Rinosinuzita fungică sfenoidală dreaptă asociată cu polipoză nazală dreaptă

Sinuzita fungică reprezintă o formă particulară de rinosinuzită cronică, caracterizată prin prezența materialului micotic la nivelul sinusurilor paranazale, cu sau fără invazie tisulară. Forma non-invazivă, cunoscută sub denumirea de „fungal ball” sau micetom, este o entitate clinică și imagistică bine definită, cu predilecție pentru sinusul maxilar, dar care poate afecta și sinusul sfenoidal. Diagnosticul corect presupune corelarea simptomatologiei clinice cu datele imagistice și confirmarea histopatologică postoperatorie. Polipoza nazală, adesea asociată cu inflamația cronică a mucoasei sinusale, complică suplimentar tabloul clinic și terapeutic. În practica clinică, asocierea sinuzitei fungice sfenoidale cu polipoza nazală este rar raportată și impune o abordare chirurgicală complexă și personalizată. Managementul corect al acestor cazuri depinde de o evaluare endoscopică riguroasă, interpretarea corectă a CT-ului rinosinusal și aplicarea principiilor chirurgiei endoscopice funcționale. Acest studiu de caz își propune să ilustreze un astfel de scenariu mixt, cu evoluție favorabilă postoperatorie, în absența tratamentului antifungic sistemic.

Prezentare de caz
Pacienta D.L., în vârstă de 59 de ani, provenind din mediul urban, s-a prezentat pentru evaluare ORL în contextul unei simptomatologii persistente și progresive de aproximativ șase luni. Aceasta acuza obstrucție nazală cronică, bilaterală, mai accentuată pe fosa nazală stângă, respirație predominant orală, cefalee de tip tensional localizată fronto-occipital, rinolalie închisă și hiposmie.
La examinarea clinică și endoscopică, s-au evidențiat formațiuni polipoide unilaterale, nehemoragice spontan sau la palpare, congestie bilaterală a mucoasei pituitare, rinoree mucopurulentă discretă și hiposmie. Pacienta nu prezintă comorbidități sistemice majore cunoscute, precum diabet zaharat sau imunodepresie, ceea ce a permis încadrarea într-un profil imunocompetent.
Investigația imagistică prin tomografie computerizată rinosinusală a evidențiat o opacifiere completă a sinusului maxilar stâng, fără calcificări, precum și o opacifiere densă a sinusului sfenoidal drept, însoțită de calcificări centrale și densitate crescută, aspect sugestiv pentru prezența unui micetom (fungal ball). De asemenea, celulele etmoidale anterioare au fost parțial ocupate, dar fără semne de distrucție osoasă.
Pe baza corelației clinico-imagistice, s-a stabilit diagnosticul de sinuzită fungică non-invazivă a sinusului sfenoidal drept, asociată cu sinuzită maxilară stângă și polipoză nazală unilaterală stângă. În consecință, s-a optat pentru tratament chirurgical prin chirurgie endoscopică funcțională rinosinusală (FESS), constând în polipectomie stângă, antrostomie maxilară stângă cu evacuarea conținutului purulent, etmoidectomie anterioară limitată stângă și sfenoidectomie dreaptă cu excizia formațiunii fungice și lavajul complet al sinusului sfenoidal. Intervenția a fost urmată de tamponament nazal anterior.

Postoperator, pacienta a beneficiat de tratament adjuvant constând în lavaje nazale cu soluție salină izotonică și administrarea topică a unui corticosteroid nazal (mometazonă furoat). Nu s-a impus administrarea antifungicelor sistemice, în absența dovezilor de invazie tisulară.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu remiterea completă a simptomatologiei. Examenul histopatologic a confirmat prezența unui micetom de tip Aspergillus spp., fără invazie tisulară. La controlul efectuat la șase săptămâni postoperator, cavitatea nazală era liberă, fără secreții, cu epiteliu de granulație în regresie.
Cazul prezent relevă o asociere rar întâlnită între o sinuzită fungică sfenoidală non-invazivă și polipoză inflamatorie contralaterală, într-un context clinic care a necesitat o evaluare complexă și o intervenție chirurgicală personalizată. Rezultatul favorabil obținut fără necesitatea terapiei antifungice sistemice confirmă importanța unei conduite terapeutice diferențiate în funcție de forma clinică și gradul de severitate al bolii.

Discuții
Cazul de față este relevant prin raritatea asocierii unei sinuzite fungice sfenoidale cu polipoză contralaterală, un context clinic ce poate complica diagnosticul diferențial. În literatura de specialitate, sinuzita fungică este raportată cel mai frecvent la nivelul sinusului maxilar, implicarea sinusului sfenoidal fiind semnificativ mai rară, dar cu potențial de complicații severe date de vecinătatea structurilor neurovasculare). Diagnosticul preoperator bazat pe aspectul imagistic – densitate crescută, calcificări centrale – este considerat un indicator fiabil pentru prezența unui micetom. Spre deosebire de formele invazive, fungemia sau antifungicele sistemice nu sunt indicate în absența invaziei dovedite. Intervenția FESS rămâne metoda standard de tratament, cu rezultate excelente în majoritatea cazurilor.

Concluzii
Prezentul caz subliniază importanța diagnosticului diferențial și a unei abordări chirurgicale adecvate în patologia sinusală mixtă. Tratamentul corect, centrat pe excizia completă a masei fungice și drenajul eficient al sinusurilor afectate, a condus la o evoluție clinică favorabilă. Integrarea investigațiilor imagistice, a evaluării endoscopice și a analizei histopatologice este esențială pentru confirmarea diagnosticului și evitarea recidivelor.