Rolul nutriției în afecțiunile maligne gastrointestinale

Alimentele și tiparele de alimentație sunt complexe, iar evaluarea tiparelor alimentare, mai degrabă decât abordarea tradițională axată pe factori dietetici specifici, este o strategie nouă și mai promițătoare pentru investigarea relațiilor cu cancerul.

1. Rolul nutriției în prevenție
Cancerele tractului digestiv dețin un procent semnificativ din totalul cancerelor și au o mortalitate însemnată. Determinismul genetic este important doar pentru incidența unui procent mic de cazuri în ceea ce privește cancerul esofagian, gastric, pancreatic și colorectal, pe când factorii legați de obiceiurile alimentare, fumat, consum de alcool sau exces ponderal par să joace un rol mult mai important.
Cercetări numeroase încearcă să identifice care dintre acești factori și în ce mod pot modifica riscul de apariție a bolii oncologice.
Noile tehnologii și progresele în genetică, epigenetică și metabolomică, precum și luarea în considerare a influenței microbiomului, vor extinde înțelegerea rolului factorilor alimentari în riscul de apariție a cancerului și de progresie a bolii.

Cancerul colorectal (CCR) reprezintă la nivel mondial al treilea tip de cancer ca frecvență și a doua cea mai frecventă cauză de deces cauzată de cancer.
În România, CCR reprezintă a treia cauză de neoplazie la sexul feminin (după col uterin și sân), respectiv a doua neoplazie la pacienţii de sex masculin (după cel pulmonar). Majoritatea neoplaziilor (90%) sunt diagnosticate după vârsta de 50 ani, există o supramorbiditate masculină (1,7/1), iar fatalitatea este similară cu cea raportată la nivel mondial.
Se discută mult despre rolul protector al unui tip de dietă sărac în calorii și alcool, carne roșie, grăsimi saturate și bogat în fibre, fructe și vegetale.

Fibrele
Nu este încă perfect înțeles mecanismul prin care acestea acționează, deși sunt certe efectele promotilitate, de scădere a timpului de tranzit, de aport de produse de fermentație-acizi grași cu lanț scurt, butirat – și de modificări asupra microbiotei intestinale.
Totuși, studii extinse, pe un număr mare de pacienți, nu au stabilit scăderea numărului de cazuri de polipi adenomatoși la suplimentarea dietei cu fibre din diferite surse(1). Alte studii de cohortă -EPIC(2) – susțin beneficiile fibrelor în dietă, iar după o urmărire de 11 ani a pacienților incluși în studiu – s-a observat o asociere inversă a cantității totale de fibre din dieta cu cancerul colorectal. Ramâne de stabilit însă tipul de fibre protector – fibre solubile sau insolubile, din alimentație sau din suplimentele administrate.

Fructele și legumele
Studii prospective mari, de cohortă nu au arătat o protecție semnificativă(3) iar asocierea inversă nu a fost semnificativă între grupurile cu cel mai mare și cel mai mic consum. Nici consumul cantităților mari nu pare sa aibă un efect protector și nici varietatea mare de fructe și legume.
Usturoiul are date din studii de laborator pe animale și culturi de celule, unde demonstrează inhibarea formării celulelor tumorale și a creșterii celulare, dar sunt necesare studii clinice pentru a confirma efectele protectoare susținute de datele de laborator(4).
Deși dovezile că fructele și legumele scad în mod independent riscul de cancer nu mai sunt atât de consistente în ultimii ani, World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) atrage atenția că un consum mai mare de legume sau fructe fără amidon protejează probabil împotriva mai multor tipuri de cancer ale tractului digestiv(5).

