Rolul farmacistului în managementul pacienților cu simptome de reflux gastro-esofagian – utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni

Unele dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienții se prezintă în farmacie, cerând ajutor de specialitate, sunt simptomele de reflux gastro-esofagian. De obicei, acestea sunt descrise ca o senzație de arsură care se dezvoltă în spatele sternului și iradiază spre gât, însoțită uneori de regurgitarea conținutului stomacal (de exemplu, acid sau alimente) în gură. Aceste simptome apar cel mai frecvent după mese, în timpul exercițiilor fizice sau în timp ce stau în decubit dorsal, în special noaptea.

Simptomele frecvente de arsuri la stomac și regurgitație pot avea un impact negativ asupra calității vieții persoanei afectate, căci pot perturba somnul, activitatea socială sau munca.

Rolul farmacistului în stabilirea corectă a diagnosticului
Uneori, interpretând informații din surse diverse, chiar fără legătură cu literatura de specialitate, cum ar fi rețelele sociale, pacienții își stabilesc un autodiagnostic. Cu atât mai mult în acest caz, consilierea farmacistului este importantă pentru a spori acuratețea clinică a autodiagnosticului și a optimiza medicația.
Farmacistul are responsabilitatea de a îndruma persoanele cu simptome alarmante pentru evaluări medicale suplimentare, de a oferi sfaturi cu privire la stilul de viață şi principiile de autoîngrijire, de a selecta și recomanda adecvat medicamentele ce se pot elibera fără prescripție medicală, precum şi de a consilia pacientul dacă acesta revine cu o prescripție medicală.
Pentru început, pacientul este rugat să descrie simptomele şi este intervievat în legătură cu frecvența, natura și severitatea episoadelor. Trebuie exclusă prezența simptomelor de alarmă care ar trebui să determine o trimitere pentru o evaluare medicală suplimentară. Caracteristicile de alarmă care ar putea fi identificate în farmacie pe baza răspunsurilor pacientului includ simptome sugestive pentru dureri toracice de tip cardiac, dificultăți sau durere la înghițire, tuse bronșică recurentă, răgușeală, semne/simptome de sângerare gastrointestinală și pierdere progresivă neintenționată în greutate. În plus, pacienții mai în vârstă care au început recent să prezinte simptome de reflux gastro-esofagian sau pacienții care au antecedente familiale de cancere gastrointestinale trebuie îndrumați către medicul curant [2]. De asemenea, se cunoaşte faptul că, anumite medicamente pot predispune pacienții la evenimente de reflux și pot precipita sau exacerba simptomele de reflux. Putem enumera aici majoritatea antiinflamatoarelor nesteroidiene, antibiotice ca tetraciclinele sau clindamicina, statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, bifosfonați, vitamina C, potasiu, fier, clomipramină, chinidină, anticolinergice, antidepresive triciclice, corticosteroizi (orali și inhalatori), β-agoniști, nitroglicerine, aminofilină, benzodiazepine, warfarină, ciproteronă, etinilestradiol și blocante ale canalelor de calciu [3]. Suspiciunea unei cauze medicamentoase a simptomelor de reflux ar trebui să fie un motiv pentru consultarea medicului prescriptor.

Consilierea privire la dietă şi pacientului cu stil de viață
Farmacistul oferă nu numai sfaturi privind administrarea medicației, ci şi sfaturi referitoare la modificarea dietei și a stilului de viață. Acest lucru implică identificarea și evitarea factorilor ce pot duce la apariția sau agravarea simptomelor digestive descrise. Se recomandă consumul de alimente în cantitate mică, cu evitarea alimentelor bogate în grăsimi sau gătite prin prăjire, evitarea alcoolului, a alimentelor picante sau a ciocolatei, consumul de lichide între mese și nu în timpul acestora, evitarea culcării la scurt timp după mese (în decurs de 2-3 ore), evitarea consumului de alimente înainte de exerciții fizice şi renunțarea la fumat. Pentru simptomele nocturne, pot ajuta culcarea pe partea stângă a corpului şi ridicarea capului mai sus decât restul corpului. Nu în ultimul rând, este recomandată pierderea în greutate la persoanele supraponderale sau obeze.

