Conf. Univ. dr. Adrian BigheaAuthor
Conf. Univ. dr. Adrian Bighea, medic primar Medicină fizică și de reabilitare, președintele SRRM în două mandate, membru al Comisiei de Medicină Fizică și Reabilitare din Ministerul Sănătății, reprezentant al medicilor de medicină fizică și de reabilitare din România la negocierile în raport cu CNAS, pentru îmbunătățirea contractul cadru și a normelor de aplicare a acestora, negocieri care s-au întins pe aproape un deceniu!
Domnul Conferențiar Bighea a avut amabilitatea să răspundă la solicitarea noastră de a ne descrie pentru revista Medical Market situația la zi în ceea ce privește finanțarea activității de Medicină fizică și de reabilitare din România de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
Mă voi referi la situația specialității de Medicină fizică și de reabilitare în raport cu prevederile contractului cadru și al normelor contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), deoarece în ultimii 2 ani s-au reușit unele schimbări pe care noi le solicităm de foarte multă vreme. Eu personal particip la negocierile pentru contractul cadru și pentru normele acestuia de circa 7-8 ani.
Solicitările noastre au fost în mod repetat ignorate, astfel încât ajunsesem într-o situație paradoxală, în care specialitatea noastră, care este o specialitate eminamente clinică, să fie încadrată ca specialitate paraclinică și având un sistem de decontare a serviciilor medicale prin tarife exprimate în lei și nu în puncte. Situația s-a schimbat la sfârșitul lui 2021 și prima parte a anului 2022, odată cu schimbarea conducerii CNAS, când în sfârșit am găsit la vârful acestei instituții persoane dispuse să ne asculte. Trimisesem anterior repetate memorii, atât la CNAS cât și la Ministerul Sănătății și Colegiul Medicilor din România la care răspunsul era invariabil că ”fondurile pentru activitatea de Medicină fizică și de reabilitare sunt alocate de Ministerul de Finanțe”, minister care care, bineînțeles, nu lua nicio măsură pentru ca fondurile, care erau insuficiente dacă nu insignifiante, să fie aduse la valori juste pentru că nici CNAS nu solicita acest lucru. E inutil să precizez că nevoia de a avea mai multe fonduri este dată de nevoia de a trata mai mulți pacienți și de a-i trata mai bine.
Odată cu publicarea normelor contractului cadru din 2022 la sfârșitul lunii aprilie, am reușit ca specialitatea de Medicină fizică și de reabilitare să fie încadrată în rândul specialităților clinice, unde îi este locul. În felul acesta, medicul din cabinetul de consultații din ambulator primește acum pentru un serviciu serviciu medical același număr de puncte ca orice alt coleg dintr-o specialitate clinică medicală. Ca ordin de mărime, înainte de această schimbare, o consultație în orice cabinet din țară pe specialitatea Medicină fizică și de reabilitare era decontată cu 30 de lei în timp ce acum s-a ajuns la 45 lei. Schimbarea acestui mod de decontare a consultației din ambulator a dus și la alte consecințe, pentru că alocarea unui buget fix, în lei, cum se făcea pentru activitatea medicului și a bazei de tratament la un loc ne permitea să consultăm într-o lună doar un număr limitat de pacienți. În momentul în care se terminau fondurile, medicul nu mai putea să vadă un pacient asigurat decât contracost, lucru absolut anormal pentru un pacient care plătea asigurare medicală. Începând cu luna mai 2022, lucrurile s-au schimbat, cel puțin în ceea ce privește finanțarea activității medicului din specialitatea noastră, pentru că acum, când serviciile oferite sunt echivalate în puncte, el poate să consulte atât cât îi permite norma pe zi, maxim 21 de pacienți pe o tură normală de 7 ore. Dar acesta nu este singurul lucru schimbat. Prin încadrarea în categoria specialităților clinice, acum putem și noi să aplicăm diverse proceduri diagnostice și terapeutice, putem să prescriem și servicii conexe efectuate de psiholog și fizioterapeut, iar aceia dintre noi care au competență, pot face și ecografii. Astfel, pentru medicul de medicină fizică și de reabilitate lucrurile s-au aliniat în sfârșit cu situația din alte specialități clinice medicale.
