Rolul somnologiei în managementul pacientului cu astm și BPOC: similitudini și diferențe

Astmul, BPOC și SASO reprezintă unele dintre cele mai frecvente afecțiuni obstructive respiratorii. Asocierea (overlap) Astm-SASO sau BPOC–SASO este des intalnită dar insuficient diagnosticată și tratată și reprezintă o importantă problemă de sănătate deoarece afectează calitatea somnului și a vieții pacientului și impune o serie de costuri suplimentare prin complicațiile induse. Pacienții cu overlap au exacerbări mai frecvente, o progresie mai rapidă a funcției respiratorii și mortalitate mai crescută comparativ cu pacienții cu astm, BPOC și SASO separat.

În condițiile în care și Organizația Mondială a Somnului a propus ca slogan pentru anul acesta ”Egalitatea somnului pentru sănătatea globală” și pacienții cu astm și BPOC trebuie investigați în acest sens pentru a beneficia de un somn odihnitor ce le va asigura o creștere a calității vieții.
Astmul și BPOC-ul afectează împreună peste 600 de milioane de oameni din întreaga lume, acestea fiind cele mai frecvente afecțiuni obstructive ale căilor respiratorii. În ceea ce privește Sindromul de apnee în somn (SASO), datele de la nivel mondial estimează că aproape un milliard de adulți cu vârste cuprinse între 30 și 69 de ani ar putea avea boala, dintre aceștia 425 milioane putând avea forme moderate sau severe(1),(2).
Datele din literatura de specialitate arată că deși asocierea SASO la astm sau la BPOC este frecventă ea rămâne insuficient diagnosticată și tratată corespunzător. Această suprapunere reprezintă o provocare pentru clinician, în special la pacienții fumători și la vârstnci deoarece aceștia pot prezenta factori de risc (Tabelul 1.) și simptome caracteristice atât ale astmului, ale BPOC dar și ale SASO (Tabel 2.)(2),(3),(4).

Care sunt consecințele legăturii bidimensionale ASTM/SASO și când trebuie să ne gândim la ea?
Literatura de specialitate sugerează: inflamația căilor respiratorii, inflamația sistemică și efectele terapiei de astm (corticosteroizi) ca posibili factori care predispun pacienții cu astm la SASO. În schimb, SASO nediagnosticat sau tratat insuficient/ineficient îngreunează controlul astmului prin efectele hipoxemiei intermitente asupra inflamației căilor respiratorii și, tardiv, remodelării tisulare[3].
Cei mai frecvenți factori de confuzie sunt obezitatea și boala de reflux gastroesofagian (BRGE). (Figura 3)
Studii prospective indică faptul că obezitatea precede debutul astmului. Riscul de astm a crescut cu 50% la persoanele supraponderale și obeze fiind implicați mai mulți factori: Inflamația de tip Th1 asociată cu predomineța neutrofilelor și scăderea răspunsului la corticosteroizi inhalatori alături de creșterea stresului oxidativ, scăderea nivelului de NO, creșterea nivelului de leptină și reducerea capacității reziduale funcționale și a volumului expirator de rezervă secundar adipozității abdominale(5),(6).
Dar obezitatea este și un factor de risc major pentru SASO. Prevalența SASO la pacienții obezi este de apropape de două ori mai mare decât la adulții cu greutate normală. Depunerea de grăsime în țesuturile din jurul căilor aeriene superioare are ca rezultat un lumen mai mic și o colapsabilitate crescută a căilor aeriene superioare predispunând la apnee, manifestări ce pot fi confundate de către pacient cu crize de dispnee nocturnă caracteristice astmului. Obezitatea viscerală este mai frecventă la pacienții cu SASO cu inducerea unor tulburări metabolice de tipul rezistenței la insulină, creșterea cantității de leptină, a proteinei C reactive, a colesterolului și trigliceridelor ce sunt secundare hipoxemiei și fragmentării somnului induse de apnee. Astfel, prin creșterea apetitului și reducerea activității fizice secundare tulburărilor de somn cele două entități se autointrețin în lipsa tratamentului și pot agrava simptomatologia astmului. Scăderea ponderală și tratamentul cu CPAP este asociată cu atenuarea markerilor proinflamatori, scăderea grăsimii viscerale și a colesterolului total, creșterea sensibilității la insulină și controlul glicemic(7).