Vitaminele și mineralele
• Seleniul pare să moduleze riscul, nivelul de seleniu din sânge este invers proporțional cu riscul de cancer colorectal. La fiecare creștere a Se cu 0.806mg/ml, riscul scade cu ∼ 10%(6).
• Vitamina D joacă un rol în apoptoza celulelor intestinale și în angiogeneză(7). În cohorta EPIC s-a gasit o asociere inversă între nivelul de vitamina D și riscul de cancer colorectal, dar este necesar să se precizeze dacă un nivel normal sanguin conferă o protecție optimă sau este nevoie de suplimentare de vitamina D pentru a scădea riscul de cancer.
• Aportul suplimentar de Calciu prin dietă este semnificativ asociat cu scăderea riscului de cancer colorectal. Laptele, ca sursă majoră de calciu, pare să aibă rol protector. O suplimentare cu Calciu de 1200 mg pe zi, cu date solide din studii clinice, constituie o prevenție eficientă în apariția adenoamelor sau cancerului colorectal.
• Ipoteza asocierii iaurtului cu riscul redus de CRC este justificată și de prezența bacteriilor producătoare de acid lactic (Lactobacillus bulgaricus și Streptococcus thermophilus) care reduce nivelul agenților cancerigeni, cum ar fi nitroreductaza sau acizii biliari fecali solubili(8).
• Aportul adecvat de folat – 500 mcg, este asociat cu o reducere a riscului de 40-60% comparativ cu pacienții care au aport inadecvat(9).
• Atât în cazul seleniului, cât și al acidului folic în scop preventiv se recomandă doze fiziologice, cantitățile în exces nu aduc un beneficiu suplimentar sau pot fi chiar dăunătoare.

Alcoolul
• Consumat în exces alcoolul crește riscul de cancer CCR – risc în special pentru cancerul rectal-10 g etanol/zi cresc riscul cu 9%(5), alte studii indică 8% risc la consumul a 15 g etanol/zi. Berea are un risc mai crescut comparativ cu vinul, iar mecanismul este prin efect toxic direct și un deficit în substanțe nutritive la un pacient care consumă alcool în exces.

Carnea roșie și carnea procesată
Carnea procesată este produsul prelucrat prin sărare, afumare, întărire și/sau fermentare pentru a îmbunătăți aroma sau pentru a o conserva – cârnați, bacon, mezeluri și produse similare), în timp ce carnea roșie se referă la carnea neprocesată de porc, vită, miel, capră.
În 2015 carnea procesată a fost declarată carcinogen clasa 1, pe baza dovezilor, suficiente, care o leagă de cancerul colorectal, iar consumul de carne roșie drept carcinogen probabil -clasa 2A. Și WCRF/AICR a concluzionat că dovezile sunt convingătoare în ceea ce privește creșterea riscului de cancer colorectal la consumul de carne procesată în exces, în timp ce dovezile pentru consumul de carne roșie neprocesată au fost clasificate ca probabile.
La consumul a 50 g de carne procesată, riscul crește cu aproximativ 18%, iar la 100 g de carne roșie, riscul crește cu aprox. 12%. Peștele, din contră, are un efect protector. Consumul de carne albă nu pare asociat cu o creștere a riscului.

Cancerul gastric este al patrulea cel mai comun tip de cancer la nivel mondial și a doua cauză de deces din cancer. 1 milion de noi cazuri sunt diagnosticate la nivel global în fiecare an. 95% dintre cancerele gastrice sunt adenocarcinoame.
Rolul infecției cronice cu H. Pylori, dar și al dietei au fost studiate în legătură cu efectele carcinogenice. În ceea ce privește infecția cu H. Pylori, care a fost declarat din 1994 agent carcinogen de gradul I, eradicarea scade, în mod cert, progresia leziunilor premaligne. În ceea ce privește dieta, au fost studiate relațiile cu consumul de sare în exces, carne și legume.
Carnea procesată la temperaturi înalte și carnea roșie – conțin amine heterociclice și hidrocarburi aromate policiclice care sunt mutagene și carcinogene.
O metaanaliză a 42 de studii observaționale arată că ambele tipuri de carne, cea roșie și cea procesată cresc riscul de cancer gastric cu aproximativ 50% în populații din Asia și Europa, dar nu în America de Nord. Riscul crește dacă pacientul este infectat cu H. Pylori(10).
Consumul de legume scade riscul de apariție a cancerului gastric. S-au studiat legume verzi, galbene, cu frunze, consumate crude, iar aceste studii au arătat că 50 g vegetale/zi scad riscul cu aprox. 19%. Usturoiul pare să aibă un efect protector prin prezența compușilor organici de sulf și a unei posibile inhibări a colonizării cu H. Pylori, dar nu este susținut de studiile clinice.
Sarea – produsele conservate prin sărare pot afecta direct mucoasa gastrică, facilitează infecția cu H. Pylori prin creșterea expresiei factorilor de virulență a bacteriei. Un aport zilnic sub 2,4 g/zi scade riscul de apariție a cancerului gastric, conform American Institut of Cancer Research(5).
Cunoscând parte din factorii de risc care țin de dietă ar fi ideal să putem recomanda un anume tip de alimentație, o dietă protectoare.
Dieta mediteraneeană pare să aibă mai puține efecte adverse iar pacienții la risc înalt de cancere digestive pot avea beneficii consumând constant alimentele componente ale acesteia: ulei de măsline, fructe, vegetale, fibre, legume, pește și cantități reduse de carne roșie, lactate, alcool.
Dietele pesco-vegetariene și semivegetariene par să prevină cancerele digestive, în contrast cu dietele vestice, asociate cu un risc crescut de cancere digestive. Un model alimentar – un tip de dietă – cuprinde totalitatea componentelor dietetice aflate în combinație și influența lor sinergică sau antagonistă asupra metabolismului și sănătății umane. Tiparele alimentare caracterizate prin aport mai mare de legume, fructe, cereale integrale și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și un aport mai mic de alcool și produse din carne, sunt adesea însoțite și de un stil de viață mai sănătos.

