Reinfecția cu citomegalovirus în sarcină – risc perinatal crescut

Cytomegalovirus reinfection during pregnancy – increased perinatal risk

Citomegalovirusul este un herpesvirus cu ADN dublu catenar răspândit prin contact sexual sau prin expunere directă la sânge, urină sau salivă infectate. După o perioadă de incubație de 28 până la 60 de zile, infecția cu citomegalovirus (CMV) declanșează formarea de anticorpi tip imunoglobulină M (IgM), conducând ulterior la un răspuns imun imunoglobulină G (IgG). Viremia poate fi identificată timp de 2-3 săptămâni după infecția primară la un individ anterior seronegativ. 1

Incidența infecției primare cu CMV în rândul gravidelor seronegative oscilează între 0,3% și 4%. La pacientele seropozitive înainte de sarcină, există riscul de a dezvoltă o infecție secundară caracterizată prin excreție virală intermitentă în ciuda protecției gazdei și poate apărea din reactivarea unei tulpini CMV endogene latente sau prin reinfecția cu o tulpină virală distinctă. ^{2, 3}

Având o seroprevalență globală de 83%, acest agent patogen este un principal representant al infecțiilor congenitale teratogene. Incidența nou-nascuților infectați în rândul tuturor femeilor CMV-pozitive este de aproximativ 1%, în timp ce poate ajunge la 3,4% în rândul reinfecțiilor. Femeile seronegative care locuiesc în regiuni cu seroprevalență scăzută a CMV prezintă o rată de infecție de 1-3%, în timp ce transmiterea placentară în aceste cazuri variază de la 30-50%. ⁴

 Transmiterea verticală a CMV poate avea loc: transplacentar după infecția principală sau secundară, expunerea la secreții contaminate din tractul vaginal în timpul nașterii sau transmitere post-natală prin alăptare. ⁵  Infecția maternă este asociată cu CMV congenital (cCMV), principalul factor cauzal al hipoacuziei neurosenzoriale non-genetice. cCMV este, de asemenea, un factor care contribuie la întârzierea dezvoltării cognitive și la paralizia cerebrală. ⁶ Nou-născuții cu CMV pot prezența complicații neurologice, hepatice, splenice, pulmonare și legate de creștere. Problema de sănătate predominantă pe termen lung la copiii născuți cu infecție cu CMV este afectarea auditivă care poate fi identificată la scurt timp după naștere sau se poate manifestă tardiv în copilărie. ⁷

Conform ghidurilor actuale ale Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR), evaluarea infecțiilor cu risc pentru sarcină, inclusiv cele din complexul TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus și herpes), este recomandată la gravidele care nu dețin documente medicale ce atestă existența acestor infecții în antecedente. Cu toate acestea, ghidurile nu stipulează realizarea sistematică a screening-ului TORCH pentru toate gravidele, ci exclusiv în situațiile în care există factori de risc or suspiciuni clinice. Este de asemenea esențial de subliniat că testarea TORCH poate fi sugerată în funcție de contextul clinic particular al fiecărei paciente. ⁸

PREZENTARE DE CAZ

Gravida în vârstă de 21 de ani, primigestă primipară, din mediul rural, s-a prezentat la primul control prenatal la 14 săptămâni și 5 zile. Fătul prezența imagini normale pe secțiunile standard, frecvența cardiacă normală – 154 bătăi/minut (bpm). În cadrul acestei vizite s-a efectuat screening pentru infecții materno-fetale din complexul TORCH, cu următoarele rezultate:

CMV IgG: >250 AU/ml (pozitiv)

CMV IgM: 0.47 AU/ml (negativ)

Rezultatele serologice sugerând o infecție anterioară CMV și imunitate dobândită, fără indicii de infecție recentă sau activă, s-a propus îngrijire prenatală standard. În context clinic, acest profil serologic indică un risc redus de transmitere congenitală a CMV la făt.

Analizele uzuale au prezentat rezultate normale.

A doua prezentare a pacientei s-a înregistrat la 22 săptămâni. S-a practicat examinarea ecografică de morfologie, și s-au obținut imagini normale pe toate secțiunile standard examinate.

Analize de rutină au arătat din nou valori normale.

Pacienta nu s-a mai prezentat la alt consult prenatal între 22 și 37 de săptămâni.

La 37 săptămâni pacienta a născut spontan, în prezentație craniană, un făt viu, sex M, greutate = 1380 g, alura ventriculară =140 bpm, frecvența respiratorie = 40 resp/min. Starea generală a noului-născut a fost gravă din primele ore de viață: cianoză generalizată, micropetesii difuze, edeme ale membrelor inferioare. Nou născutul a necesitat suport cardio-respirator imediat post-partum. Explorarea ecografică a decelat hepatosplenomegalie. Având în vedere tabloul clinic, s-a decis testarea serologică a complexului TORCH și s-a constatat un titru de anticorpi (Atc) IgM CMV= 0.97 AU/ml, valoare ce a confirmat prezența infecției congenitale cu CMV.

Aspectul nou-născutului la două zile postpartum: se constată icterul și paloarea teroasă, aspectul dizarmonic al fătului și țesutul adipos foarte slab reprezentat

Parametrii biologici: ALT (GPT): 142 U/L, AST (GOT): 761 U/L, Bilirubina directă: 5.98 mg/dL, Bilirubina totală: 14.26 mg/dL, Sodiu: 126 mmol/L, Potasiu: 6.30 mmol/L, Calciu: 8.40 mg/dL, Glicemie: <5 mg/dL, APTT: 45 sec, INR: 1.95, PT-RP: 21.6 sec, AP: 39%, Leucocite: 20.00 x10³/µL, Neutrofile: 11.6%, Limfocite: 70.1%, Monocite: 18%, Trombocite: 16 x10³/µL.