În ceea ce privește rolul CPAP la pacienții cu SASO și astm, într-un studiu retrospectiv efectuat în 2019, au fost incluși 77 de pacienți cu SASO (diagnosticați prin Polisomnografie) și astm, și au fost urmăriți timp de 5 ani prin spirometrie. S-au observat scăderi anuale ale VEMS mai mari la acești pacienți față de cei fără SASO, direct proporțional cu AHI[7]. Terapia CPAP a redus în mod semnificativ declinul funcțional ventilator la pacienții ce asociau SASO sever[8].
Datele epidemiologice sugerează că BRGE apare la 30-80% dintre subiecții astmatici și poate provoca exacerbări ale acestuia prin micro-aspirația conținutului gastric care provoacă inflamarea căilor respiratorii și stimularea nervului vagal secundar acidității cu bronhoconstricție. Dar BRGE este în corelație și cu obezitatea și SASO(6),(9).
18% din pacienții cu SASO au BRGE, fără a avea o corelație directă cu gradul de severitate, probabil prin creșterea presiunii intratoracice în timpul episoadelor apneice, determinând deschiderea sfincterului esofagian inferior (SEI) iar creșterea concomitentă a presiunii abdominale favorizează mișcarea retrogradă a conținutului gastic. În timp se instalează edem laringian care duce la creșterea suplimentară a colapsului căilor aeriene superioare. Administrarea de inhibitori de pompă de protoni în pararel cu CPAP poate reduce semnificativ simptomele BRGE la pacienții cu SASO(6),(9).
Obezitatea la rândul său, prin creșterea presiunii intraabdominale, poate induce relaxarea SEI și provoca reflux esofagian(10).
În lumina datelor din literatură, devine necesară recomandarea de a investiga posibilitatea asocierii SASO la pacienții cu astm, în special la cei cu astm moderat sau sever. Astfel, ghidul GINA recomandă pneumologilor să investigheze posibilitatea existenței SASO la pacienții cu astm ”dificil de tratat”, recomandare ce se regăsește și în primul Ghidul românesc de somnologie ”Managementul pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului”.
În concluzie, asocierea SASO–Astm bronșic reprezintă o patologie ce nu trebuie ignorată, dar insuficient diagnosticată și tratată. Este posibil ca entitatea „Astm dificil“ să ascundă în spate un SASO ce trebuie investigat. De aceea, ori de câte ori nu se poate obține un control adecvat al astmului, se recomandă testarea și pentru SASO. Literatura de specialitate este săracă și nu oferă un ghid clar de tratament al pacienților, de aceea integrarea tratamentului celor 2 patologii se face din ghiduri specifice afecțiunii de sine-stătătoare. Terapia CPAP reduce semnificativ declinul funcțional ventilator și ameliorează simptomatologia la pacienții cu SASO și astm.