2. Rolul nutriției adecvate la pacienții cu cancere digestive
Pacienții cu cancere digestive au malnutriție protein-calorică ce duce la scădere în greutate, mai ușoară la pacienții cu cancer de colon, și mai accentuată la cei cu cancer de pancreas sau stomac.
Malnutriția asociată bolii are o prevalență înaltă la pacienții cu cancer, în jur de 40-80% și este influențată de tipul ce cancer, stadiul bolii, localizarea și tipul de terapie. Este o condiție subacută sau cronică ce rezultă dintr-un deficit în aportul de energie, proteine și micronutrienți, care are ca rezultat modificări ale compoziției corpului și o funcționalitate redusă, cu impact negativ asupra tratamentului și evoluției bolii(11).
Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) definește un pacient oncologic ca fiind „un pacient cu un diagnostic de cancer care fie așteaptă, fie urmează un tratament dirijat de cancer, un tratament simptomatic și/sau primește îngrijiri paliative”. Acest pacient se află într-un status nutrițional particular la începutul tratamentului – greutate normală, supraponderal sau obez și este supus tratamentelor oncologice la care reacționează în mod diferit(12).

Mulți dintre acești pacienți se confruntă cu o scădere a funcțiilor fiziologice, malnutriție, creștere/scădere în greutate, oboseală și suferință psihică. Mai mult, unii experimentează modificări metabolice și un proces inflamator sistemic legat de citokine, urmat de rezistență la insulină. Rezultatul este scăderea apetitului (anorexie) și creșterea catabolismului proteinelor musculare . Toți acești factori pot agrava și mai mult malnutriția și pot duce la sarcopenie și cașexie. La pacienții cu obezitate și IMC mare, pierderea de masă musculară nu este ușor de observat, iar acești pacienți sunt la risc înalt de malnutriție, ca și pacienții vârstnici cu cancer. Prin urmare, este esențial, ca parte a unui management adecvat, să se identifice și să se trateze pacienții cu risc nutrițional în faze precoce, înainte de apariția cașexiei refractare.
Malnutriția asociată bolii afectează în mod negativ toleranța la tratament, crește riscul de efecte secundare, poate duce la întreruperea tratamentului sau la complicații postoperatorii. Tratamentele adresate bolii oncologice afectează statusul nutrițional al pacientului, iar o terapie nutrițională precoce, personalizată, poate preveni, trata sau limita consecințele negative ale malnutriției și poate ameliora prognosticul pacientului. Acest concept presupune că nutriția este o parte esențială a tratamentului pentru cancer și nu doar un alt serviciu adresat acestor pacienți.
Pentru a face corect managementul nutrițional al pacientului oncologic
ESPEN recomandă estimarea unui risc nutrițional utilizând instrumente de screening validate, atât la pacienții internați în clinica de oncologie cât și la cei din ambulator(12,13). Aceste instrumente de screening trebuie să fie capabilă să identifice malnutriția sau riscul de a face malnutriție și să fie validate de studii controlate, randomizate, standardizate, să fie rapide și ușor de utilizat. Nu există un gold-standard printre aceste chestionare, deși multe dintre ele sunt validate pentru identificarea riscului de malnutriție.
Deși societățile de nutriție internaționale au convenit asupra necesității unui screening nutrițional sistematic, ca parte a îngrijirilor de bază, acesta de fapt lipsește din majoritatea instituțiilor(14,15 ), deși studiile arată că, în absența acestor proceduri peste 50% dintre pacienții cu malnutriție nu sunt identificați și rămân netratați. Screeningul aplicat la timp și identificarea pacienților pentru a fi trimiși la dietetician poate îmbunătăți evoluția și calitatea vieții.
Un studiu italian a demonstrat că clinicienii pot fi instruiți să identifice riscul de malnutriție sau prezența acesteia utilizind chestionare(16).
Aceste chestionare includ toți parametrii relevanți-starea prezentă, pierderea recentă involuntară în greutate, scăderea aportului alimentar, severitatea bolii – pentru estimarea riscului. Ghidurile ESPEN pentru pacienții oncologici recomandă utilizarea a 4 asemenea instrumente de screening – Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutrition Assessment (MNA) și Malnutrition Screening Tool (MST)(12,13). Academia de Nutriție și a Dieta recomandă utilizarea MST și MUST(17).
Oncology Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for Adults recomandă ca fiecare pacient luat în evidență la oncologie să fie supus screeningului de risc nutrițional și toți pacienții la risc să fie trimiși la dietetician/consultant în nutriție pentru un plan nutrițional individualizat.
Fiecare pacient cu boală oncologică are o „călătorie” unică, cu particularitățile ei. Pacientul primește îngrijiri medicale, chirurgicale, radio sau chimioterapie, dar suportul nutrițional adecvat trebuie să fie parte a acestor îngrijiri de specialitate pentru a menține sau ameliora calitatea vieții, răspunsul la terapiile consacrate și o evoluțiă favorabilă a bolii(18).