Pe de altă parte, din păcate, baza de tratament, de care suntem strâns legați în activitatea noastră, a rămas la vechiul tip de alocare a bugetului de la CNAS, adică buget fix, în lei, care în momentul în care se epuizează, se incheie și activitatea pentru pacienții asigurați. O singură recomandare are CNAS pentru rezolvarea acestei situații: când se termină fondurile să deschidem liste de programări pentru pacienții rămași fără tratament. Astfel se consideră ”rezolvată” problema. Dar, din experiența pe care o avem în ultimul an, după punerea în aplicare a noului contract cadru, nu prea există baze de tratament care să nu-și epuizeze fondurile cel târziu la jumătatea lunii. Această situație înseamnă un mare deserviciu făcut persoanelor cu dizabilități din România. Și nu este singurul inconvenient, pentru că o altă prevedere a normelor contractului cadru, care este cu totul aberantă, reglementează că un pacient român asigurat, care plătește CASS, nu are drept de tratament de medicină fizică și de reabilitare mai mult de 21 de zile pe an. Această nivelare, care seamănă mai mult cu o cură balneară decât cu un tratament complet al marilor dizabilități, defavorizează multe categorii de pacienți. Mă refer mai ales la cei cu diagnostice grave sau invalidante, cum sunt accidentele vasculare cerebrale, traumatismele vertebro-medulare, marii arși, pacienții cu neoplazii și lista este mult mai lungă. Din păcate nu am reușit să înduplecăm CNAS să găsească un alt sistem de decontare a tratamentelor de acest tip, deși am propus nenumărate variante. S-a reușit doar dublarea duratei tratamentului, de la 21 de zile la 42 de zile pe an pentru câteva diagnostice. Pentru pacientul cu AVC tratamentul se poate prelungi de la 42 de zile pe an până la maximum 4 luni de la diagnosticare, la fel pentru marii arși și pentru tratamentul limfedemului la pacientele cu neoplasm de sân operat. Așa cum se poate observa, este vorba de diagnostice care ocupă mai mult atenția opiniei publice prin intermediul massmedia și poate că de aceea CNAS a cedat mai ușor în aceste patologii. În cazul celorlalte afecțiuni mai puțin mediatizate nu am reușit să obținem prelungirea duratei de tratament de reabilitare. Un pacient cu paraplegie în urma unui traumatism vertebral are dreptul doar la un tratament de recuperare de 21 de zile pe an. Nu interesează pe nimeni că de fapt aceste tipuri de patologii nu se pot recupera în doar 21 sau chiar 42 de zile. Statul român se mulțumește ca pacientul să ajungă la comisia de handicap care-i poate acorda o pensie de handicap, de cele mai multe ori revizuibilă anual. Asta deși oficialitățile statului român participă la sesiunile OMS, unde periodic semnează în numele României diferite planuri de acțiune pentru reabilitarea pacientului cu dizabilități. Chiar recent a fost lansat de către OMS un plan de acțiune până în 2030, asumat prin semnături de oficiali români. Un prim astfel de proiect lansat de OMS în 2014, pe care noi l-am dezbătut pe larg și pentru care ne-am pus mari speranțe, din păcate, nu a adus nicio îmbunătățire în sistemul reabilitării medicale și mi-e teamă că în continuare nu se va face nimic.
