Psihiatria pediatrică actuală, provocări și tendințe

Current pediatric psychiatry, challenges and trends

Over time, we find that there are changes in the typical mental development of children and variations in psychiatric phenomenology that raise problems of diagnostic framing, overlap between various clinical pictures and etiological difficulties (Fox, 2000; Lane, 2020). This aspect is also correlated with the significant increase in the incidence of neurodevelopmental disorders (Matson & Kozlowski, 2011), depression (Collishaw, 2009), drug use (Merikangas & McClair, 2012) and earlier recognition of psychotic symptoms (Stevens, Prince, Prager, & Stern, 2014).

Se observă frecvent în practică faptul că nu se poate face o delimitare clară între diverse patologii ale dezvoltării și uneori apar suprapuneri semnificative între tablouri clinice cu simptome afective, comportamentale și de testare a realității unei persoane. Remarcăm adesea, spre exemplu, că un copil care este neatent și agitat are dificultăți de înțelegere a conținuturilor teoretice mai complexe și întârzieri discrete de limbaj, sau un copil cu elemente de spectru autist, dezvoltă diverse tulburări de percepție tranzitorii sau persistente, iar alteori ca în cazul unor copii care trec de la o etapă de dezvoltare la alta, apar fobii asociate balbismului, ticurilor sau manifestărilor somatice.
În evaluarea clinică și psihologică a copiilor și adolescenților se face apel, în mod uzual, la etapele de dezvoltare cognitivă propuse de Piaget, la care se asociază teste standardizate de inteligență, scale de dezvoltare sau alte chestionare psihologice. Testele standardizate, cu o utilizare reglementată de Colegiul Național al Psihologilor, sunt utilizate extensiv deoarece sunt clare, logice și oferă repere ușor de identificat. În plus ele sunt elaborate în tandem cu categoriile diagnostice actuale și au o validitate verificată științific.
Abordarea riguroasă științific și exigențele de calitate sunt justificate și necesare, însa în clinică, dacă diagnosticul este argumentat exclusiv prin instrumente standardizate, riscă să devină unul forțat, reducționist și de o utilitate limitată în înțelegerea funcționării psihice normale și patologice, tratamentul disfuncțiilor și aprecierile prognostice ulterioare.
În plus, trebuie să ținem cont în practică de faptul că folosirea instrumentelor artificiale de măsurare, bazate în general pe modele matematice, are limitări semnificative (MacCallum, 2003)*. 