Bibliografie
1. Park Y,Hunter DJ et al-Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer:A pooled analysis of prospective cohort studies.JAMA 2005:294(22)-2849-2847).
2. Gonzalez CA,Riboli E-Diet and cancer prevention:Contribution from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition(EPIC)Study-EJC 2010;46:2555-2562
3. Vooripis I,Goldbohm R-Vegetable and fruit consumption and risk of colon and rectal cancer in a prospective ,cohort study.Am J.Epidemiol 2000;152:1081-1092)
4. Matsuura N-Aged garlic extract inhibits angiogenesis and proliferation of colorectal carcinoma calls-J.Nutr.2006;136)
5. World Cancer Research Fund-Food,Nutrition,Physical Activity and the Prevention of Cancer:A Global Perspective,WA DC-AICR,2007)
6. Hughes D,et al-Selenium status is associated with colorectal cancer risk in the European prospective investigation of cancer and nutrition cohort Int J Cancer 2015
7. Deeb KK,Termp DL-Vitamin D signaling pathways in cancer:Potential for anticancer therapeutics.Nat Rev Cancer 2007
8. Role of Diet in Colorectal Cancer Incidence Umbrella Review of Meta-analyses of Prospective Observational Studies-JAMANetworkOpen.2021;4(2):e2037341.doi:10.1001
9. Gibson TM, Weinstein S-Pre and postfortification intake of folate and risck of colorectal cancer in a large prospective cohort study in the U.S-Am.J.Clinical Nutr 2011)
10. Zhu H,Yang X et al Red and processed meat intake ia associated with higher gastric cancer risk:A meta-analysis of epidemiological observational studies.PloSOne 2013
11. Soeters PB et al A rational approach to nutritional assesement.Clin.Nutr.2008 27:706-16.doi:10.1016/Jclnu.2016
12. Arends J,Bachmann P,Barachos V et al-ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients-J Clin.Nutr.2017
13. 13.Arends J,BarachosV,Bertz H et al-ESPEN expert group recommendation for action against cancer related malnutrition-Clin Nutr 2017
14. Leuenberger M,Kurmann S,Stanga Z-Nutritional screening tools in daily clinical practice:the focus on cancer-Support Care Cancer-2010-18 Supl 2:S17-27
15. Ellia M,Zelipour L,Stratton LJ-To screen or not to screen for adult malnutrition?Clin Nutr 2005
16. Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A, Lorusso V, Saracino V, Barone C, et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget. (2017) 8:79884–96. doi: 10.18632/oncotarget.20168
17. Thompson KL,Elliott L et al-Oncology evidence based nutrition practice guidelines for adults-J Acad nutr Diet 2017-117:297-310
18. Nutritional Risk Screening in Cancer Patients: The First Step Toward Better Clinical Outcome Emilie Reber1*)-Frontiers in Nutrition | www.frontiersin.org 3 April 2021 | Volume 8 | Article 603936