Aceste valori indică insuficiență hepatică severă cu colestază și citoliză hepatică, coagulopatie severă cu risc hemoragic, trombocitopenie profundă și disfuncție hematopoietică, alături de tulburări metabolice și electrolitice (hipoglicemie, hiponatremie, hiperkaliemie, hipocalcemie, hipocloremie). Tabloul paraclinic susține supoziția de infecție congenitală severă.

Decesul a survenit la 5 zile post-natal, prin insuficiență multiplă de organ, urmată de stop cardio-respirator.

DISCUȚII ȘI CONCLUZII: 

Aproximativ 10% dintre nou-născuții cu infecție congenitală cu citomegalovirus (cCMV) prezintă manifestări clinice încă de la naștere, fiind astfel clasificați drept simptomatici. ⁹

Formele severe se pot manifestă prin trombocitopenie, peteșii, hepatomegalie, splenomegalie, restricție de creștere intrauterină și hepatită. Implicarea sistemului nervos central (SNC) în cCMV include microcefalie, anomalii neuroimagistice (ventriculomegalie, calcificări intracerebrale, hiperecogenitate periventriculară) și convulsii. ¹⁰

În cazul prezentat, noul-născut a avut manifestări severe de infecție congenitală cu CMV: peteșii, hepatosplenomegalie, restricție de creștere intrauterină și insuficiență multiorganică, toate acestea fiind observate frecvent în cCMV simptomatic. Necesitatea asistenței cardiorespiratorii prompte și rezultatul advers postnatal subliniază gravitatea bolii. Spre deosebire de descrierea tradițională, în acest caz nu au fost prezente anomalii neuroimagistice sau convulsii; disfuncția hepatică și hematologică severă a precipitat agravarea clinică. Serologia maternă la 14 săptămâni a demonstrat o infecție anterioară cu CMV cu imunitate dobândită, sugerând inițial un risc scăzut de transmitere fetală. Cu toate acestea, având în vedere potențialul de reinfecție sau reactivare cu CMV, o evaluare ulterioară, cum ar fi testul de aviditate IgG, ar fi putut oferi mai multe informații despre data probabilă a primoinfecției materne. Indicele crescut de aviditate indică o infecție la distanță, sugerând un risc mic de transmitere, în timp ce aviditatea scăzută sau moderată ar putea semnala infecția recentă, necesitând schimbarea strategiei în perioada prenatală. Absența prezentărilor între 22 și 37 de săptămâni a restrâns capacitatea de a identifica mai devreme afectarea fetală, sugerată de restricția de creștere intrauterină (RCIU) și de hepatosplenomegalie. Aceste fenomene sunt accesibile facil la examinarea ecografică prenatală. Suspiciunea de infecție CMV fetală necesită testarea PCR din lichidul amniotic pentru a diagnostica infecția curentă.

Cazul prezentat subliniază evoluția puțin predictibilă a infecției congenitale cu CMV, chiar și atunci când se practică screening serologic matern și rezultatele inițiale indică un risc scăzut. Deși prezența imunizării materne diminuează șansele unei infecții severe, riscul de reinfecție sau reactivare subliniază necesitatea monitorizării fetale continue, pe tot parcursul sarcinii. Absența supravegherii a restricționat capacitatea de a identifica semne timpurii de afectare fetală. Afectarea hepatică severă, trombocitopenia și insuficiența multisistemică au dus la decesul neo-natal. Evaluările prenatale periodice, atât serologice cât și ecografice, sunt deosebit de importante, deoarece identificarea timpurie a semnelor de infecție congenitală optimizează îngrijirea prenatală și neonatală, și are potențialul de a îmbunătăți prognosticul sarcinii și al nașterii.

Bibliografie:

1. 4 Practice Bulletin No. 151: Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 125(6):p 1510-1525, June 2015. | DOI: 10.1097/01.AOG.0000466430.19823.53
2. American College of Obstetricians and Gynecologists- Cytomegalovirus (CMV) in Pregnancy October 2024
3. Alford CA, Stagno S, Pass RF, Britt WJ. Congenital and perinatal cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis 1990;12(suppl 7):S745–53.
4. 4 Coppola, T.; Mangold, J.F.; Cantrell, S.; Permar, S.R. Impact of Maternal Immunity on Congenital Cytomegalovirus Birth Prevalence and Infant Outcomes: A Systematic Review. Vaccines 2019
5. Fisher S, Genbacev O, Maidji E, Pereira L. Human cytomegalovirus infection of placental cytotrophoblasts in vitro and in utero: implications for transmission and pathogenesis. J Virol 2000;74:6808–20.
6. Navti OB, Al-Belushi M, Konje JC; FRCOG. Cytomegalovirus infection in pregnancy – An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Mar;258:216-222. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.12.006. Epub 2020 Dec 11. PMID: 33454510.
7. CDC Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection January 17, 2025
8. Metodologia Efectuării Consultației Prenatale Revizuit 2024 SOGR
9. Boppana  SB, Pass  RF, Britt  WJ, Stagno  S, Alford  CA. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J
10. Dreher AM, Arora N, Fowler KB, et al. Spectrum of disease and outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2014