Prin urmare, în procesul de evaluare psihiatrică a copiilor și adolescenților este recomandabil să nu ne limităm la instrumente psihologice standardizate, ci să facem apel la modalități anamnestice și de judecată clinică elaborate, intrate pe bună dreptate în tradiția psihiatrică.
Observăm că aceste modalități de explorare, în care gândirea personală, cultura profesională și generală sunt esențiale, par că se diluează în prezent și sunt folosite în mai mică măsură, prin recurgerea preferențiala la evidențe științifice care sunt utilizate însă adesea superficial și unidirecțional (Wallace, 2011).
S-a renunțat în mare parte și la reperele categoriale, care porneau la origine din concepte psihiatrice mai largi, ancorate în sisteme de gândire filosofice și social-antropologice, pentru a adopta o perspectivă majoritar empiristă, reproșându-se cadrului teoretic anterior lipsa unei fundamentări științifice solide. S-a încercat așadar, repoziționarea psihiatriei pe baze neuro-biologice și cognitiviste.
Aspecte semiologice, considerate anterior esențiale, sunt scoase din uz cu modificarea în consecință a limbajului profesional și înlocuirea, eliminarea unor concept, sau folosirea lor cu o înțelegere limitată.
Treptat s-a produs o fractură între cele 2 perspective majore din psihologie și psihiatrie: cea psihanalitică și cea comportamental-cognitivistă cu predominanța ultimei, ce ofera posibilitatea validării empirice științifice. Psihologii pozitiviști, au dezvoltat în tandem cu cercetătorii în medicină și biologie, modele ale organizării psihice, corelate cu structuri și modalități de funcționare neurobiologică (Marshall, 2009; Haslam, Vylomova, Murphy & Wilson, 2022).
Eforturile de clarificare științifică, au adus însă argumente pentru o poziție mai degrabă integratoare în psihiatrie și psihologie, cu accentuarea rolului elementelor de mediu, culturale, spirituale și altele contextuale, aflate într-un sistem complex de interacțiune și coparticipare la expresia unor manifestări psihice sau fizice (Grezenko et al., 2023).
Imposibilitatea explicării locale și partiale a manifestărilor psihice și comportamentale a condus și în psihologie la elaborarea de concepte integrative. Spre exemplu, diverse teorii pentru pentru a descrie succesiunea dezvoltării constiinței auto și allopsihice și a explica modul în care se desfășoară procesele psihice în autism, cum ar fi: teoria minții (Rosello, Berenguer, Baixauli, García, & Miranda, 2020), teoria coerenței centrale (Happé & Frith, 2006), teoria motivației sociale (Chevallier, Kohls, Troiani, Brodkin & Schultz, 2012) sau teoria lumii intense (Markram & Markram, 2010).
Totuși, teoriile cognitiviste, desi reclama posibilitatea înțelegerii prin metode științifice a proceselor psihice, fiziologice și patologice, nu reușesc să explice decât parțial fenomenologia psihiatrică.
Aceasta deoarece cunoașterea exclusiv prin experiență actuală nu este posibilă iar orice trăim este interpretat în lumina unei cunoașteri prealabile, care presupune o prelucrare intelectualaă deja realizată, pentru a formula apoi o concluzie rezonabilă (Landes, 2021).
Altfel spus, experiența se împletește cu gândirea într-un flux coerent și cu sens în care conținuturi anterioare sunt remaniate și conținuturi noi sunt înțelese datorită legăturii ce se face dintre ceea ce a fost și este trăit într-un proces dinamic și continuu.
În acest context, pe versantul practicii clinice, sistemul categorial prezentat de manualele de diagnostic și impus în uzul curent al medicilor si psihologilor, s-a regăsit desprins de cadrele teoretice anterioare și apărând prin urmare ca redus, în mai mare parte, la seturi de simptome delimitate mai mult sau mai mai puțin artificial.
S-a constatat în timp că utilizarea lui, argumentată prin nevoia de claritate, pentru a avea referințe comune în rândul profesioniștilor, deasemenea din motive organizatorice și economice, este dezavantajoasă (Narrow & Kuhl, 2011) și granițele categoriilor diagnostice nu sunt susținute prin cercetările etiologice fundamentale de neuro-biologie și genetică (Andreassen, Hindley, Frei & Smeland, 2023).
În timp, s-au revizuit adesea criteriile de diagnostic, iar ulterior însuși sistemul de clasificare categorial a fost pus în discuție (Bilder, 2015).
Perspectiva dimensională încearcă să remedieze aceasta limitare și să facă dreptate universalității experienței umane și cauzalității comune.
Se face apel în acest sens la concepte sau expresii cum ar fi cea de simptome transdiagnostice, sau se recurge la categorii nosologice largi care includ diverse subcategorii (ex. tulburări de neurodezvoltare care includ autismul, întârzierile de dezvoltare intelectuală, tulburarea de hiperactivitate cu deficit atențional, întârzierile în vorbire, etc.), sau se introduce ideea de spectru de afecțiuni în care patologii anterior delimitate se află sub o umbrelă comună, fără să fie necesară discriminarea specifică (spectul autismului, spectrul schizofreniei) (Kraemer, Noda & O’Hara, 2004; Potuzak, Ravichandran, Lewandowski, Ongür, & Cohen, 2012).

