Relația între geriatrie și îngrijirea paliativă la vârstnicul cu boli cronice

Creșterea speranței de viață a condus la o frecvență și incidență mai mare a bolilor cronice, cu evoluție ireversibilă și incapacitate[1]. Dovezile arată că persoanele de 65 de ani și peste au, în medie, cel puțin trei boli cronice concomitente; evoluția acestora este variabilă dar pacienții pierd, cu fiecare puseu de acutizare, din capacitatea funcțională, ceea ce duce la creșterea gradului de dependență și handicap. Internările frecvente, datorate simptomelor severe și persistente, cu răspuns modest la medicația uzuală afectează calitatea vieții acestor pacienți[2] și necesită inițierea îngrijirilor paliative.

În România, trendul demografic reflectă fenomenul de îmbătrânire a populației întâlnit la nivel mondial dar cu predilecție în țările dezvoltate. Deși speranța de viață se aliniază mediei europene, OMS indică pentru România o medie de aproximativ 11,2 ani de viață marcată de dizabilitate, comparativ cu 9,9 ani în Europa.
Modernizarea și tehnologizarea spitalelor, alături de formarea personalului medical cu accent pe tratamentele curative, neglijează adesea îngrijirile necesare pacienților în fază terminală. Aceasta a dus fie la abandonarea pacienților fie la o intervenție terapeutică agresivă, care are mai degrabă scopul de a asigura medicul și familia că s-au epuizat toate opțiunile, indiferent de ineficiența acestora decât de a alina suferința bătrînului aflat la sfârșit de drum.
Un subiect de actualitate în cercetare este determinarea momentului oportun de includere a îngrijirilor paliative în managementul acestor pacienți.
La pacientul vârstnic cu insuficiență cardiacă, ghidurile de practică clinică europene și americane în cardiologie recomandă integrarea îngrijirilor paliative, însă momentul optim pentru inițierea acestora rămâne neclar. Deși îngrijirile paliative sunt frecvent implementate în stadiile terminale ale insuficienței cardiace, dovezile sugerează că intervențiile timpurii, realizate în stadii incipiente ale bolii sau chiar la momentul diagnosticului, pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții, controlul simptomelor și evoluția generală a bolii. Pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă adesea dureri severe, iar contribuția echipei multidisciplinare de îngrijiri paliative este esențială în gestionarea acestora. Durerea este, din păcate, frecvent ignorată și subestimată, în special în contextul simptomelor asociate, cum ar fi dispneea și fatigabilitatea.[3] Evoluția bolii se caracterizează prin fluctuații, iar capacitatea pacienților de a se adapta la schimbările psihologice, fizice și sociale este considerabil îmbunătățită prin intervențiile paliative. De asemenea, datele sugerează că pacienții care beneficiază de îngrijiri paliative au o incidență mai redusă a spitalizărilor, precum și o frecvență mai scăzută a evenimentelor acute și a decompensărilor[4, 5].
O altă patologie cronică frecvent întâlnită la vârstnic este bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC). BPOC și cancerul pulmonar au simptomatologie asemănătoare. Dispneea importantă și durerea se întâlnesc în ambele patologii. Deși cu simptome asemănătoare, cu impact negativ major asupra calității vieții, adresarea pacienților cu BPOC îngrijirilor paliative este adesea tardivă sau inexistentă, deși evoluția la acești pacienți este mai îndelungată. Totodată, pacienții cu BPOC primesc arareori medicație opioidă pentru controlul dispneei, încrâncenarea terapeutică este mai frecventă și controlul simptomelor la aceștia este mai slab, influențând negativ calitatea vieții[6]. Și în ghidurile GOLD este menționat rolul îngrijirilor paliative. Totuși faptul ca la cei cu boli cronice îngrijirile paliative sunt adresate doar ultimelor luni de viață, face pacientul cu BPOC să aibă o prevalență mai crescută a dispneei și anxietății decât cei cu cancer pulmonar[7].
