries in pediatric patients.” Surgery Today5 (2011): 655-659.
3. Englum, Brian R., et al. „Management of blunt pancreatic trauma in children: review of the National Trauma Data Bank.” Journal of pediatric surgery9 (2016): 1526-1531.
4. Ohno, Y., et al. „Management of traumatic pancreatic pseudocysts in children.” Pediatric surgery international5 (1996): 326-328.
5. Ratan, Simmi K., et al. „Cystogastrostomy: a valid option for treating pancreatic pseudocysts of children in developing countries.” Pediatric surgery international6 (2006): 532-535.
6. Sheikh, Fariha, et al. „Image-guided prediction of pseudocyst formation in pediatric pancreatic trauma.” journal of surgical research2 (2015): 513-518.
7. Teh, Swee H., et al. „Pancreatic pseudocyst in children: the impact of management strategies on outcome.” Journal of pediatric surgery11 (2006): 1889-1893.