Care sunt consecințele legăturii bidimensionale – overlap BPOC /SASO și când trebuie să ne gândim la ea?
Termenul de ovelap a fost propus în 1985 de către David C. Flenely pentru a descrie asocierea dintre SASO și BPOC. Cele două boli au factori de risc comuni precum fumatul și obezitatea (Figura 4.). În timpul somnului, secundar obstrucției căilor superioare, pacienții cu BPOC experimentează episoade mai severe de hipoxemie nocturnă și hipoventialție. Aceste tulburări de respirație apar inițial la pacienții cu BPOC în somnul REM datorită relaxării musculaturii intercostale ce le precipită și induc hipoventilația alveolară, scăderea raportului ventilație-perfuzie și scăderea volumului respirator de rezervă. Hipoxia duce la eliberarea de mediatori proinflamatori, disfuncție endotelială și ateroscleoză cu creșterea riscului de boli cardiovasculare și a hipertensiunii pulmonare, consecințe ce devin mult mai frecvente și mai severe comparativ cu pacienții cu SASO sau BPOC separat(11),(12).
Aceste consecințe impun screeningul pacienților cu BPOC pentru identificarea SASO, recomandare ce este cuprinsă în ghidul GOLD, dar și în același prim Ghidul românesc de somnologie ”Managementul pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului”. Identificarea BPOC face parte din procesul de diagnostic al pacientului cu SASO, iar poligrafia (PG) și polisomnografia (PSG) au indicații bine stabilite în funcție de probabilitate și comorbiditățile pacientului(2),(3).
Scopul tratamentului este menținerea unei oxigenări a sângelui adecvată pe toată durata zilei și prevenirea tulburărilor de respirație în timpul somnului. Cele mai recomandate măsuri teraputice sunt: Evitarea factorilor de risc precum fumatul, reabilitare respiratorie, tratament bronhodilatator ce induce o creștere a SaO2 nocturnă, însă fără a avea efect asupra calității somnului, oxigenoterapie ce îmbunătățește SaO2, dar nu calitatea somnului, și poate mării durata apneei și a hipercapniei și terapia cu Presiune pozitivă continuă la nivelul căilor respiratorii. Aceasta a redus markerii inflamatori implicați în patologia cardiovasculară, a redus PaCO2 și a crescut PaO2, a scăzut exacerbările, spitalizările, evenimentele cardiovasculare și mortalitatea pacientului cu BPOC(2),(13),(14),(15),(16),(17),(18),(19),(20),(21),(22),(23),(24).
Terapia PAP conform Ghidului de ”Managementul pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului”(3) se va administra diferențiat în funcție de valoarea PaCO2 inițial:
Insuficență respiratorie cu formă hipercapnică ușoară (PaCO2</=52,5mmHg) prima linie terapeutică este CPAP-ul cu monitorizarea gazometrică în dinamică.
Insuficiență respiratorie și hipercapnie severă (PaCO2 >52,5mmHg) se va opta pentru VNI/BPAP ca primă linie terapeutică cu monitorizarea gazometrică în dinamică.
Se va lua în considerare administrarea suplimentară de oxigen pentru persoanele cu sindrom overlap BPOC-SASO dacă hipoxemia persistă odată ce controlul apneei și al hipoventilației nocturne au fost optimizate prin CPAP sau VNI/BPAP și trebuie identificate și alte cauze suplimentare ale hipoxemiei.
Pentru stabilirea gradului de hipercapnie pentru indicația pe termen lung a VNI la domiciliu în cazul pacientului cu BPOC se poate utiliza PSG pentru a înregistra progresia PCO2 în funcție de stadiul somnului cu ajutorul măsurării transcutanate a (PtcCO2). O creștere a PtcCO2 de ≥ 10 mmHg în timpul somnului este indicație pentru VNI. PG poate fi utilizată pentru apreciera eficacității ventilației prin aprecierea calității somnului alături de gazometria la trezire.
Evoluția și prognosticul pacienților cu SASO și BPOC depinde de precocitatea identificării asocierii și de aderența lor la tratament. În studiul “Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea” efectuat pe 651 de pacienți (210 BPOC, 213 SOv netratat, 228 SOv tratat cu C-PAP), decesul a survenit la 213 pacienti (32.7%) după o urmărire mediană de 9.4 ani (3.3-12.7ani). Pacienții au decedat de patologie cardiovascualară (28.1%), cancer (26%), cauze pulmonare (25.8%), alte cauze (20.1%)(25).
Analiza lui Kaplan-Meier a evidențiat că pacienții cu sindrom overlap netratat prezintă un risc crescut de exacerbare a BPOC-ului și mortalitate mai mare, comparativ cu cei tratați cu CPAP și cei din grupul care au prezentat doar BPOC(25).
În concluzie, Sindromul overlap BPOC-SASO nu este o afecțiune frecventă în populația generală (1%), dar are o prevalență ridicată la pacienții cu BPOC (11%-45%) și la pacienții cu SASO (9%-41%), aceste patologii agravându-se una pe cealaltă. Comorbiditățile cardiovasculare și metabolice au o prevalență mai ridicată la pacienții cu sindrom overlap. Diagnosticul prompt și initierea tratamentului PAP se asociază cu reducerea exacerbărilor, a spitalizarilor, evenimentelor cardiovasculare și a mortalității la pacientul cu BPOC

De reținut
Somnul este esențial pentru sănătate, dar identificarea tulburărilor acestuia în rândul populației diferă, creând astfel diferențe în ceea ce privește asigurarea unei îngrijiri de calitate. În contextul sloganului de anul acesta propus de Organizația Mondială a Somnului cu ocazia zilei somnului „Echitatea somnului pentru sănătatea globală” este important ca și pacienții cu Astm și BPOC să fie investigați și tratați pentru posibile tulburările de somn. Asigurarea unui somn odihnitor poate crește calitatea vieții și supraviețuirea acestora.