Prevalența demenței este crescută în rândul vârstnicilor, iar pacienții și familiile lor suferă pe parcursul evoluției bolii numeroase intervenții, tratamente și schimbări cu impact psihoemoțional și social important. Alt aspect la acești pacienți este necesitatea întocmirii unui plan de îngrijire conform dorințelor, așteptărilor și valorilor acestora în momentul în care este capabil să îl formuleze și să îl comunice. Este încă controversată stabilirea momentului optim de introducere a echipei de îngrijiri paliative în managementul acestor pacienți și este considerată a fi inoportună dacă este facută prea devreme. Astfel, medicul geriatru care urmărește pacientul poate stabili când îngijirile paliative de bază nu mai sunt suficiente și pacientul și familia acestuia necesită mai mult[8][9].
O altă patologie cu prevalență crescută la pacientul vârstnic este boala renală cronică. Accesul pacienților cu vârsta de peste 75 de ani la un program cronic de dializă poate fi limitat de prezența comorbidităților și de o speranță de viață scăzută. Un element important este ca aspectele logistice, inclusiv transportul și riscurile asociate procedurii de dializă, să fie discutate în detaliu cu pacienții în cadrul evaluării oportunității acestui tratament. Recuperarea postdializă la această grupă de vârstă este adesea complicată, iar prevalența simptomatologiei depresive este frecvent observată. De asemenea, asocierea sindromului de fragilitate crește semnificativ riscurile de mortalitate și morbiditate în decurs de un an de la inițierea programului de substituție renală. [10].
Există numeroase studii care evaluează experința pacienților peste 65 de ani cu boală renală cronică în stadiul final. Experința acestora este marcată de pregătirea pentru starea terminală, depășirea limitărilor date de dializă, evoluția bolii și deteriorarea fizică, suferința dată de boală și menținerea statusului emoțional, aspecte ce pot fi controlate optim cu ajutorul îngrijirilor paliative.[11].
De multe ori, tratamentele aplicate sunt insistente, invazive și se concentrează pe curativ, fără a ține cont de calitatea vieții pacientului și/sau de dorințele acestuia. Într-un studiu calitativ realizat în Suedia, vârstnicii își exprimă îngrijorarea față de simptomele asociate, dar privesc moartea cu o anumită seninătate, dintr-un sentiment de împlinire sau dorința de a scăpa de inutilitate. Studiul subliniază importanța calității vieții vârstnicilor, bazată pe menținerea independenței și controlului[12].
Abordarea problemelor legate de vârstnicul muribund trebuie să pornească de la faptul că moartea geriatrică nu poate fi evitată sau prevenită, ea trebuie asumată. Sfărșitul de drum al persoanei vârstnice cumulează efectele îmbătrânirii, existența bolilor cronice și factorii psiho-sociali asociați înaintării în vârstă – pensionarea, pierderea partenerului de viață, dezinserția față de comunitate etc.
În ultimele decade se remarcă tendința de a refuza bătrânului petrecerea ultimelor zile de viață în familie sau în mediul său familiar pentru a-l încredința instituțiilor medicale sau medico-sociale din dorința de a se asigura că s-a făcut totul pentru a împiedica decesul. Raportul dintre familiile care își aduc bătrânii să moară în spital sau în instituțiile de îngrijire și familiile care acceptă ca bătrânul să moară acasă este de 10/1. La aceasta se adaugă o lipsă de pregătire a personalului medical în gestionarea ultimei perioade de viață a vârstnicilor. Tratamentul adecvat al simptomelor principale – durere, dispnee, probleme digestive, depresie – este, adesea, neglijat sau subdozat, ceea ce subliniază necesitatea unei echipe de îngrijiri paliative sau a unei pregătiri în acest domeniu.