DSM V propune o integrare a celor doua persepective (DSM 5- The Diagnostic and Statistical Manual, 2013). În prezent se folosește, prin urmare, o combinație între încadrarea categorială și cea dimensională justificată prin elementele comune fenomenologice și prin necesitatea de ordonare a elementelor descriptive într-o structură logică ghidată de aspectele cauzal-deterministe, adică de cele care se află la originea fenomenelor psihice.
La aceste dificultăți diagnostice, s-au adaugat schimbările sociale și culturale mondiale, cu intratrea în uz a conceptului de neurodiversitate și restrângerea celui de anormalitate și boală. În această paradigmă, tot mai larg acceptată de profesioniștii în sănătate mintală, identitatea este înțeleasă biologic ca neuroidentitate, diferențele sunt vazute ca potențial avantajoase și necesare, modelele psihopatologice actuale rigide reclamă reconfigurare, necesitatea terapiei riscă să fie în final anulată (Miclea, 2024). Conceptul de neurodiversistate sau neurodivergență, vizând inițial autismul, s-a extins prin includerea în spectrul său a majorității afecțiunilor psihice, inclusiv psihoza după unii autori (Gerlach, 2023).
Se constată, prin urmare, că psihiatria actuală este într-un impas, cu conturarea a numeroase întrebări și nevoi corelate.
Există boala psihica și ce este ea?
Este bine să păstrăm ideea de boală sau conceptul de normalitate, ori este de preferat să recurgem la concepte noi, cum ar fi cel de neurodiversitate?
Cum delimităm bolile între ele și este posibil să facem asta?
Ce determină fenomenele psihice, este posibilă găsirea unei explicatii cauzale?
Care sunt limitele cunoașterii în acest domeniu?
Sau mai concret, ce tratăm, când tratăm și cum tratăm?
Nu vom putea găsi cu usurință răspuns la aceste întrebări, iar în orizontul evoluției actuale, este probabil să asistăm la o adâncire a crizei, cu amplificarea psihopatologiei și creșterea confuziei generale în rândul populației și a profesioniștilor. Ideile de bază cu care operează psihiatria, cum ar fi cele de psihism, conștiință, intelect, afect, sănătate/boală, normal/anormal sunt în dinamica, iar procesele pe care ar dori să le surprindă nu pot fi închise într-o definiție ultimă și clară.
Pe deasupra (sau inainte de orice), se adaugă o limitare intrinsecă a cunoașterii fizice de orice fel, prin aceea că este fundamental subiectivă, deoarece nu ne putem plasa în afara gândirii când gândim sau în afara experienței când experimentăm.
Ca de obicei însă, criza prin instabilitatea ei, prin punerea în discuție a tuturor reperelor anterior considerate fixe, oferă ocazia repoziționării și găsirii unor noi opțiuni.
Medicina și psihologia au de caștigat daca își amintesc de originile lor umaniste și au în vedere perspectiva epistemologică mai largă. Beneficiile evidente ale progresului științific și tehnologic pot fi armonizate cu paradigmele filosofice fundamentale. Tulburările psihice au cauzalități multifactoriale cu interacțiuni complexe în psihiatria copilului, iar interdisciplinaritatea la acest nivel poate să corijeze unele erori de gândire și de perspectivă din ambele domenii, cu scăderea pericolul derivei psihice și sociale care pare să se anunțe (Scott, 2025; Duffy, 2020).
* MacCallum, 2003, p. 113–115 „Simply put, our models are implausible if taken as exact or literal representations of real world phenomena. They cannot capture the complexity of the real world which they purport to represent. At best, they can provide an approximation of the real world that has some substantive meaning and some utility.”

Referinte bibliografice:

