Rolul tehnicilor ecografice în diagnosticul și managementul abceselor hepatice

The role of ultrasound techniques in the diagnosis and management of liver abscesses

Abstract: Liver abscess is a relatively rare but a severe disease. The diagnosis of liver abscess should be suspected whenever we have a patient who has a focal liver lesion and clinically suggestive signs: fever, night sweats, weight loss, abdominal pain. Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound are first-line imaging techniques in the diagnosis and therapy guidance of this pathology.

Abcesul hepatic este o patologie din fericire relative rară, dar la care un diagnostic corect rapid este foarte important pentru evoluția favorabilă a pacientului. Este reprezentat de o colecție cu conținut purulent, cel mai adesea cauzată de bacterii. Se caracterizează prin prezența lichidului vâscos purulent înconjurat de un perete inflamator dezvoltat ca răspuns al organismului împotriva leziunilor infecțioase. Este o afecțiune potențial letală care necesită recunoaștere promptă și tratament adecvat pentru un rezultat favorabil. Managementul acestei patologii s-a schimbat în ultimii 40 de ani. În trecut, această boală cu morbiditate ridicată era tratată fie conservator cu antibioterapie, fie prin drenaj chirurgical deschis, cu rate de mortalitate ridicate, cuprinse între 9-80%. Dezvoltarea tehnicilor imagistice de diagnoză, precum și a aspirației și drenajului percutanat ghidat imagistic, a schimbat prognosticul acestei patologii, rămânând însă o patologie severă, cu potențial letal. Însă, chiar dacă diagnosticul (și managementul) a beneficiat foarte mult de avantajele tehnicilor imagistice, acesta rămâne totuși dificil din cauza simptomelor nespecifice.
Abcesele hepatice sunt de obicei secundare, apariția acestora fiind favorizată de alte afecțiuni (diverticulita acută, boala Crohn, apendicita, pancreatita acută cu colecții infectate), când infecția se răspândește la ficat prin circulația portală, sau prin răspândirea directă în colangită. Abcesele mai pot rezulta și din însămânțarea arterială în infecții sistemice sau secundar unor cauze locale, cum ar fi colecistita acută, hematomul post ablație cu radiofrecvență (RFA) sau chemoembolizare. Pacienții cu diabet, boli hepatobiliare, pancreatice subiacente sau transplant de ficat au un risc mai mare de a dezvolta această afecțiune.
Majoritatea abceselor hepatice sunt polimicrobiene, germenii implicați fiind: bacili gram-negativi (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Morganella morgana), anaerobi (Bacteroides, Fusobacterium), Streptococcus, Staphylococcus, Entamoeba histolytica.
Chiar dacă semnele clinice sunt nespecifice, un abces hepatic trebuie suspectat pe baza prezenței febrei, transpirațiilor nocturne, scăderii în greutate, durerilor abdominale, greței, durerii în hipocondrul drept sau sensibilității abdominale. Testele biologice arată de obicei leucocitoză, sindrom inflamator, enzime hepatice crescute (ALT, AST, fosfatază alcalină, GGTP), dar diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza tehnicilor imagistice.
Ecografia convențională este, de obicei, prima tehnică imagistică utilizată în practica clinică pentru evaluarea ficatului. Este o metodă în timp real, larg răspândită, cu o acuratețe bună pentru detectarea leziunilor hepatice, relativ ieftină, accesibilă, neiradiantă, ce poate fi repetată la nevoie, dar îi lipsește specificitatea necesară pentru un diagnostic pozitiv în cazul leziunilor hepatice circumscrise.
Aspectul ecografic convențional al abceselor hepatice este variabil. De obicei depistăm o formațiune hipoecogenă, inomogenă, cu perete gros neregulat (Fig. 1), cu septuri interne, uneori conținând gaz (arii hiperecogene strălucitoare cu umbră posterioară mai puțin definită, vizibile în interiorul leziunii). Acestea sunt cele mai frecvente caracteristici ecografice ale leziunilor, dar nu sunt specifice doar pentru ele. Într-un context clinic specific însă, cu febră și stare general alterată, sunt înalt sugestive pentru abcesul hepatic. De asemenea, reevaluarea ecografică în dinamică arată modificarea în decurs de câteva zile a aspectului ecografic, ceea ce pledează în plus pentru o leziune acută.
Ecografia convențională are o sensibilitate raportată pentru detectarea abceselor hepatice piogene cuprinsă între 85 și 96%.
Acuratețea diagnostică a ecografiei convenționale poate fi îmbunătățită însă de folosirea ecografiei cu substanțe de contract de generația a II-a (Contrast Enhanced Ultrasound – CEUS), tehnică ce permite caracterizarea vascularizației leziunilor circumscrise hepatice. Ecografia cu contrast este, de asemenea, o tehnică de imagistică în timp real care nu implică radiații, care poate fi efectuată chiar și la pacienții cu insuficiență renală. De obicei, evaluarea cu contrast se efectuează imediat după examinarea convențională, iar diagnosticul pozitiv poate fi obținut prin urmărirea arhitecturii vasculare a leziunilor în 3 faze după injectarea subtanței de contrast, respectiv: faza arterială (în primele 30 secunde de la injectarea contrastului), faza portală (începe după faza arterială, până la 120 secunde de la injectarea contrastului) și faza tardivă (după 2 minute de la injectare). Această tehnică a fost dezvoltată pentru diagnosticul leziunilor circumscrise hepatice și și-a dovedit utilitatea și acuratețea în numeroase studii, având performanțe similare cu tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN). și la pacienții cu insuficiență renală. De obicei, evaluarea cu contrast se efectuează imediat după examinarea convențională, iar diagnosticul pozitiv poate fi obținut prin urmărirea arhitecturii vasculare a leziunilor în 3 faze după injectarea subtanței de contrast, respectiv: faza arterială (în primele 30 secunde de la injectarea contrastului), faza portală (începe după faza arterială, până la 120 secunde de la injectarea contrastului) și faza tardivă (după 2 minute de la injectare). Această tehnică a fost dezvoltată pentru diagnosticul leziunilor circumscrise hepatice și și-a dovedit utilitatea și acuratețea în numeroase studii, având performanțe similare cu tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN).
În cazul abceselor hepatice, ecografia cu contrast va arăta o hipercaptare în periferia leziunii în faza arterială, datorită inflamației de la acest nivel, prezența în interiorul leziunii a unor septe captante, ce realizează un aspect „de fagure” tipic pentru abcesele hepatice, și care delimitează zone necaptante, necrotice.
Ecografia cu contrast este astfel utilă și pentru a delimita zonele avasculare din interiorul abcesului și pentru a identifica 4 posibile stadii sonomorfologice ale bolii: stadiul I – definit de inflamația focală fără necroză; stadiul II – definit de grupuri de micro-abcese care par să conflueze; stadiul III – definit de o singură cavitate cu sau fără capsulă; stadiul IV – definit de numeroase abcese mici diseminate în tot ficatul.
Chiar dacă tehnicile imagistice au acuratețe mare pentru diagnosticul pozitiv al abceselor hepatice, aspirarea ecoghidată a lichidului din leziune cu un ac fin sau de calibru mai mare (în funcție de vâscozitate), poate diferenția un abces de o colecție lichidiană neinfectată, și este esențială în diagnosticul și managementul corect al abceselor. Este o procedură rapidă, sigură și ieftină care permite un diagnostic pozitiv rapid și obține, de asemenea, o probă pentru microbiologie. În 45-60% din cazuri un singur agent patogen microbian este izolat din abces, în timp ce în aproximativ 40% din cazuri etiologia este polimicrobiană. Procedura poate fi efectuată și sub ghidare CEUS, ceea ce permite identificarea celei mai bune zone de interogat (zonă necaptantă – avasculară).
Tratamentul adecvat al abceselor hepatice include terapia antibiotică cu spectru larg, aspirarea sau drenajul percutanat, cel mai frecvent ecoghidat, și drenajul chirurgical. Înainte de anii ‘70, drenajul chirurgical era considerat tratamentul de elecție pentru abcesele hepatice, cu rate ridicate de mortalitate. Astăzi, drenajul percutanat ecoghidat plus antibioterapie este abordarea de primă linie, în timp ce intervenția chirurgicală este rezervată doar acelor cazuri în care tratamentul percutanat eșuează, sau când cauza abcesului necesită tratament chirurgical urgent. Ghidarea folosind ecografia este preferată, deoarece oferă avantajul ghidării în timp real a acului, permite monitorizarea cursului acului sau a cateterului prin țesuturi și este, de asemenea, mai puțin costisitoare, în timp ce ecografia cu contrast permite stabilirea zonei de preferat a fi abordată. Ori de câte ori este posibil, o cale de acces transhepatică este preferată pentru puncționare pentru a evita scurgerea de material purulent în cavitatea peritoneală.
În concluzie, diagnosticul de abces hepatic trebuie suspectat ori de câte ori avem un pacient care are o leziune hepatică circumscrisă și semne clinic sugestive: febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, dureri abdominale. Ecografia convențională și ecografia cu contrast sunt tehnici imagistice de primă linie în diagnosticul și ghidarea terapiei acestei patologii.

