Rezecția en-bloc a tumorilor vezicale non-invazive la nivelul anului 2025

Rezecția transuretrală a tumorilor vezicii urinare (TURBT) este o procedură extrem de importantă în gestionarea cancerului vezical. Obiectivele TURBT constă în stabilirea unui diagnostic corect, prelevarea de țesut muscular detrusor pentru stadializare și îndepărtarea completă a tuturor leziunilor vizibile [1–5]. Calitatea rezecției influențează puternic prognosticul pacientului și succesul general al tratamentului. TURBT poate fi realizată fie prin tehnica convențională fracționată, fie prin tehnica en-bloc.

Deși este încă standardul de aur, TURBT convențional, care utilizează tehnica de incizie și dispersie, prezintă mai multe dezavantaje potențiale. De exemplu, deteriorarea termică a țesuturilor adiacente poate îngreuna evaluarea histopatologică a țesutului fragmentat, iar fragmentarea tumorii cu un număr mare de celule canceroase exfoliate poate duce la recurențe locale și la distanță [1–5].

Rezecția en-bloc a tumorilor vezicale (ERBT), introdusă pentru prima dată în 1997 de Kawada et al., a devenit recent o alternativă promițătoare la TURBT convențională [6]. Aceasta presupune îndepărtarea completă a tumorii fără a se face incizie prin aceasta („tehnica no-touch”), respectând astfel principiile convenționale ale chirurgiei oncologice. Procedura poate fi realizată folosind diferite abordări și surse de energie, precum electrozi cu cuțit, bucle J modificate, electrocauterizare monopolară sau bipolară, jeturi de apă sau lasere. Rezecția cu laser presupune utilizarea fasciculului laser pentru a diseca leziunile vezicale, eliberându-le de la bază și de țesutul înconjurător. Mai multe tipuri de lasere au fost utilizate pentru ERBT, inclusiv laserele cu thulium, holmium și KTP [7].

În prezent, doar câteva studii randomizate controlate au fost publicate în care se compară ERBT cu laser și TURBT convențional, cu un follow-up între 12 și 36 de luni [1–3]. În ansamblu, ERBT cu laser pare a fi o procedură mai sigură pentru rezecția tumorilor vezicale. Avantajele observate intra și perioperator includ: rate mai mici de complicații generale; absența reflexului nervului obturator și o incidență redusă a perforației vezicale datorită lipsei efectului electric; rate mai mici și durate mai scurte de irigare postoperatorie a vezicii; durate mai scurte de cateterizare și spitalizare și rate mai mari de instilație imediată postoperatorie cu chimioterapie [1–3].

Un alt avantaj al ERBT cu laser constă în posibilitatea de a efectua procedura fără a opri medicația antiagregantă sau anticoagulantă. Un studiu a constatat timpi operatori mai mari pentru ERBT cu laser, în principal din cauza preciziei mai mari a rezecției și a duratei mai lungi necesare tratării tumorilor mari de pe peretele anterior [2].

Pe baza rezultatelor examinării patologice a specimenelor tumorale, ERBT cu laser îndeplinește criteriile oncologice pentru o rezecție optimizată, cu rate scăzute de tumori reziduale și calitate crescută a specimenelor. Într-adevăr, oferă o rată mai mare de prelevare a musculaturii detrusor (marker surogat al calității TURBT) și o incidență mai mică a tumorilor reziduale la re-TURBT [3].

 Figură 1: Formațiune tumorală vezicală                          Figură 2: Rezecția en bloc a formațiunii tumorale vezicale

Figură 3: Pat tumoral cu prezența fibrelor musculare        Figură 4: Efectuarea hemostazei la nivelul patului tumoral

Figură 5: Specimen de formațiune tumorală en bloc

Din păcate, există puține date care compară ERBT cu laser și ERBT electric. Într-un studiu multicentric european, Kramer et al. au demonstrat rezultate comparabile în ceea ce privește timpii operatori, duratele de irigare și duratele de cateterizare și spitalizare la pacienții supuși ERBT electric sau cu laser [5]. Prezența musculaturii detrusor a fost raportată în 96.2% și respectiv 100% dintre specimenele rezultate în urma ERBT electric și cu laser [5]. A fost observată o incidență statistică scăzută de conversie la TURBT convențională, precum și un avantaj statistic—deși nu clinic semnificativ—în ceea ce privește scăderea hemoglobinei la pacienții supuși ERBT cu laser [5]. Nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic privind timpii operatori, timpii de irigare și duratele de cateterizare și spitalizare. Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de recurență la un follow-up de 12 luni [5]. Din punct de vedere tehnic, autorii consideră că abilitatea de a tăia cu precizie în jurul tumorii și vizualizarea îmbunătățită în timpul ERBT cu laser reprezintă un avantaj în special pentru tumorile mari [5].

