Rolul auditului clinic în reglarea fluxului de pacienţi în Unităţile de Primiri Urgenţă

Activitatea medicală de urgenţă necesită desfăşurare după proceduri şi algoritme standardizate, dar practica curentă a evidenţiat multiple probleme legate de timpul de preluare, durata de staţionare în UPU şi respectiv preluarea pe secţiile spitalului. În aceste condiţii este necesar a evalua factorii determinanţi ai nemulţumirii aglomerării fluxului de pacienţi din punct de vedere al: factorului uman, managementului organizaţional şi al politicii locale, respectiv al infrastructurii. Activitatea medicală necesită a fi evaluată pe bază de diagrame de proces care să poată analiza diversele activităţi, modul de derulare şi posibilitatea de optimizare din punct de vedere al resurselor umane, materiale şi al infrastructurii pe care se derulează. Procesul medical care definește fluxul de pacienți din UPU reprezintă totalitatea activităților care se desfășoară de la intrarea în serviciul de urgență până la parăsirea acestuia de către pacient printr-o decizie de trimitere la domiciliu/internare, desfăşurându-se astfel:

1. Triaj cu evaluarea gradului de urgență – activitatea asistentului de triaj;
2. Zona medicală de preluare pe sectoare de asistenţă medicală în funcţie gradul urgenţei – activitatea medicului de urgență și a echipelor de urgență/interdisciplinare:
   I. Examinare clinică a medicului de urgenţă;
   II. Elaborare plan de investigaţii – obţinere rezultate;
   III. Elaborare plan de tratament – efectuare tratament, modificare în funcție de evoluție;
   IV. Consulturi de specialitate – consult interdisciplinar – decizie terapeutică;
   V. Supravegherea până la preluarea de altă echipă medicală din spital;
   VI. Preluarea pe secţii – lipsa locurilor pe secţii pentru preluarea din UPU;
   VII. Transportul asistat cu echipaj medicalizat spre clădirile spitalului sau alt spital;
3. Laboratorul de analize medicale: point of care sau laboratorul central al spitalului;
4. Laboratorul de Imagistică medicală: al serviciului de urgență, al spitalului sau servicii externalizate.

La o analiză rapidă a resurselor bibliografice cele mai frecvente cauze ale supraaglomerării serviciilor de urgență sunt numărul de prezentări, lipsa personalului medical și a resurselor de asistare, dar fiecare serviciu are particularitățile proprii și posibilitatea instituirii de măsuri de reducere a timpilor de asistare la diferite nivele de asistență medicală. În aceste condiții auditul oferă date bazate pe indicatori care să permită luarea unor măsuri și evaluarea acestora, cu modificări în etape flexibile, adaptate necesităților.
Astfel s-a efectuat o analiză a profilului pacienților care se adresează în serviciul de urgență al Spitalului Clinic Județen de Urgență Cluj-Napoca utilizând un chestionar de întrebări anonim și s-au observat următoarele:
a. Debutul simptomelor a fost la 73.3% sub 24 ore, 13.7% sub 3 zile și 13% între 1 săptămână și 1 an.
b. 66,7% dintre pacienți se prezintă la medicul de familie pentru controale periodice, restul nu sunt în evidențele medicilor de familie, apelează direct la UPU sau alte instituții sanitare când au o problemă acută.
c. Când au o problemă medicală apărută brusc numai 69,2% consideră că ar putea apela medicul de familie.
d. 79,6% consideră că s-au prezentat la UPU pentru o problemă de urgență, ceilalți s-au prezentat pentru că nu doresc să aștepte programarea sau programul nu le permite accesarea altor servicii medicale.
e. Timpul de preluare din triaj respectă în general protocolul național de triaj: preluarea s-a efectuat la 28.2% – imediat, 37.2% – sub 15 min., 27.7% – 60 min., 4.7% – 120 min., 2.6% – 240 min.
f. Aprecierea calității informațiilor despre investigațiile și procedurile medicale oferite: 55.6% – foarte mulțumit, 43.3% – mulțumit, 1% – nemulțumit.
g. Aprecierea clarității informaţiilor referitoare la recomandările şi tratamentele pe care trebuie să le urmeze pacienții după ce părăsesc UPU: 55.2% – foarte mulțumit, 44 % – mulțumit, 0.8% – nemulțumit
h. Referitor la cele mai importante aspecte pe care pacienții le consideră a fi necesar de schimbat: fără răspuns – 42.6%; timp de așteptare prea lung (triaj-plecare) – 16%; dotări/aparatură/ mobilier/reparații – 10%; spațiu mai mare – 9.3%; personal mai numeros – 8.4%; lipsă comunicare/respect – 5.8%; curățenie – 5%; sistemul sanitar să fie prioritatea guvernului – 2.9%.
Aceste date evidențiază faptul că 20-25% dintre prezentări ar putea fi preluate de alte segmente de asistență medicală sau ar putea fi prevenite de prezentarea la controalele periodice la medicul de familie. Se remarcă necesitatea îmbunătățirii comunicării personalului medical în ceea ce privește managemetul diagnostico-terapeutic al pacientului în serviciul de urgență, dar și la părăsirea acestuia. Se identifică particularități legate de infrastructură, personal, dotare.
Analiza statistică pe perioada anterioară pandemiei 2014-2019 a arătat o medie a prezentărilor de 52.023, cu creșteri constante anuale între 1,3-2,1%. Se observă că procentul de cazuri critice (cod roșu) s-a menținut la o medie de 16,87% (variind între 15,3 – 19,8%), prezentând un trend crescător.
Referitor la numărul de investigații se observă o creștere a numărului de examinări CT-scan și radiologice, precum și a probelor de laborator. Toate acestea conduc la creșterea timpilor pentru așteptarea rezultatelor și întârzierea deciziilor. Existența aparatelor de ‘’tip point of care’’ reduce timpul de așteptare a rezultatelor și permite optimizarea deciziilor terapeutice. Trainingul în utilizarea ultrasonografiei la patul pacientului se observă că determină reducerea timpului de obținere a diagnosticului, orientează investigațiile de urgență necesare și reduce iradierea prin scăderea numărului de investigații radiologice.

