Rolul endoscopiei nazo-faringo-laringiene în somn indus medicamentos în tratamentul non-PAP al SASO

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO) este o afecțiune prevalentă caracterizată prin episoade repetate de instabilitate și colabare la nivel faringian, determinând opriri ale respirației și variații ale saturației în oxigen.

Tratamentul standard pentru SASO este reprezentat de utilizarea dispozitivelor cu presiune pozitivă continuă, acestea având rolul de a menține stabilitatea și patența căii respiratorii superioare pe toată durata somnului. Deși extrem de eficiente în managementul SASO, atât din punct de vedere al evenimentelor respiratorii cât și din punct de vedere al controlului simptomelor, utilizarea acestor dispozitive este însoțită de o rată importantă (între 46-83%) de non-aderență. Ținând cont de necesitatea tratamentului, legată atât de simptomatologia diurnă, dar și de afecțiunile sistemice potențiale asociate SASO, pentru pacienții non-aderenți la terapiile cu presiune pozitivă au fost dezvoltate soluții terapeutice alternative, ca dispozitivele de avansare mandibulară sau linguală și soluțiile chirurgicale.
Istoric, tratamentul chirurgical al SASO se baza pe unele proceduri standard la nivelul nasului și faringelui, care nu aveau însă rezultate favorabile în toate cazurile, rata de succes pentru uvulo-palato-faringoplastie fiind de aproximativ 40% în cazul pacienților neselectați. Ulterior, odată cu evoluția tehnicilor endoscopice, s-a intensificat și preocuparea pentru dezvoltarea tehnicilor terapeutice specifice pentru SASO.
Endoscopia nazo-faringo-laringiană în somn indus este la acest moment tehnica diagnostică cea mai utilizată la nivel mondial pentru evaluarea căii respiratorii superioare în cazul pacienților cu SASO, aceasta având rolul de a evidenția sediile și tipurile de obstrucție dinamică de la nivelul faringelui. Sediile de obstrucție sunt reprezentate de regiunea retrovelară, orofaringiană, retrolinguală și retroepiglotică, acestea având manifestări diferite în timpul somnului comparativ cu starea de veghe. De asemenea, în timpul acestui tip de endoscopie sunt vizualizate și fosele nazale, nazofaringele și endolaringele, însă importanța acestor regiuni în evaluarea în timpul somnului este mai redusă, ținând cont de faptul că obstrucția acestora nu diferă față de starea de veghe.
Ținând cont de informațiile care pot fi furnizate de endoscopia în somn, aceasta este indicată în primul rând pacienților cu SASO diagnosticat prin poligrafie sau polisomnografie, non-aderenți la terapia cu presiune pozitivă și candidați pentru tratament chirurgical sau cu dispozitive de avansare mandibulară. De asemenea, s-au observat situații în care unele modificări ale căii respiratorii superioare pot fi responsabile de toleranța redusă la CPAP, ca în cazul obstrucției retro-epiglotice, atunci când epiglota acționează ca o clapetă acționată de curentul de aer. Altă indicație clară a endoscopiei în somn ar fi în cazul pacienților care au suferit intervenții de permeabilizare faringiană cu rezultate nefavorabile, pentru care s-ar putea recomanda soluții chirurgicale ulterioare sau dispozitive de avansare mandibulară.
Pentru a realiza o sedare cât mai apropiată de somnul natural, sedativele utilizate cel mai frecvent pentru endoscopia în somn indus sunt propofolul, midazolamul sau combinația dintre cele două, cu diferite tehnici de administrare. Studiile publicate au arătat că utilizarea acestora nu determina rate crescute de supra- și subdiagnostic al nivelurilor de obstrucție.
Scopul utilizării endoscopiei în somn înaintea stabilirii unui protocol terapeutic pentru pacienții cu SASO intoleranți la terapia standard este de a evidenția cât mai clar, în dinamică, sediul sau sediile de obstrucție faringiană, având astfel rolul de a crește semnificativ ratele de succes ale tratamentului non-PAP pentru SASO. Este considerat, astfel, că endoscopia nazo-faringo-laringiană în somn indus ar trebui utilizată ca tehnică de bază înaintea inițierii tratamentului chirurgical sau cu dispozitive de avansare mandibulară în cazul pacienților cu SASO.

Bibliografie:

1. De Vito, Marina Carrasco Llatas, Agnoletti Vanni, et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep and Breathing 18(3), 2014
2. De Vito, G. Cammaroto, Khai Beng Chong, Marina Carrasco Llatas, Claudio Vicini. Drug-Induced Sleep Endoscopy: Clinical Application and Surgical Outcomes. Healthcare (Basel) 7(3):100, 2019
3. Karlien Van de Bossche, Eli Van de Perck, Andrew Wellman, et al. Comparison of Drug-Induced Sleep Endoscopy in the Assessment of Upper Airway Pathophysiologu during sleep: Protocol and Study design. Front Neurol. Sec. Sleep Disorders vol.12, 2021
4. NS Hessel, N. de Vries. Diagnostic work-up of socially unacceptable snoring II. Sleep endoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol 259:158-161 (2002)
5. Eric J. Kezirian. Nonresponders to pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea: insights from drug-induced sleep endoscopy. Laryngoscope 122:1320-1326, 2011