Un studiu mai recent care compară ERBT monopolară, bipolară și cu laser thulium a confirmat o eficiență similară în prelevarea musculaturii detrusoriene și o incidență semnificativ mai scăzută a reflexului nervului obturator [6]. Dintre cele șase conversii la TURBT convențională, cinci au implicat tumori situate pe peretele anterior sau pe dom, iar una în apropierea meatului uretral [6]. Prin urmare, având în vedere rata ridicată de conversie pentru leziunile de pe peretele anterior, autorii sugerează preferința pentru energia electrică în aceste cazuri, pentru a evita riscul crescut de schimbare a instrumentarului și pierderile asociate de material chirurgical [6].

În ciuda dovezilor preliminare promițătoare referitoare la ERBT cu laser, mai multe aspecte rămân în dezbatere și sub investigație.

Criteriile de selecție a tumorilor nu sunt încă bine stabilite. Deși se estimează că ERBT nu este fezabilă pentru aproximativ 30% dintre tumori din cauza dimensiunii, morfologiei și/sau localizării, ERBT cu laser a fost efectuată pentru tumori de până la 4,5–5,5 cm în diametru și în aproape toate localizările din vezică [3,4].

De asemenea, riscurile asociate cu timpi operatori prelungiți, în special la pacienții vârstnici, trebuie evaluate cu atenție.

În țara noastră această procedură a devenit de asemenea îmbrățișată în tot mai multe centre deoarece și-a dovedit eficiența în cazuri selecționate. În Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență Sf. Ioan din București, au fost operate peste 650 de cazuri prin această metodă, dintre care circa 70 de cazuri au fost înrolate într-un studiu internațional desfășurat în cooperare cu Universitatea Chineză din Hong Kong, ceea ce sporește vizibilitatea Urologiei românești pe plan internațional.

Concluzia privind rezecția en-bloc în tumorile vezicale: deși unii autori nu au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de recurență, majoritatea nu pot evalua supraviețuirea fără recurență din cauza duratei de follow-up încă suboptimale, dar care prin noile studii pe termen lung sperăm că va fi clarificată astfel încât această metodă să devină etalonul de tratament pentru cazuri selecționate de tumori vezicale non infiltrative.

Referințe

1. Liu, H.; Wu, J.; Xue, S.; Zhang, Q.; Ruan, Y.; Sun, X.; Xia, S. Comparison of the safety and efficacy of conventional monopolar and 2-micron laser transurethral resection in the management of multiple nonmuscle-invasive bladder cancer. J. Int. Med. Res. 2013,41, 984–992.
2. Chen, X.; Liao, J.; Chen, L.; Qiu, S.; Mo, C.; Mao, X.; Yang, Y.; Zhou, S.; Chen, J. En bloc transurethral resection with 2-micron continuous-wave laser for primary non-muscle-invasive bladder cancer: A randomized controlled trial. World J. Urol. 2015, 33,989–995.
3. Hashem, A.; Mosbah, A.; El-Tabey, N.A.; Laymon, M.; Ibrahiem, E.H.; Elhamid, M.A.; Elshal, A.M. Holmium Laser En-bloc Resection Versus Conventional Transurethral Resection of Bladder Tumors for Treatment of Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A Randomized Clinical Trial. Eur. Urol. Focus 2021, 7, 1035–1043.
4. Croghan, S.M.; Compton, N.; Manecksha, R.P.; Cullen, I.M.; Daly, P.J. En bloc transurethral resection of bladder tumors: A review of current techniques. Can. Urol. Assoc. J. 2022, 16, E287–E293.
5. Kramer, M.W.; Rassweiler, J.J.; Klein, J.; Martov, A.; Baykov, N.; Lusuardi, L.; Janetschek, G.; Hurle, R.; Wolters, M.; Abbas, M.; et al. En bloc resection of urothelium carcinoma of the bladder (EBRUC): A European multicenter study to compare safety, efficacy, and outcome of laser and electrical en bloc transurethral resection of bladder tumor. World J. Urol. 2015, 33, 1937–1943.
6. Diana, P.; Gallioli, A.; Fontana, M.; Territo, A.; Bravo, A.; Piana, A.; Baboudjian, M.; Gavrilov, P.; Rodriguez-Faba, Ó.; Gaya, J.M.; et al. Energy source comparison in en-bloc resection of bladder tumors: Subanalysis of a single-center prospective randomized study. World J. Urol. 2022, 31, 1–7.
7. Creta M, Celentano G, Califano G, La Rocca R, Longo N. En-bloc Laser Resection of Bladder Tumors: Where Are We Now? J Clin Med. 2022 Jun 16;11(12):3463.
8. Enikeev, D.; Babjuk, M.; Shpikina, A.; Shariat, S.; Glybochko, P. En bloc resection for nonmuscle-invasive bladder cancer: Selecting a proper laser. Curr. Opin. Urol. 2022, 32, 173–178.