Prof. Univ. Dr. Dan TarnițăAuthors
Iterative Rupture of the Achilles Tendon After Open Surgical Treatment – Case Report
Abstract
Cases of open rerupture of the Achilles tendon represent a rare complication after open surgical repair of that tendon. Literature offers only 1 or 2 cases from every author without a consensus on how to deal with this pathology, so each patient should be treated according to the particularities of the case.
Introducere:
Cazurile de ruptură deschisă a tendonului ahilian după o procedură chirurgicală deschisă de reparare a acestuia sunt rar descrise în literatura de specialitate. Chiar dacă incidența cazurilor de ruptură a tendonului Ahilian este de aproximativ 31 de cazuri la 100.000[1], acest tip de complicație este rar observată. Adesea ruptura de tendon Ahilian apare la aproximativ 6 cm de inserția calcaneană, de vină putând fi vascularizația precara, care impiedică și videcarea corespunzatoare. Rupturile apar în general în urma unei activități sportive (mai ales când implică sărituri), în căderi de la înălțime sau călcatul pe zone cu diferență de nivel (ex. gropi). Există o serie de factori de risc care trebuie luați în considerare, cum ar fi: vârsta (mai des între 30 și 40 de ani), sexul (barbații sunt mai expusi la acest tip de afecțiune), tipul de sport practicat (ex. fotbal, basket, tenis), injectarea locală de steroizi, utilizarea unor antibiotice (ex. fluorochinolone) sau obezitatea. Din punct de vedere al tratamentului, există două opțiuni; chirurgical și ortopedic. În ultimul timp s-a observat o scădere în ceea ce privește tratamentul chirurgical[2], tot mai multe studii și meta analize demonstrând rezultate bune în cazul pacienților tratați non chirurgical. Spre exemplu, un studiu multicentric efectuat în Norvegia și care a urmărit peste 500 de pacienți timp de 12 luni, nu a observat diferențe semnificative în scorurile pacienților operați (fie deschis sau minim invaziv) vs. cei neoperați, dar a identificat o rată mai mare de rerupere a tendonului Ahilian în cazul celor tratați ortopedic[3]. Alte meta analize au raportat o rată de rerupere care variază între 2 și 12%[4]. Sunt puține articole publicate care expun cazuri de ruptură iterativă de tendon Ahilian dupa o procedură chirurgicală, precum și managementul în aceste situații. În acest articol voi prezenta cazul unui pacient ce a beneficiat de tratament chirurgical pentru o ruptură de tendon Ahilian și care a revenit în clinică cu o reruptură a aceluiași tendon.
Prezentare de caz
Pacient în vârstă de 35 de ani se prezintă la camera de garda în urma unei accidentări în timp ce practica fotbal în scop recreațional, acuzând durere în regiunea posterioară a gleznei drepte după ce a simtit o pocnitură în acea zonă. Pacientul este fumator și cu un IMC de 28,6 și fără alte diagnostice în istoric. La momentul prezentării în camera de gardă pacientul se deplasează fără sprijin pe membrul inferior drept, fiind adus de către un însoțitor. La examenul clinic se constată edem și echimoză locală, precum și durere la palparea tendonului Ahilian. Se efectuează testul Thompson care este pozitiv, după care pacientul este examinat ecografic, constatându-se o întrerupere completă a tendonului Ahilian în 1/3 medie a acestuia. În urma discuției avute cu pacientul și ținând cont de vârsta acestuia și de nivelul de activitate fizică zilnică, se decide intervenția chirurgicală care se efectuează în ziua următoare. Se practică o intervenție chirurgicală deschisă, trecând de paratenon până la nivelul leziunii. Se efectuează o debridare atentă și apoi reparea printr-o sutura Krackow cu fir neresorbabil multifilament Ethibond W4843, nodurile fiind efectuate ținând piciorul în flexie plantară maximă. Pentru închiderea paratenonului și a țesutului subcutanat s-a folosit un fir neresorbabil 2-0, iar pentru piele un fir monofilament. Ulterior pacientului i s-a aplicat o atelă gipsată gambiero-podală cu piciorul în equin pe care a utilizat-o timp de 2 săptămâni, fără a putea călca pe membrul respectiv. La 2 săptămâni postoperator, pacientul s-a prezentat pentru îndepărtarea firelor de sutură, evoluția plăgii fiind una favorabilă. Se realizează conversia de la atelă gipsată la dispozitivul de tip AirWalker care conține o serie de înălțătoare la nivelului călcâiului pentru a menține în continuare piciorul în equin. Va îndepărta cate un increment de la nivelul călcâiului săptamânal reducând astfel gradul de flexie plantară. La început pacientului i se recomandă ușoare mișcări de mobilizare a gleznei, iar la 6 săptămâni va începe procedurile de fiziokinetoterapie în mod susținut, după un protocol bine stabilit. La 8 săptămâni pacientul este capabil să utilizeze o încălțăminte normală, evitând în continuare efortul fizic. La 14 săptămâni pacientul descrie că, în timp ce se juca cu copilul sau, a efectuat o mișcare bruscă de săritură, moment în care a simțit o durere puternică la nivelul aceluiași tendon Ahilian și a descoperit că sângerează de la acel nivel. Se prezintă la camera de gardă unde se constată o plagă de aproximativ 4 cm. perpendiculară pe vechea incizie. Se efectuează sutura plăgii (fig.1) și pacientul este trimis să efectueze o ecografie musculoscheletală, care constată o ruptura, din fericire incompletă, a tendonului Ahilian la același nivel. Clinic se constată ca la strângerea gambei se inițiază mișcarea de flexie plantara a piciorului. În urma examenului clinic și a celui paraclinic, precum și după discuția avută cu pacientul, se decide tratamentul ortopedic prin reluarea imobilizării inițial cu gips și apoi cu cizma AirWalker. După 2 săptămâni de atelă gipsată și încă 4 de cizmă AirWalker, pacientul reîncepe procedurile de fiziokinetoterapie. Evoluția ulterioară este favorabilă, atât din punct de vedere funcțional cât și local (fig. 2), pacientul revenind la activitate sportivă recreațională la 6 luni de la terminarea celui de-al doilea tratament.