La o analiză de detaliu se observă un procent crescut al examinărilor cu rezultat normal, ceea ce creează baza de evidențe pentru analizarea protocoaleleor medicale și sistematizarea investigațiilor necesare a se efectua în urgență pentru un management corect diagnostico-terapeutic.
Un alt element identificat a prelungi timpul de staționare în UPU este obținerea unui consult de specialitate sau a unui consult interdisciplinar pentru cazurile complexe, prezentând multiple co-morbidități în condiții de spital pavilionar, ceea ce uneori conduce chiar la necesitatea unui transfer cu ambulanța între clădirile spitalului sau la alte spitale din municipiu. Se observă un număr crescut de consulturi de specialitate solicitate în serviciul de urgență, media fiind de 2,82 consulturi/pacient. Analiza acestor elemente din punct de vedere al resurselor, infrastructurii sau a interpunerii unui sistem de telemedicină ar putea reduce insatisfacția pacienților și a aparținătorilor în ceea ce privește timpul crescut de staționare în serviciul de urgență care de fapt nu se poate manageria numai prin măsuri interne ale Unității de Primiri Urgență.
Referitor la preluarea pe secții a pacienților se observă o inversare a piramidei, preluarea urgențelor cod verde fiind cea mai rapidă, urmată de codul galben și apoi de codul roșu, deoarece locurile de internare pe terapie intensivă sunt reduse în comparație cu necesitatea și acești pacienți staționează în serviciul de urgență peste 24 de ore, cea mai lungă perioadă referitoare la intervalul prepandemic evaluat fiind de 27,4 zile. Blocarea tărgilor din serviciul de urgență cu pacienți reduce capacitatea de preluare de la triaj și implicit crește timpului de așteptare, chiar în condițiile unui număr adecvat de echipe medicale. Se identifică astfel activități dependende pe fluxul de pacienți care determină aglomerarea acestuia, putându-se delimita elemente critice din proces pe care este necesar a se defini indicatori ce trebuie urmăriți în dinamică pentru a putea optimiza fluxul pacienților la nivelul serviciului de urgență.
Se propun astfel indicatori de evaluare a fluxului de pacienți și mijloace de optimizare a acestora pentru îmbunătățirea satisfacției pacientului, a personalului medical și implicit creșterea siguranței actului medical (Tabelul nr. 1).
Rezolvarea problemelor de flux a pacienților în serviciile de urgență necesită evidențe de practică, și se poate realiza doar cu susținere managerială de la nivel de secție, spital și sistem de sănătate.
Deși cei mai mulți pacienți și aparținători reflectă nemulțumirile asupra serviciilor de urgență, timpii de așteptare prelungiți sunt determinați de colaborarea cu secțiile spitalului (efectuarea investigațiilor, consulturile de specialitate, consultul interdisciplinar cu decizie, etc.), infrastructura serviciului (spațiile, posibilitățile de transport, etc.), cât și implicarea la nivel de sistem pentru rezolvarea problemelor identificate.
Introducerea auditului clinic pe problemele identificate permite evidențierea surselor de blocare a fluxului de pacienți și intervenția în dinamică, cu analiza flexibilă a indicatorilor și aplicarea secvențială a măsurilor pentru creșterea satisfacției pacientului, a aparținătorilor, dar și a personalului medical. Actul managerial în sine este susținut de analiza indicatorilor la nivelul proceselor medicale și oferă posibilitatea schimbării de paradigmă în practica curentă.

Bibliografie:

1. Shrawan Sharma, Anne Marie Rafferty, Olga Boiko. The role and contribution of nurses to patient flow management in acute hospitals: A systematic review of mixed methods studies. International Journal of Nursing Studies. 2020; 110: 1-16. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103709.
2. Evan Berg, Adam T. Weightman, David A. Druga. Emergency Department Operations I I : Patient Flow. Emerg Med Clin N Am. 2020; 38: 323–337. https://doi.org/10.1016/j.emc.2020.01.002
3. Taylor RA, Venkatesh A, Parwani V, et al. Applying advanced analytics to guide emergency department operational decisions: a proof-of-concept study examining the effects of boarding. Am J Emerg Med 2018;36(9):1534–9.
4. Chang AM, Cohen DJ, Lin A, et al. Hospital strategies for reducing emergency department crowding: a mixed-methods study. Ann Emerg Med 2018;71(4): 497–506.
5. Tabriz AA, Trogdon JG, Fried BJ. Association between adopting emergency department crowding interventions and emergency departments’ core performance measures. Am J Emerg Med 2019. Available at: https://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(19)30273-6/pdf.