Prof. Univ. Dr. Dan TarnițăAuthors
Achilles tendon rupture, three months old, in a 56-year-old patient with grade III obesity, treated by transcutaneous suture
The Achilles tendon is the largest tendon in the body and is located in the posteroinferior part of the calf, connecting the posterior calf muscles to the heel bone (calcaneus). By contracting, it allows the plantar flexion movement of the foot, basically lifting the heel off the ground, and is therefore very important during walking and especially running. The anatomy of the tendon ensures both elasticity (rebound) and shock absorption in the foot. Each of the two Achilles tendons supports the person’s body weight step by step. Depending on the speed, stride, terrain and additional weight that is carried or pushed, each Achilles tendon can support up to 3-12 times body weight during a sprint or push.
Cauzele leziunii tendonului lui Ahile
Leziunile tendonului lui Ahile sunt frecvente în cazul persoanelor ale căror activități îl supun unor forțe de întindere mai mari decât capacitatea acestuia de rezistență (alergare, gimnastică, dans, fotbal, baseball, baschet, tenis, volei etc.), necesitând mișcari de pivotare, accelerare sau încetinire rapide.
Există mai mulți factori de risc care pot crește riscul de leziune și ruptură a tendonului lui Ahile, printre care:
- bolile (diabetul, insuficiența renală, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, guta etc.);
- vârsta și sexul (bărbații peste 30 de ani sunt mai predispuși la leziuni ale tendonului lui Ahile, acestea fiind de cinci ori mai frecvente decât la femei);
- lipsa flexibilității;
- schimbări bruște ale intensității exercițiilor;
- utilizarea corticosteroizilor (pe cale orală sau injectabile) sau abuzul de antibiotice din clasa fluorochinolonelor;
- pantofi cu tocuri înalte, care pot stresa tendonul;
- picioare plate (numite și arcuri căzute) – la fiecare pas impactul determină colapsul arcului piciorului și drept consecință, o întindere mai solicitantă a mușchilor și tendoanelor;
- jogging-ul și în general alergările pe suprafețe dure;
- alpinism, escalade, cățărări;
- vătămări anterioare ale tendonului lui Ahile
Scopul terapiei pentru ruptura tendonului lui Ahile este atât vindecarea acestuia, cât și refacerea funcțională completă a pacientului. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural. Se urmărește formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps sural.
Tratamentul unui tendon rupt poate fi conservator sau chirurgical. O abordare conservatoare imobilizează piciorul pacientului într-un aparat gipsat, sau orteză, pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 12 săptămâni, cu scopul restrictionării mișcărilor gleznei, pentru a ajuta reconectarea tendonului. Din păcate, abordarea conservatoare este asociată cu o rată mai mare de recidivă după recuperare. Mai mult, aceasta mărește, de obicei, timpul necesar vindecării. Deși timpul standard pentru recuperare este de circa 6 – 12 săptămâni, pentru unii pacienți recuperarea completă vine chiar și după 6 luni.
În cazul intervenției chirurgicale, medicul unește cele două capete ale tendonului rupt. Sunt disponibile diferite tehnici chirurgicale pentru a repara ruptura tendonului lui Ahile, iar chirurgul va selecta procedura cea mai potrivită pentru pacient. Tratamentul chirurgical poate fi aplicat fie prin chirurgie deschisă, fie prin tehnici percutane minim invazive. După intervenția chirurgicală, piciorul pacientului va fi imobilizat o perioadă de 6-12 săptămâni într-o gheată gipsată sau cu o atelă.
După o abordare conservatoare, sau o intervenție chirurgicală, va exista o perioadă de reabilitare, care implică exerciții de terapie fizică pentru a întări mușchii picioarelor. Majoritatea pacienților por relua activitățile normale în decurs de 4 până la 6 luni.
Material și metodă
Subiectul nostru a fost o femeie în vârstă de 56 de ani, cu obezitate gr. III și diabet zaharat, care în urmă cu trei luni a suferit o ruptură de tendon achilian în urma unui traumatism simplu suferit la urcarea unei trepte de scară cu sprijin mai mult pe vârful plantei. Bolnava s-a prezentat în mai multe servicii de ortopedie și în fiecare dintre ele a primit indicații pentru un tratament conservator (i s-a recomandat repaus la pat 45 zile și tratament cu antialgice, antiinflamatorii, fără imobilizare gipsată. După 3 luni bolnava prezenta aceeași simtomatologie, adică durere la nivelul tendonului achilian și impotență funcțională, adică imposibilitatea flexiei plantare și a mersului pe vârfuri. Din afirmațiile bolnavei, singurele simptome care s-au diminuat au fost semnele inflamatorii locale.