Revenind la relația cu CNAS, un alt lucru pozitiv pe care pot să îl menționez este că am reușit să impunem o standardizare în ceea ce privește planul de proceduri de medicină fizică și de reabilitare, care este recunoscut de CNAS și este obligatoriu de aplicat de către toți colegii din specialitatea noastră în momentul în care se prescrie o terapie fizicală unui pacient. Acest lucru este foarte important, mai ales că existența acestui plan este obligatorie și pentru pacientul care primește o recomandare pentru servicii conexe de kinetoterapie. Pacientul trebuie văzut întâi de medicul de Medicină fizică și reabilitare, care îl evaluează și îi face un plan de proceduri specifice și numai pe baza acestui plan pacientul intră în tratament. Înainte se ajunsese la situații anormale, în care pacientul era ”consultat” de un ”fizioterapeut”, adesea fără studii medicale, și urma tratamente fără a fi evaluat de un medic de Medicină fizică și de reabilitare.
Am avut din fericire norocul ca pe vremea doamnei Dr. Adela Cojan la conducerea CNAS să găsim mai multă înțelegere a necesităților medicilor din specialitatea noastră dar și acum, cu noua conducere a CNAS, vom continua să milităm pentru obținerea unor condiții cât mai bune de tratament pentru pacienții cu dizabilități.
Revenind la situația slabei finanțări a bazelor de tratament, aș dori să menționez, doar ca exemplu, că până în 2022 o procedură de electroterapie era decontată cu 7 lei. De la 1 iulie 2023, în urma noilor norme ale contractului cadru, am obținut o mai bună bugetare, astfel încât finanțarea procedurilor specifice acestor baze de tratament a crescut cu 40%. În acest fel, o procedură de electroterapie se decontează acum cu 12,50 lei. Vorbim de o procedură care poate dura 20-30 min și impune un personal calificat, echipamente scumpe care necesită întreținere, deci putem spune că este încă puțin dar s-a făcut totuși un pas înainte. Din păcate, deși decontarea unei proceduri fizicale a crescut în medie cu 40%, bugetul total pentru serviciile din bazele de tratament a crescut tot cu 40%. Asta înseamnă că de fapt pot fi tratați tot atâția pacienți ca și anii trecuți și tot la jumătatea lunii se termină fondurile alocate bazelor de tratament. De aceea, este nevoie în continuare să fie ajustat acest buget pentru ca mai mulți pacienți să poată beneficia de serviciile pe care le oferim.
Avem de asemenea în vedere pentru negocierile următoare cu CNAS și faptul că o zi de spitalizare într-o secție de medicină fizică și de reabilitare este decontată de CNAS cu 234 lei, față de anul trecut, când era 201 lei, adică a crescut cam la nivelul inflației, în condițiile în care decontarea în valoare de 201 lei pe ziua de spitalizare se aplica de vreo 10 ani. Evident, creșterea este insuficientă. Colegii din spitale care au posibilitatea de realizare a diverselor statistici au apreciat că în mod normal salariile personalului, energia, cheltuielile hoteliere, costurile medicamentelor, etc., toate însumate ar totaliza practic de 3 ori mai mult decât se decontează. Pentru cei care nu știu, la specialitatea de medicină fizică și de reabilitare, secțiile de spital primesc o sumă fixă de bani pe ziua de spitalizare, indiferent de complexitatea investigațiilor și tratamentelor aplicate pacienților. Această stare de lucruri duce la a ne limita la o serie de proceduri și manevre medicale de bază pentru a ne încadra în buget, cu scăderea eficienței și calității actului medical acordat pacienților.
Am încercat să conturez un tablou al eforturilor din ultimii ani ai Societății Române de Reabilitare Medicală alături de Comisia de specialitate Medicină Fizică și de Reabilitare din Ministerul Sănătății, în sensul îmbunătățirii atât a statutului medicului cât și pentru posibilitatea acestuia de a trata mai mulți pacienți și mai bine. Din păcate, lucrurile merg foarte greu, lipsa de bani se vede cam peste tot și la aceasta se mai adaugă repartizarea geografică neuniformă a medicilor specialiști. Sunt județe cu foarte puțini specialiști, chiar 1-2, în altele poate sunt prea mulți, dar cred că acest lucru depinde nu numai de viziunea conducerii politice a țării dar și a conducerii județului respectiv.