Stabilirea medicației şi a modului de administrare
Simptomele descrise anterior pot fi gestionate cu medicamente, multe dintre acestea fiind disponibile fără prescripție medicală, pe care farmacistul le poate recomanda. Cele mai utilizate sunt antiacidele şi alginații, antagoniştii receptorilor H2 şi inhibitorii pompei de protoni (IPP).
Pentru reducerea rapidă şi pe termen scurt a simptomelor pot fi recomandate antiacide (bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu sau de magneziu, hidroxid de aluminiu sau de magneziu) sau alginați (alginatul de sodiu), frecvent formulat în combinații cu antiacide.
Antagoniştii receptorilor histaminici H2 (famotidina, cimetidina, nizatidina) inhibă atât secreția acidă bazală, cât și pe cea stimulată. În țara noastră, ca şi la nivelul UE, aceste medicamente necesită o prescripție medicală, în timp ce FDA a aprobat utilizarea fără prescripție medicală a cimetidinei și famotidinei pentru tratamentul arsurilor la stomac [4].
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol), inactivează ireversibil forma activă a pompei de protoni (H+-K+-ATPaza), suprimând atât secreția acidă bazală, cât și cea stimulată de eliberarea de acetilcolină şi histamină. În țara noastră, sunt autorizate ca medicamente OTC forme de pantoprazol 20 mg şi omeprazol 20 mg. Sunt promedicamente care necesită conversie acidă în specii active, sunt instabile în mediu acid și, prin urmare, pentru a preveni activarea prematură, formulările lor sunt de obicei acoperite enteric.
Farmaciștii pot juca un rol esențial în a-i ajuta pe pacienții care caută IPP fără prescripție medicală, punând întrebări deschise, cum ar fi ce alte medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală sau OTC utilizează în prezent; cine le va utiliza (pentru a evalua vârsta și/sau sexul pacienților); ce simptome prezintă şi de cât timp sau dacă au încercat şi alte medicamente.
Comparativ cu antihistaminicele H2, IPP sunt mai eficiente pentru tratamentul pe termen scurt al simptomelor de reflux gastroesofagian, efectul clinic al IPP pe termen scurt durând până la 10 săptămâni. IPP produc o reducere a acidității mai puternică și mai durabilă (24 de ore față de 3-15 ore, respectiv). În timp ce antiacidele sunt eficiente doar pentru ameliorarea simptomelor şi necesită doze zilnice multiple, IPP au o administrare convenabilă, de obicei o doză zilnic, ceea ce asigură aderența la tratament şi complianța pacienților. Se administrează înaintea mesei, iar acest lucru asigură medicamentului timp pentru a inhiba pompa de protoni activă. Ameliorarea simptomelor cu IPP este rapidă (debutul acțiunii este de ~1,5 ore după administrare, şi este semnificativ clinic după 1-3 zile) [3].

Metabolismul IPP și interacțiunile medicamentoase
IPP sunt metabolizate rapid în ficat, în principal de către citocromul CYP2C19, CYP3A4 contribuind și el (cu excepția lansoprazolului și dexlansoprazolului) și CYP2D6, CYP2C9 și CYP2C10 contribuind la metabolismul pantoprazolului. IPP prezintă, de asemenea, excreție renală și biliară. Insuficiența hepatică crește semnificativ timpul de înjumătățire al IPP și poate necesita monitorizare suplimentară. Semnificația clinică a majorității interacțiunilor cu IPP este scăzută. Mecanismele potențiale pentru interacțiunile medicamentoase cu IPP includ biodisponibilitatea scăzută a altor medicamente care necesită un pH gastric acid pentru dizolvare și efectele asupra funcției citocromului.
Unele dovezi indică faptul că, IPP reduc nivelurile în sânge ale anticoagulantului dabigatran. Pacienților care necesită terapie antiplachetară cu clopidogrel, cu sau fără aspirină li se pot prescrie concomitent IPP pentru a reduce riscul de ulcerație gastrică indusă de antiplachetare. Clopidogrelul necesită activare de către CYP2C19, care poate fi inhibat de IPP administrate concomitent, astfel că, există un risc mai mare de evenimente cardiovasculare adverse la pacienții care iau IPP și clopidogrel. Potențialul de reacții adverse ale altor medicamente poate fi crescut atunci când sunt administrate concomitent cu IPP, necesitând monitorizare suplimentară. Acestea includ risedronat (reacții adverse gastrointestinale), metformin, antiretrovirale (eșec al tratamentului HIV și rezistență la medicamente), clozapină (neutropenie și agranulocitoză), levotiroxină și micofenolat (absorbție scăzută) [3].

Riscurile utilizării pe termen lung a IPP
Riscurile potențiale asociate cu utilizarea pe termen lung a IPP includ boli renale, demență, fracturi osoase, infarct miocardic, infecții enterice, deficit de micronutrienți și malignitate gastrointestinală [3].
Ținând cont de acestea, IPP pot fi administrați fără prescripție medicală pentru tratamentul pe termen scurt al simptomelor bolii de reflux (de exemplu pirozis, regurgitare acidă) doar la adulţi, iar tratamentul nu trebuie să depăşească 4 săptămâni fără recomandarea unui medic.

Concluzii
Farmaciștii pot ghida pacientul pentru gestionarea simptomelor de reflux gastro-esofagian prin confirmarea diagnosticului, selectarea tratamentului optim fără prescripție medicală, îndrumarea pacienților cu simptome de alarmă către medic și educarea pacienților cu privire la stilul de viață şi utilizarea corectă a medicamentelor.

Bibliografie:
1. John Bell, Gerald Dziekan, Charles Pollack, Varocha Mahachai, Self-Care in the Twenty First Century: A Vital Role for the Pharmacist, Adv Ther (2016) 33:1691–1703.
2. Helen F. Boardman, Gordon Heeley, The role of the pharmacist in the selection and use of over-the-counter proton-pump inhibitors, Int J Clin Pharm (2015) 37:709–716.
3. Brett MacFarlane, Management of gastroesophageal reflux disease in adults: a pharmacist’s perspective, Integrated Pharmacy Research and Practice, (2018) 41-52.
4. Bridgeman, M.B.;Hospattankar, A.; Siddiqui, K.; Nakhla,N., Empowering Pharmacists in Heartburn Management: Practical Insights for OTC Treatment and Self-Care. Pharmacy 2025, 13, 124.

2222