În ultimii ani se insistă tot mai mult asupra integrării precoce a îngrijirilor paliative în evaluarea geriatrică a persoanei vârstnice cu probleme medicale cronice deoarece poate aduce o contribuție esențială la controlul corect al simptomelor (durerea în primul rând) și la evaluarea și rezolvarea problemelor de ordin fizic, psiho-social și spiritual, atât pentru persoana vârstnică cât și pentru persoanele din familie direct afectate de îngrijirea acestuia. Geriatria și îngrijirile paliative împărtășesc caracteristici comune, precum abordarea holistică a pacientului, orientarea către o calitate înaltă a vieții și menținerea independenței cât mai mult timp posibil. Ambele echipe privesc familia nu doar ca pe niște îngrijitori, ci ca parte integrantă a vieții vârstnicului și beneficiari la rândul lor de suport și sprijin din partea echipei de îngrijire.
Dezvoltarea unui cadru educațional destinat ambelor specialități și care să aibă drept scop realizarea unui plan comun de îngrijire a vârstnicilor cu boli cronice este necesară pentru a face față provocarilor cu care societatea noastră se va confrunta în viitor[13]. În acest fel ambele echipe vor căștiga experiență prețioasă în abordarea mai eficient-umană a pacientului vârstnic complex, cu rezultate superioare în rezolvarea necesităților acestora și în ameliorarea calității vieții în apropierea morții. În plus, asocierea îngrijirilor paliative la planul de tratament pe termen lung al acestor pacienți poate oferi accesul acestora la o serie de resurse financiare și sociale ce pot contribui major la ameliorarea calității vieții și la scăderea costurilor serviciilor de asistență medicală și socială.

Bibliografie

1. Macia E, Chevé D, Montepare JM (2019) Demographic aging and biopower. J Aging Stud 51:100820. https://doi.org/10.1016/j.jaging.2019.100820
2. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al (2005) Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: Implications for pay for performance. J. Am. Med. Assoc. 294:716–724
3. Alemzadeh-Ansari MJ, Ansari-Ramandi MM, Naderi N (2017) Chronic Pain in Chronic Heart Failure: A Review Article. J Tehran Heart Cent 12:49–56
4. Okumura T, Sawamura A, Murohara T (2018) Palliative and end-of-life care for heart failure patients in an aging society. Korean J Intern Med 33:1039–1049. https://doi.org/10.3904/kjim.2018.106
5. Bekelman DB, Havranek EP, Becker DM, et al (2007) Symptoms, Depression, and Quality of Life in Patients With Heart Failure. J Card Fail 13:643–648. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2007.05.005
6. Butler SJ, Ellerton L, Gershon AS, et al (2020) Comparison of end-of-life care in people with chronic obstructive pulmonary disease or lung cancer: A systematic review. Palliat Med 34:1030–1043. https://doi.org/10.1177/0269216320929556
7. Kelley AS, Morrison RS (2015) Palliative Care for the Seriously Ill. N Engl J Med 373:747–755. https://doi.org/10.1056/NEJMra1404684
8. Wang L, Sha L, Lakin JR, et al (2019) Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Mortality Prediction in Selecting Patients With Dementia for Earlier Palliative Care Interventions. JAMA Netw open 2:e196972. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.6972
9. van der Steen JT, Radbruch L, de Boer ME, et al (2016) Achieving consensus and controversy around applicability of palliative care to dementia. Int psychogeriatrics 28:133–145. https://doi.org/10.1017/S1041610215000824
   Moss AH (2010) Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 5:2380–2383. https://doi.org/10.2215/CJN.07170810
10. Imamah NF, Lin H-R (2021) Palliative Care in Patients with End-Stage Renal Disease: A Meta Synthesis. Int J Environ Res Public Health 18:. https://doi.org/10.3390/ijerph182010651
11. Lewis ET, Harrison R, Hanly L, et al (2019) End-of-life priorities of older adults with terminal illness and caregivers: A qualitative consultation. Heal Expect an Int J public Particip Heal care Heal policy 22:405–414. https://doi.org/10.1111/hex.12860
12. Rajabalee NBMH, Joseph A, Tapper CX (2023) Global Geriatric Palliative Care. Clin Geriatr Med 39:465–473. https://doi.org/10.1016/j.cger.2023.05.002