fig. 1 fig. 2
Discuții
Rata de ruptură iterativă a tendonului ahilian tratat chirurgical variază destul de mult în articolele de specialitate. Sunt studii care au prezentat valori începand cu 1% [5] și care pot merge și până la 12%. Dintre acestea, cazurile de rerupere deschisă sunt foarte rare, iar cele de rupere incompletă le putem considera chiar o subcategorie și sunt cu atât mai puțin întâlnite. Am descris acest caz ca pe o variantă atipică și pentru a demonstra opțiunea ortopedică de tratament în asemenea situații. Raritatea cazurilor de acest gen fac imposibilă analiza lor într-un mod statistic și se pretează mai curând ca o prezentare de caz. O serie de autori au descris 1-2 cazuri de reruptură deschisă a tendonului Ahilian după tratamentul chirurgical, tratamentul variind mult între cele două cazuri. Spre exemplu, Hamada[6] descrie 2 cazuri de reruptură deschisă transversă la 4 și respectiv 13 săptămâni postoperator, care după reintervenția chirurgicală au avut o evoluție favorabilă. Mulți autori au încercat să găsească posibila etiologie pentru aceste cazuri, iar concluziile la care au ajuns au fost că la baza fenomenului stă faptul că se formează aderențe între tendonul reparat și țesutul subcutanat care realizează tracțiune axială la nivelul pielii. Studiile au demonstrat că o recuperare funcțională mai rapidă și mai agresivă duce la scaderea numarului de rerupturi[7]. Cazul descris în această prezentare este unul atipic, în care reruptura a fost, din fericire, incompletă și unde ne-am adaptat conduita de tratment în funcție de particularitatea cazului, optând pentru un tratament ortopedic și nu unul chirurgical, așa cum este descris în majoritatea cazurilor de reruptură a tendonului ahilian.
Referinte
[1] Egger AC, Berkowitz MJ. Achilles tendon injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Mar;10(1):72-80. doi: 10.1007/s12178-017-9386-7. PMID: 28194638; PMCID: PMC5344857.
[2] Ganestam A, Kallemose T, Troelsen A, Barfod KW. Increasing incidence of acute Achilles tendon rupture and a noticeable decline in surgical treatment from 1994 to 2013. A nationwide registry study of 33,160 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Dec;24(12):3730-3737. doi: 10.1007/s00167-015-3544-5. Epub 2015 Feb 20. PMID: 25697284.
[3] Ståle B. Myhrvold, M.D., Espen F. Brouwer, M.D., Tor K. M. Andresen, M.D., Karin Rydevik, P.T., M.Sc., Madeleine Amundsen, M.D., Wolfram Grün, M.D., Faisal Butt, M.D., Morten Valberg, Ph.D., Svend Ulstein, M.D., Ph.D., and Sigurd E. Hoelsbrekken, M.D., Ph.D. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture N Engl J Med 2022;386:1409-20. DOI: 10.1056/NEJMoa2108447
[4] van der Eng D. M., Schepers T., Goslings J. C., Schep N. W. Rerupture rate after early weightbearing in operative versus conservative treatment of Achilles tendon ruptures: a meta-analysis. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2013;52(5):622–628. doi: 10.1053/j.jfas.2013.03.027.
[5] Jildeh TR, Okoroha KR, Marshall NE, Abdul-Hak A, Zeni F, Moutzouros V. Infection and Rerupture After Surgical Repair of Achilles Tendons. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018;6(5). doi:10.1177/2325967118774302
[6] Hanada M., Takahashi M., Matsuyama Y. Open re-rupture of the Achilles tendon after surgical treatment. Clinics and Practice. 2011;1(4, article e134) doi: 10.4081/cp.2011.e134.
[7] Ochen Y., Beks R. B., van Heijl M., et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;364:p. k5120. doi: 10.1136/bmj.k5120.