Având în vedere experiența colectivului nostru, privind tratamentul rupturilor recente de tendon achilian prin sutură transcutană și ținând cont de contraindicațiile majore ale unui tratament chirurgical deschis (vârstă, obezitate, diabet zaharat) i-am propus bolnavei tratamentul minim invaziv prin sutură transcutană. Bolnava a acceptat propunerea echipei noastre, după ce a fost informată despre riscurile pe care le presupunea o intervenție chirurgicală deschisă în comparație cu cele aferente suturării transcutane (riscuri legate atât de tehnica operatorie propriu-zisă cât si de alți factori, precum vârsta si comorbidități)
Operația a fost efectuată sub rachianestezie, utilizând Marcaina 0,5% (5mg / ml) – 4 ml. Medicul anestezist a făcut injecția folosind ace spinale de 8-10 mm. Pacientul a fost pus în poziție ventrală pe masa de operație, cu membrul inferior accidentat întins, având planta liberă la marginea mesei, pentru a putea manipula piciorul între poziția neutră și flexia plantară maximă. Pielea a fost curățată și dezinfectată în timpul pregătirii preoperatorii. S-a administrat un antibiotic generic, profilactic și o profilaxie antitrombotică Clexan 0,6. Pentru sutură, s-a utilizat fir absorbant – Vicryl nr. 2, pe ace lungi, semi-curbate, tăiate triunghiular. După aceea, aproximativ și distal (cca 4 cm) în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu marginea bisturiului chirurgical în punctele marcate. Există șase sau zece găuri de perforare în care a fost condus firul, în funcție de retragerea capetelor tendonului. La fiecare loc al primei intrări sau ieșiri a acului incizia trebuie lărgită în direcție longitudinală prin împingerea lamei bisturiei. Procedura a fost începută în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu vârful bisturiului chirurgical în perechi de incizii situate de o parte și de alta a tendonului achilian, la distanța de 3 cm între perechi, pe verticala tendonului. În fragmentul proximal, prima pereche de incizii se poziționează la inserția tendonului pe mușchiul triceps sural. Numărul perechilor de incizii poate să varieze în funcție de lungimea fragmentului proximal al tendonului rupt. În cazul nostru, am folosit trei perechi de incizii. Mărimea unei incizii a fost de aproximativ 2-3 mm. În fragmentul tendonului rupt am procedat similar, doar că distanța dintre perechile de incizii a fost de 1,5 cm pe verticala tendonului. Ultima pereche de incizii, separat de cele menționate pentru fragmentele proximal și distal ale tendonului, se plasează de o parte și de alta a golului dintre acestea. După efectuarea inciziilor s-a trecut la sutura propriu-zisă. Mai întâi a fost armat fragmentul proximal al tendonului cu firul de sutură care a traversat tendonul prin perechea de incizii proximale, continuând cu trecerea firelor în diagonală către perechea următoare și tot așa, până la ultima pereche de incizii de pe fragmentul proximal. Apoi, cele două capete ale firului de armare au fost trecute subcutan cu ajutorul acului și scoase la exterior, fiecare prin incizia de partea sa a perechii de incizii situate la nivelul golului de tendon. S-a procedat similar și cu fragmentul distal, începând armarea de la perechea de incizii distale. După aceea, am tras fiecare parte a firului în zig-zag. Capetele firului au fost apoi duse longitudinal, subcutanat și extratendinos, fiind exteriorizate cu acul tot prin cele două incizii situate la nivelul golului tendonului, fiecare de partea lui. Operatorul a prins zdravăn cu fiecare mână câte un capăt al firului trecut prin fragmentul proximal, iar ajutorul a făcut același lucru cu capetele firului trecut prin fragmentul distal. Amândoi au început să tensioneze firele, trăgând de ele axial și în sensuri opuse. Concomitent, un al treilea ajutor a făcut flexia plantară maximă. Treptat, capetele tendonului rupt s-au apropiat până au ajuns în contact. După strângere, când am simțit că ambele capete ale tendonului lui Ahile erau complet în contact și defectul nu mai era palpabil, am înnodat capul distal de cel proximal de fiecare parte a tendonului – unul medial și celălalt lateral (figura 1). Nodurile au fost ascunse subcutanat. După sutură, planta a fost relaxată până la poziția indiferentă. Capetele tendonului au ramas în contact și după această manevră. Am pansat inciziile și am instituit imobilizare gipsată cu planta în poziție indiferentă și cu genunchiul flectat la 30 de grade. Imobilizarea a fost menținută 45 zile, după care a început recuperarea.
Rezultate:
După 3 săptămâni, pacienta a recuperat atât mișcările de la nivelul plantei și genunchiului, cât și mersul normal. De menționat că, la 4 luni de la operație, estetica zonei a fost complet restaurată și funcția tendonului complet restabilită. Aceleași constatări le-am facut și la un an de la sutură și la 2 ani. (figurile 2-9)
Discuție
Cum spuneam, scopul terapiei pentru ruptura tendonului lui Ahile este vindecarea acestuia și refacerea funcțională completă a pacientului. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi: infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural. Se urmărește formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps sural . În literatura de specialitate, Mason și Allen au dovedit experimental că numai un contact suficient între capetele tendonului rupt duce la o vindecarea acestuia .
Rata ridicată de rupturi în cadrul terapiei de imobilizare nonoperatorie și cerințele ridicate ale respectării pacientului în cadrul terapiei non-operative funcționale sunt principalele probleme în tratamentul nechirurgical. O infecție a tendonului, după tehnica suturii deschise, este o complicație care poate fi controlată cu mari dificultăți. Acest lucru duce frecvent la pierderea tendonului achilian și poate necesita tehnici de chirurgie plastică pentru acoperirea regiunii tendonului.
Concluzii
Sutura percutană a tendonului achilian este o tehnică chirurgicală simplă, eficientă, rapidă și ieftină. Acesta combină avantajele unei intervenții chirurgicale deschise (cu un risc scăzut de recidivă) cu cele ale tratamentului funcțional (cu un risc scăzut de infecție).
Cu ceva vreme în urmă, terapia prin sutură transcutană a tendonului achilian era recomandată și utilizată îndeosebi pentru rupturile foarte recente. Astăzi, ea își dovedește utilitatea și pentru rupturi mai vechi, care nu au răspuns la tratamentul conservator.
Din experiența noastră, putem afirma că pentru refacerea tendonului achilian rupt sunt necesare următoarele: punerea în contact a celor două fragmente rupte, menținerea lor în contact cel puțin 30 de zile și păstrarea integrității tecii tendonului, care prin proprietățile sale de regenerare reprezintă elementul principal în refacerea acestuia.