1. Andreassen, O. A., Hindley, G. F. L., Frei, O., & Smeland, O. B. (2023). New insights from the last decade of research in psychiatric genetics: discoveries, challenges and clinical implications. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 22(1), 4–24. https://doi.org/10.1002/wps.21034
2. APA_DSM-5-Integrated-Approach.pdf, – https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM-5-Integrated-Approach.pdf
3. Bilder, R.M. (2015). Dimensional and Categorical Approaches to Mental Illness: Let Biology Decide. In L. Kirmayer, R. Lemelson, &C. A. Cummings (Eds.), Re-Visioning Psychiatry: Cultural Phenomenology, Critical Neuroscience, and Global Mental Health (pp. 179-205). chapter, Cambridge: Cambridge University Press.
4. Chevallier, C., Kohls, G., Troiani, V., Brodkin, E. S., & Schultz, R. T. (2012). The social motivation theory of autism. Trends in cognitive sciences, 16(4), 231–239. https://doi.org/10.1016/j.tics.2012.02.007
5. Collishaw S. (2009). Trends in adolescent depression: a review of the evidence. In: Yule W, editor. Depression in childhood and adolescence: the way forward. London: Association of Child and Adolescent Mental Health;. p. 7–18;
6. Duffy J. D. (2020). A Primer on Integral Theory and Its Application to Mental Health Care. Global advances in health and medicine, 9, 2164956120952733. https://doi.org/10.1177/2164956120952733
7. Fox, R. (2000). Medical uncertainty revisited. In G. L. Albrecht, R. Fitzpatrick, S. C. Scrimshaw (Eds.) Medical uncertainty revisited (pp. 409-425). SAGE Publications Ltd, https://doi.org/10.4135/9781848608412
8. Gerlach, J. (2023). Is Schizophrenia a Type of Neurodivergence? An integrative perspective. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/intl/blog/beyond-mental-health/ 202311/is-schizophrenia-a-type-of-neurodivergence
9. Grezenko, H., Ekhator, C., Nwabugwu, N. U., Ganga, H., Affaf, M., Abdelaziz, A. M., Rehman, A., Shehryar, A., Abbasi, F. A., Bellegarde, S. B., & Khaliq, A. S. (2023). Epigenetics in Neurological and Psychiatric Disorders: A Comprehensive Review of Current Understanding and Future Perspectives. Cureus, 15(8), e43960. https://doi.org/10.7759/cureus.43960
10. Happé, F., & Frith, U. (2006). The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 36(1), 5–25. https://doi.org/10.1007/s10803-005-0039-0
11. Haslam, N., Vylomova, E., Murphy, S. C., & Wilson, S. J. (2022). The Neuroscientification of Psychology: The Rising Prevalence of Neuroscientific Concepts in Psychology From 1965 to 2016. Perspectives on Psychological Science, 17(2), 519-529. https://doi.org/10.1177/1745691621991864
12. Kraemer, H. C., Noda, A., & O’Hara, R. (2004). Categorical versus dimensional approaches to diagnosis: methodological challenges. Journal of psychiatric research, 38(1), 17–25. https://doi.org/10.1016/s0022-3956(03)00097-9
13. Landes, Jürgen (2021). Bayesian Epistemology. in Philosophy. doi: 10.1093/obo/9780195396577-0417
14. Lane R. (2020). Expanding boundaries in psychiatry: uncertainty in the context of diagnosis-seeking and negotiation. Sociology of health & illness, 42 Suppl 1(Suppl 1), 69–83. https://doi.org/10.1111/1467-9566.13044)
15. MacCallum, R. C. (2003). Working with imperfect models. Multivariate Behavioral Research, 38(1), 113-139
16. Markram, K., & Markram, H. (2010). The intense world theory – a unifying theory of the neurobiology of autism. Frontiers in human neuroscience, 4, 224. https://doi.org/10.3389/fnhum.2010.00224
17. Marshall P. J. (2009). Relating Psychology and Neuroscience: Taking Up the Challenges. Perspectives on psychological science: a journal of the Association for Psychological Science, 4(2), 113–125. https://doi.org/10.1111/j.1745-6924.2009.01111.x;
18. Matson JL, Kozlowski AM. (2011). The increasing prevalence of autism spectrum disorders. Res Autism Spectr Disord.;5(1):418–25; https://doi.org/10.1016/j.rasd.2010.06.004
19. Merikangas, K. R., & McClair, V. L. (2012). Epidemiology of substance use disorders. Human genetics, 131(6), 779–789. https://doi.org/10.1007/s00439-012-1168-0
20. Miclea, B. (2024). Neurodiversity and Mental Disorders. BRAIN. Broad Research In Artificial Intelligence And Neuroscience, 15(2), 225-233. Retrieved from https://brain.edusoft.ro/index.php/brain/article/view/1544
21. Narrow, W. E., & Kuhl, E. A. (2011). Dimensional approaches to psychiatric diagnosis in DSM-5. The journal of mental health policy and economics, 14(4), 197–200.
22. Potuzak, M., Ravichandran, C., Lewandowski, K. E., Ongür, D., & Cohen, B. M. (2012). Categorical vs dimensional classifications of psychotic disorders. Comprehensive psychiatry, 53(8), 1118–1129. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2012.04.010
23. Rosello, B., Berenguer, C., Baixauli, I., García, R., & Miranda, A. (2020). Theory of Mind Profiles in Children With Autism Spectrum Disorder: Adaptive/Social Skills and Pragmatic Competence. Frontiers in psychology, 11, 567401. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.567401
24. Scott J. G. (2025). Annual Research Review: Psychosis in children and adolescents – a call to action: a commentary on Kelleher (2025). Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 10.1111/jcpp.14135. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/jcpp.14135
25. Stevens, J. R., Prince, J. B., Prager, L. M., & Stern, T. A. (2014). Psychotic disorders in children and adolescents: a primer on contemporary evaluation and management. The primary care companion for CNS disorders, 16(2), PCC.13f01514. https://doi.org/10.4088/PCC.13f01514
26. Wallace, J. (2011). The practice of evidence-based psychiatry today. Advances in Psychiatric Treatment, 17(5), 389-395. doi:10.1192/apt.bp.110.007963