Putem folosi ecografia la termen anterior de debutul travaliului și în travaliu ca factor de predicție pentru calea de naștere la primipare?

Can we use ultrasound evaluation before labor and during labor as a predictor of the mode of delivery in primiparous women at term?

In the last two decades, the use of intrapartum ultrasound in modern maternity hospitals has increased due to its greater accuracy, reliability and intra- and interobserver agreement compared to traditional clinical vaginal examination (1). Intrapartum ultrasound is less invasive, better tolerated by women and carries a lower risk of pregnancy-related infections. By assessing several parameters of labor, ultrasound can aid in decision making about whether to continue labor or perform a Cesarean section. Limitations of the method include the need for a machine available in the delivery room and trained personnel (at least one obstetrician experienced in intrapartum ultrasound) (2). The most important parameters that can be assessed by ultrasound before the onset of labor, but also intrapartum, include the position, station and attitude of the fetal head. The ultrasound parameters proposed by current literature to more accurately assess the descent/progression of the fetal skull through the pelvic canal are represented by the progression and direction of the fetal skull, namely the direction angle (UdD), the skull-perineum distance (DCP), the progression angle (UdP) and the progression distance (DP) (6,7,8,9). I propose 3 cases in which ultrasound assessment was used prior to the onset of labor and also intrapartum as a predictor for the mode of delivery in primiparous women at term. The continuous follow-up of cases with certain peculiarities in labor has revealed interesting aspects with important practical applicability to ensure the safest possible delivery process. Responsibility in patient care, but especially in the entire obstetric process, is highly valued, and I consider any complementary method to be more than welcomed.

În ultimele două decenii, în maternitățile moderne, utilizarea ecografiei intrapartum a crescut datorită preciziei, fiabilității și concordanței intra și interobservator mai mari, comparativ cu examinarea clinică vaginală tradițională (1). Acest tip de examinare obiectiv permite o documentare corectă, utilă și în scopuri medico-legale. Ecografia intrapartum este mai puțin invazivă, mai bine tolerată de femei și prezintă un risc mai mic de infecții legate de sarcină. Prin evaluarea mai multor parametri ai travaliului, ecografia poate ajuta la decizii mai bune privind continuarea travaliului sau necesitatea unei operații cezariene. Limitările metodei includ necesitatea unui aparat disponibil în sala de nașteri precum și a personalului instruit (obstetrician cu experiență în ecografie intrapartum) (2).
Mai mult, examinarea ecografică în ultimul trimestru de sarcină, anterior debutului travaliului, poate fi utilă și ca un instrument de evaluare a riscului, ce ar îmbunătăți considerabil nevoile de planificare ale spitalelor și ar minimiza riscurile fetale şi materne (3). Chiar dacă frecvența nașterilor prin operație cezariană este în creștere femeile, în special primiparele, ar trebui să primească informații adecvate despre probabilitatea unei nașteri vaginale fără incidente, pentru a-și păstra autonomia în deciziile cu privire la modul de naștere (4.5). Descoperirea și folosirea unui instrument care să semnaleze astfel de riscuri poate fi util pentru estimarea succesului unei nașteri vaginale necomplicate, deasemenea pentru selectarea pacientelor ale căror probleme recomandă nașterea prin cezariană.
Cei mai importanți parametri care pot fi evaluați prin ecografie, anterior debutului travaliului dar și intrapartum, includ: poziția capului fetal, stația și atitudinea acestuia. Totodată se evaluează greutatea fetală, semnele de bunăstare fetală precum și anexele fetale. Parametrii ecografici, propuși de literatura actuală, pentru a evalua mai precis coborârea/progresia craniului fetal prin canalul pelvin, sunt reprezentați de progresia și direcția craniului fetal, respectiv unghiul de direcție (UdD), distanța craniu-perineu (DCP), unghiul progresiei (UdP) și distanța de progresie (DP) (6,7,8,9).
Propun prezentarea a trei cazuri în care s-a folosit evaluarea ultrasonografică anterior debutului travaliului, dar și intrapartum, pentru a estima prognosticul unei nașteri vaginale necomplicate.
Cazul I. Primul caz este reprezentat de o primigestă primipară, în vârstă de 27 de ani. În baza de date a fost notată o greutate maternă de 60 kg și o înălțime de 165 cm (indice de masă corporală, IMC, 22). Cazul a fost inclus în studiu începând cu săptămâna 37 de sarcină și urmărit ulterior săptămânal. La prima evaluare s-a notat clinic un scor Bishop 4, nefavorabil și o stație înaltă a craniului fetal la -3. Din punct de vedere ecografic, la includerea în studiu în săptămâna 37, s-a notat un craniu fetal în poziție OIDA (occipito iliacă dreaptă anterioară), cu un UdP de 87,36o, un UdD de 55o, o DP de -0,31cm, o DCP de 4,71cm și o lungime de col (LC) de 1,6 cm. Evoluția parametrilor fetali, dar și a parametrilor situației clinice și ecografice a craniului fetal, este redată în tabelul 1. De la includerea în studiu, a fost remarcată situația puțin favorabilă a craniului fetal la termen, înainte de debutul travaliului, atât clinic cât și imagistic, dar cu evoluție favorabil-ascendentă a parametrilor la examinările ulterioare. În figura 1 este prezentată măsurarea ecografică a parametilor urmăriți în studio, respectiv UdP, UdD, DP, DCP și LC. Pacienta a născut spontan pe cale vaginală, în săptămâna 39 de gestație, un făt cântărind 3520 gr și cu un scor Apgar 8.