Bibliografie:

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2021
2. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 Report).
3. Prasad, Bharati et al. “Asthma and Obstructive Sleep Apnea Overlap: What Has the Evidence Taught Us?.” American journal of respiratory and critical care medicine vol. 201,11 (2020): 1345-1357. doi:10.1164/rccm.201810-1838TR
4. Ghid de management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului. Editura ALTIP, 2023
5. SHEPHERD, K.L., JAMES, A.L., MUSK, A.W., HUNTER, M.L., HILLMAN, D.R. and EASTWOOD, P.R. (2011), Gastro-oesophageal reflux symptoms are related to the presence and severity of obstructive sleep apnoea. Journal of Sleep Research, 20: 241-249. https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.2010.00843.x
6. Gupta, Samriti et al. “Asthma, GERD and Obesity: Triangle of Inflammation.” Indian journal of pediatrics vol. 85,10 (2018): 887-892. doi:10.1007/s12098-017-2484-0
7. Abel Romero-Correan et al Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Implications for Treatment Chest. 2010 Mar; 137(3): 711–719.doi: 10.1378/chest.09-0360PMCID: PMC3021364PMID: 20202954
8. Damianaki, Angeliki et al. “Τhe Co-Existence of Obstructive Sleep Apnea and Bronchial Asthma: Revelation of a New Asthma Phenotype?.” Journal of clinical medicine vol. 8,9 1476. 16 Sep. 2019, doi:10.3390/jcm8091476
9. Konermann M et al. Interaction of sleep disturbances and gastroesophageal reflux in chronic laryngitis Am J Otolaryngol. 2002 Jan-Feb;23(1):20-6.
10. Ratib Mahfouz et al. The Relationship Between Obstructive Sleep Apnea (OSA) and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Inpatient Settings: A Nationwide Study Cureus. 2022 Mar; 14(3): e22810.
11. Rednarek M. There is no relationship between chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome: a population study.
12. Respir Int Rev Thorac Dis. 2005;72(2):142‐149..
13. Corlateanu, Alexandru et.al Overlap Syndrome of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnoea: A two-faced Janus. Current Respiratory Medicine Reviews. 2015 11. 308-313. 10.2174/1573398X11666150915213406.
14. Soler, X., Diaz-Piedra, C., & Ries, A. L. (2013). Pulmonary Rehabilitation Improves Sleep Quality in Chronic Lung Disease. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 10(2), 156–163. doi:10.3109/15412555.2012.729622
15. McNicholas WT, Calverley PM, Lee A, Edwards JC; Tiotropium Sleep Study in COPD Investigators. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):825-31. doi: 10.1183/09031936.04.00085804. PMID: 15218993.
16. Ryan S, Doherty LS, Rock C, Nolan GM, McNicholas WT. Effects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2010;79(6):475-81. doi: 10.1159/000235619. Epub 2009 Aug 14. PMID: 19684384.
17. Loredo, J. S., Ancoli-Israel, S., Kim, E.-J., Lim, W. J., & Dimsdale, J. E. (2006). Effect of Continuous Positive Airway Pressure Versus Supplemental Oxygen on Sleep Quality in Obstructive Sleep Apnea: A Placebo-CPAP−Controlled Study. Sleep, 29(4), 564–571. doi:10.1093/sleep/29.4.564
18. Alford, N. J., Fletcher, E. C., & Nickeson, D. (1986). Acute Oxygen in Patients with Sleep Apnea and COPD. Chest, 89(1), 30–38. doi:10.1378/chest.89.1.30 .
19. Wang Y, Su M, Zhang X. Effects of continuous positive airway pressure treatment of inflammatory factors in patients with overlap syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014;94(6):416–419. 10.3760/CMA.J.ISSN.0376-2491.2014.06.005.
20. Nural S, Günay E, Halici B, Celik S, Ünlü M. Inflammatory processes and effects of continuous positive airway pressure (CPAP) in overlap syndrome. Inflammation. 2013;36(1):66‐74. 10.1007/s10753-012-9520-z.
21. de Miguel J, Cabello J, Sánchez‐Alarcos JMF, Alvarez‐Sala R, Espinós D, Alvarez‐Sala JL. Long‐term effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure on lung function in patients with overlap syndrome. Sleep Breath Schlaf Atm. 2002;6(1):3‐10. 10.1007/s11325-002-0003-6.
22. Jaoude P, El‐Solh AA. Predictive factors for COPD exacerbations and mortality in patients with overlap syndrome. Clin Respir J. 2019;13(10):643‐651. 10.1111/crj.13079.
23. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(3):325‐331. 10.1164/rccm.200912-1869OC.
24. Kendzerska T, Leung RS, Aaron SD, Ayas N, Sandoz JS, Gershon AS. Cardiovascular outcomes and all‐cause mortality in patients with obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease (overlap syndrome). Ann Am Thorac Soc. 2019;16(1):71‐81. 10.1513/AnnalsATS.201802-136OC.
25. Marin, J. M., Soriano, J. B., Carrizo, S. J., Boldova, A., & Celli, B. R. (2010). Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182(3), 325–331. doi:10.1164/ rccm.200912-1869oc