Rujeola

Rujeola (pojarul) este o boală infecțioasă foarte contagioasă ce poate să apară la persoanele neimunizate anterior prin boală sau vaccin, produsă de virusul rujeolic.

Conform datelor Institutului Național de Sănătate Publică la ultima raportare în perioada 01.01-31.12.2023 au fost raportate 2805 cazuri confirmate cu rujeolă din care 3 decese.

Chiar dacă vaccinarea împotriva virusului rujeolic a condus la o scădere semnificativă a mortalității și a morbidității bolii, ea își menține caracterul endemo-epidemic cu izbucniri epidemice. Nivelul optim de imunizare colectivă, care previne apariția unei epidemii de rujeolă este asigurat de o acoperire vaccinală antirujeolică de peste 95%. În România, conform Institutului Național de Sănătate Publică acoperirea ROR cu 2 doze este sub nivelul optim de imunizare.
Sursa de infecție este strict umană, fiind reprezentată de omul bolnav de rujeolă sau suprafețe contaminate cu virus rujeolic, nu există purtător sănătos iar cazurile asimptomatice sunt rare.

În majoritatea cazurilor calea de transmitere este respiratorie, în special în faza catarală.
Contagiozitatea infecției este foarte ridicată, 95% din cazurile expuse virusului rujeolic fără imunitate anterioară vor dezvolta boala dacă vin în contact cu virusul. Din cauza contagiozității ridicate, cei mai afectați sunt copii nevaccinați sau vaccinați incomplet. Grupele populaționale la risc pentru dezvoltarea unei forme severe de boală sunt copii sub vârsta de 1 an, gravide, adulții peste 20 de ani și imunodeprimații.

În ceea ce privește patogenia, virusul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul epiteliului respirator, fiind responsabil de apariția catarului respirator. După multiplicare la nivel respirator, virusul pătrunde în sânge determinând apariția primei viremii cu virus rujeolic lucru ce permite diseminarea în țesuturile limfoide din plămân și tub digestiv. În aceste structuri virusul își continuă replicarea virală determinând apariția celui de-al 2-lea val viremic.
Incubația este relativ fixă și are o durată de 10 zile. În această perioadă pacienții sunt asimptomatici.

Perioada pre-eruptivă durează în medie 4 zile și este caracterizată clinic prin manifestări generale nespecifice: febră, curbatură, frison, cefalee. În această perioadă caracteristic este apariția triplului catar: respirator (rinoree, disfonie, tuse și alte tulburări respiratorii), conjunctival (conjunctivită bilaterală, cu aspect de „facies plâns”) și digestiv (grețuri, vărsături, diaree). Enantemul poate să curpindă aspect de angină eritematoasă, picheteu hemoragic (leziuni peteșiale de mici dimensiuni la nivelul boltei palatine) și semnul Koplick (leziuni sub forma unor grăunțe de griș localizată în dreptul premolarilor pe mucoasa jugală). În momentul de invazie sau pre-eruptiv, pot apărea fenomene neurologice de tipul iritabilitate, cefalee sau chiar encefalită.

Poza 1. Exantemul din rujeolă

Rujeola intră în perioada de stare odată cu apariția erupției pe tegumente cunoscută sub numele de exantem.
Exantemul din rujeolă se extinde progresiv în 2-3 zile descendent, începe inițial la nivelul feței, gâtului, ulterior se distribuie până la nivelul degetelor de la picioare. Erupția este eritematoasă, cu aspect maculo-papulos, catifelată la atingere, are tendință la confluare care lasă însă tegument indemn și este nepruriginoasă (poza 1). În medie, în 5 zile începe să pălească iar în convalescență erupția trece printr-un stadiu de hiperpigmentare care poate să persiste până la o săptămână.
În perioada de stare mai pot apărea manifestări respiratorii de tip crup rujeolic, bronșiolită acută sau pneumonie rujeoloasă.
Există și câteva forme particulare de rujeolă printre care amintesc: rujeola mitigată (apare la pacienți cu imunitate incompletă, este o formă cu erupție discretă și fugacee, cu fenomene catarale minime și complicații rare), rujeola la imunodeprimat (formă extrem de severă de boală, deseori fatală), rujeola la gravide (în primele 3 luni de sarcină poate duce uneori la avort spontan, moarte fetală în utero, malformații congenitale), rujeola la adult (este în general mai severă ca la copil și asociază frecvent pneumonia rujeoloasă și afectare hepatică).