Bibliografie selectivă

1. Pearce NW, Knight R, Irving H, et al. Non-operative management of pyogenic liver abscess. HPB (Oxford). 2003;5(2):91-5.
2. Popescu A, Sporea I, Sirli R, et al. Does Contrast Enhanced Ultrasound improve the management of liver abscesses? A single centre experience. Med Ultrason. 2015 Dec;17(4):451-5.
3. Chiche L, Dargère S, Le Pennec V, Dufay C, Alkofer B. Pyogenic-liver abscess: diagnosis and management. Gastroenterol Clin Biol. 2008 Dec;32(12):1077-91.
4. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600.
5. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002; 95:797.
6. Chan KS, Chen CM, Cheng KC, et al. Pyogenic liver abscess: a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period. Jpn J Infect Dis 2005; 58:366.
7. Thomsen RW, Jepsen P, Sørensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis 2007; 44:1194.
8. Kunze G, Staritz M, Köhler M. Contrast-enhanced ultrasound in different stages of pyogenic liver abscess. Ultrasound Med Biol. 2015 Apr; 41(4):952-9.
9. Hochbergs P, Forsberg L, Hederstrom E, Andersson R. Diagnosis and percutaneous treatment of pyogenic hepatic abscesses. Acta Radiol 1990;31: 351–353
10. Zerem E, Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W138-142.
11. Cai YL, Xiong XZ, Lu J, et al. Percutaneous needle aspiration versus catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2014.