Rolul chirurgiei de permeabilizare nazală în managementul Sindromului de apnee obstructivă în somn

The role of nasal surgery in management of Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Obstructive sleep apnea syndrome is a complex pathology in which snoring and pauses in respiration are some of the most common night-time symptoms, while day-time sleepiness and unrefreshing sleep are frequently encountered during the day. The role of nasal obstruction in management of obstructive sleep apnea is well documented, but since the main upper airway obstructive events don’t happen in the nose, but further down in the pharynx, nasal surgery alone is not considered by itself a proper treatment option for sleep apnea. We consider, however, that a thorough examination of the nasal cavity and management of nasal obstruction would have highly beneficial results in general management of sleep apnea patients.

Sindromul de apnee obstructivă în somn este o patologie multifactorială caracterizată prin episoade repetitive de sforăit zgomotos și oprire a respirației în timpul somnului, dar și simptome diurne ca somnolența și tulburări de concentrare. Tratamentul general al sindromului are ca principiu menținerea permeabilității și stabilității căii respiratorii superioare, astfel încât aceasta să nu mai vibreze și să nu mai aibă tendința la colabare. Cea mai eficientă soluție terapeutică pentru sindromul de apnee în somn este cea cu presiune pozitivă continuă, denumită generic CPAP, și variantele sale. Pentru pacienții care nu tolerează acest tip de tratament, sau pentru care acesta nu este are rezultate favorabile, există soluții alternative, din care cele mai eficiente sunt chirurgia și utilizarea dispozitivelor de avansare mandibulară. În multe situații, soluțiile de tratament non-PAP sunt combinate, pentru a obține cele mai bune rezultate pentru pacient.

Chirurgia căii respiratorii superioare în tratamentul sindromului de apnee în somn
Aceasta poate avea rezultate foarte bune atunci când sunt identificate cu exactitate regiunile în care gradul de obstrucție este cel mai ridicat, și tehnicile chirurgicale sunt adecvate. În multe situații, pacienții prezintă mai multe regiuni instabile ale căii respiratorii, fie că este vorba de cavitatea nazală, regiunea vălului palatin sau baza limbii, astfel încăt, de multe ori, este nevoie de tratamente chirurgicale combinate. Una din cele mai des întâlnite controverse în chirurgia sindromului de apnee în somn este cea legată de rolul chirurgiei de permeabilizare nazală și eficiența acestui tip de chirurgie în managementul sindromului.
Respirația nazală este o caracteristică importantă a unei căi respiratorii funcționale, întrucât pasajul nazal are rolul de a îmbunătăți calitatea aerului inspirat, menținând și un echilibru în întregul sistem respirator. Obstrucția nazală este implicată, cel puțin teoretic în apariția evenimentelor obstructive caracteristice sindromul de apnee în somn, ținând cont de fiziologia inspiratorie. În timpul inspirului, în cavitățile pleurale se creează o presiune negativă care se transmite către întreaga cale respiratorie, inclusiv către regiunile faringelui. În situațiile în care există obstrucție la nivelul cavității nazale, ca de exemplu deviații ale septului nazal, hipertrofii ale cornetelor nazale, rinosinuzite, etc., presiunea negativă necesară pentru inspir trebuie să fie mai mare, astfel încât forța de sucțiune exercitată asupra pereților faringieni este crescută, favorizând instabilitatea la nivel faringian. Luând acestea în considerare, este plauzibil ca permeabilizarea nazală să fie cel puțin unul din pașii de tratament pentru apneea obstructivă în somn.

Literatura de specialitate este împărțită în raport cu eficiența tratamentului de permeabilizare nazală pentru sindromul de apnee în somn. Concluziile majorității studiilor au arătat că eficiența chirurgiei de permeabilizare nazală ca singură soluție de tratament pentru sindromul de apnee în somn, la pacienții cu obstrucție nazală a fost de 15-20%, raportat la Indicele de Apnee-Hipopnee (IAH). Cu toate că eficiența în relație cu IAH este relativ scăzută, efectele pozitive ale permeabilizării nazale sunt legate de creșterea calității vieții și reducerea somnolenței diurne.
Astfel, deși rolul chirurgiei nazale este controversat, există unele indicații clare pentru utilizarea acestui tip de chirurgie în managementul sindromului de apnee în somn. În principiu, rolul chirurgiei nazale este de a favoriza și de a ușura utilizarea altor dispozitive terapeutice, cum ar fi CPAP și dispozitivele de avansare mandibulară, acestea necesitând, pentru o eficiență ridicată, o cale respiratorie nazală patentă. De asemenea, chirurgia nazală este unul din timpii necesari înaintea chirurgiei faringiene sau linguale, atunci când chirurgia este soluția de tratament aleasă pentru tratament.
Indicațiile clasice pentru tratamentul chirurgical de permeabilizare nazală în managementul sindromului de apnee în somn sunt: ineficiența sau toleranța scăzută la dispozitivele terapeutice de tip CPAP sau de avansare mandibulară, complicații ale terapiei cu presiune pozitivă legate de patologia nazală, patologie semnificativă a mucoasei nazale, patologia obstructivă semnificativă structurală a nasului, sau ca etapă în tratamentul chirurgical al sindromului de apnee în somn.
De fapt, putem considera că tratamentul chirurgical al nasului urmărește două mari linii în managementul sindromului de apnee în somn: favorizarea utilizării dispozitivelor terapeutice și permeabilizarea nazală ca primă etapă în tratamentul chirurgical.

În multe studii a fost arătată legătura dintre rezistența nazală crescută și toleranța redusă la terapia PAP, dar și legătura cu eficiența scăzută a acestui tip de terapie la pacienții cu obstrucție nazală semnificativă. În aceste cazuri, chirurgia nazală a fost corelată cu creșterea timpului de utilizare a dispozitivelor CPAP, reducerea presiunilor utilizate pentru terapie, reducerea somnolenței diurne, dar și cu o creștere globală a calității vieții.
Efectele sindroamelor obstructive nazale sunt reprezentate și de creșteri ale complicațiilor nazale ale utilizării dispozitivelor cu presiune pozitivă. Din acestea, cele mai frecvente sunt accentuarea congestiei nazale, uscăciunea nazală și a mucoasei faringiene, simptome care afectează până la 40% din utilizatorii de CPAP. Este cunoscut faptul că utilizarea dispozitivelor este redusă în timp la pacienții care au disconfort legat de utilizarea acestora. Astfel, tratamentul de permeabilizare nazală poate favoriza creșterea aderenței și a toleranței la tratament pentru pacienții la care obstrucția nazală este documentată.
Deși nu există un consens legat de necesitatea tratamentului de permeabilizare nazală la pacienții cu apnee în somn, datele arată că o evaluare corectă și completă a cavității nazale poate indica situațiile în care acest tip de tratament este necesar. Ținând cont de fiziologia respirației și de fiziopatologia sindromului de apnee în somn, considerăm că o cale respiratorie nazală permeabilă este necesară ca o etapă în tratamentul sindromului de apnee în somn, fie că este vorba de soluții complet chirurgicale sau de terapii cu dispozitive CPAP sau de avansare mandibulară.