Diagnosticul etiologic se pune prin teste serologice. Cele mai utilizate sunt cele de tip ELISA, care pot diferenția anticorpi antirujeolici de tip IgM de cei de tip IgG. Prezența anticorpilor antirujeolici de tip IgM semnifică infecție acută cu virus rujeolic și confirmă diagnosticul de rujeolă. Prezența anticorpilor antirujeolici de tip IgG arată existența unei imunizări împotriva rujeolei dobândite în trecut, fie după vaccinarea antirujeolică fie după boală.
Diagnosticul diferențial în rujeolă trebuie făcut cu alte boli virale manifestate cu exantem (exemplu: rubeolă, enteroviroze, mononucleoza infecțioasă, primoinfecția HIV, etc.) și cu alte boli generale ce pot manifesta exantem (exemplu: leptospiroza, sifilis secundar, ricketsioze, alergodermie, etc.).

Complicațiile în rujeolă sunt vaste și pot afecta mai multe aparate și sistem. Explicația acestui fapt este gradul de imunosupresie produs de rujeolă lucru ce va crește susceptibilitatea paicientului la infecții.

Complicațiile produse de virusul rujeolic sunt laringita sau crupul rujeolic, bronșiolita, pneumonia rujeolică interstițială (ce apare în stadiu precoce de boală, poate merge până la insuficiență respiratorie acută și deces), encefalita și meningita rujeolică.

Complicațiile cauzate de imunosupresia din rujeolă sunt frecvente cele de tipul suprainfecții bacteriene (otite, sinuzite, angine, sepsis, pneumonie bacteriană), reactivarea unor infecții virale latente (herpesivirusuri în prin plan), candidoze, deces, etc.

Cele mai severe complicații în rujeolă rămân cele din sfera neurologică. Aceste complicații de cele mai multe ori sunt severe și uneori invalidante. Din afecțiunile frecvent întâlnite în practica medicală amintesc: encefalita acută primară (raport 1-3 cazuri encefalită la 1000 cazuri de rujeolă), encefalita acută post-rujeolică (în general este produsă prin mecanism autoimun, apare mai târziu decât encefalita primară, de obicei în primele 30 de zile post rujeolă).

Există și o formă rară de encefalită-panencefalită sclerozantă subacută (PESS) ce apare de obicei la mai mult de 5-6 ani de la episodul de rujeolă, fiind o formă de complicație ce duce la deces prin deficitele motorii, degradarea progresivă a stării de conștiență și convulsii.

În rujeolă nu există o terapie etiologică specifică. Nu a fost până în prezent descoperit un antiviral activ pe virusul rujeolic. Tratamentul este strict simptomatic iar tratamentul complicațiilor se ajustează în funcție de suprainfecția bacteriană. Antibioticoterapia de primă intenție va fi inițiată în funcție de etiologia probabilă a suprainfecției respective, urmând ca după sosirea rezultatelor culturilor și antibiogramelor, antibioticoterapia să fie ajustată.

Măsurile de profilaxie sunt cele de manieră specifică și nespecifică. Măsurile nespecifice sunt: imunizarea pasivă a contacților prin administrare de imunoglobulină standard, este o măsură rar utilizată în practica medicală fiind rezervată doar cazurilor cu risc de dezvoltare a unor forme severe de rujeolă și imunizarea activă. Imunizarea activă se face cu vaccin antirujeolic (vaccin cu virus viu atenuat), fiind introdus în progamul național de vaccinare încă din anul 1976. Schema de vaccinare cuprinde două doze (I doză 9-12 luni cu rapel la 6-7 ani) iar vaccinul este trivalent ROR (rujeolă-oreon-rubeolă).

Profilaxia nespecifică, constă în izolarea pacientului cu rujeolă timp de 5-7 zile de la debutul exantemului și supravegherea clinică a tuturor contacților.

Bibliografie:

1. Voiculescu M. Boli Infecțioase ediția a III-a. Editura Medicală. 1981.
2. Kasper D. Fauci et all. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 19 ^th Edition. Mc Graw Hill Education 2015.
3. Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases 9^th edition. Elsevier, 2020.
4. Anthony S. Fauci, Dennis L. KasperHarrison Boli Infecțioase. Editura ALL, 2020.
5. Streinu-Cercel A., Aramă V. Boli Infecțioase volumul 1. Editura universitară „Carol Davila” București, 2019.
6. https://insp.gov.ro/
7. Curs de boli infecțioase pentru studenții anului VI Medicină Generală (prezentare powerpoint-disciplina Boli Infecțioase II).