Scleroza multiplă

Multiple sclerosis

Multiple sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune-mediated disease affecting the central nervous system (especially the brain, spinal cord, and optic nerves), characterized by episodes of inflammation, focal demyelination with multiple locations disseminated over time, and significant axonal damage.

Epidemiologie
Scleroza Multiplă este principala afecțiune neurologică a adultului tânăr care determină dizabilități majore. La nivel global, ea afectează peste 2.8 milioane de oameni. Dacă prevalența globală este estimată la 36 cazuri/100.000 de locuitori, în Europa estimările sunt de 133 cazuri/ 100.000 de locuitori, iar în America 112 cazuri/ 100.000 de locuitori.
Femeile sunt mai afectate decât bărbații (2-3:1).
Deși debutul bolii are loc în mod obișnuit la persoane cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani, scleroza multiplă se poate manifesta la orice vârstă. Aproape 10% dintre cazuri sunt prezente înainte vârstei de 18 ani.

Cauzele
Deși etiologia SM este necunoscută, printre cauzele propuse se numără: factori imunitari, factori de mediu și nu în ultimul rând factori genetici (susceptibilitate genetică).
Factori de risc:
Infecția cu virusul Epstein-Barr – infecția cu EBV este asociată cu un risc considerabil crescut de a dezvolta scleroză multiplă (de 32 de ori mai mare decât la cei EBV-negativi). De asemenea infecția cu EBV precedă debutul sclerozei multiple și debutul mecanismului fiziopatologic care stă la baza afecțiunii (degenerarea neuroaxonală).
Deficitul de Vitamină D – Vitamina D are rol în reglarea răspunsului imun, prin scăderea producției de citokine proinflamatorii și creșterea producției de citokine antiinflamatorii. Studiile prospective au arătat că riscul de Scleroză Multiplă este mai scăzut în rîndul persoanelor care folosesc în mod uzual suplimente cu vitamina D. De asemenea, nivelul seric crescut de Vitamina D este asociat cu risc redus de recădere și o progresie lentă a patologiei.
Fumatul – riscul relativ de a dezvolta SM este de 1.5 ori mai mare în rândul fumătorilor
Mediul – studiile epidemiologice arată că mediul în care oamenii petrec primii 15 ani de viață afectează șansa de dezvoltare a sclerozei multiple, aceasta fiind mai crescută la persoanele care cresc într-o climă temperată față de persoanele care cresc cresc intr-un climat tropical.
Trebuie menționat că SM nu este o boală ereditară. Totuși, persoanele care au avut sau au în familie un membru cu SM prezintă un risc ușor crescut. Factorii genetici implică polimorfismul unicucleotidic, de inserție/ ștergere, gene de predispunere la boală sau modificatoare al bolii, dar și factori epigenetici . Schimbările în gena HLA-DRB1 sau în gena IL 7R constituie un factor puternic de risc genetic pentru a dezvolta SM.

Etiopatogenia
Sistemul nervos central nu posedă în mod normal celule ale sistemului nervos adaptativ (limfocite T si B). Aceasta presupune că activarea limfocitelor are loc în periferie unde acestea pot întâlni antigene prezente și în sistemul nervos central (ca de exemplu: proteina bazică a mielinei sau glicoproteina asociată mielinei). Din diferite motive permeabilitatea barierei hemato-encefalice este mult crescută, iar celulele T activate pot pătrunde în SNC. Odată ajunse aici vor întâni cantități mari din antigenul cu care au intrat în contact în periferie. Limfocite Th 1 sunt responsabile de lezarea tecii de mielină mediată celular, în timp ce limfocitele B joacă un rol în afectarea mielinei mediată umoral
Atacul imun este direcționat spre: teaca de mielină, oligodendrocit, neuron, iar rezultatul va consta în: demielinizare, neurodegenerare, Pierdere celulară (neuroni, oligodendrocite) și glioză reactive.
În funcție de evoluție, scleroza multiplă se împarte în mai multe forme:
• SM Recurent Remisivă (SMRR) – este cea mai frecventă formă clinică (70-80% dintre cazuri) și se caracterizează prin pusee clinic certe, cu recuperare completă sau partială. Recăderile (recurențe sau pusee) durează cel puțin 24 de ore și nu sunt atribuite altor cauze, cum ar fi infecțiile sau febra. În mod tipic, puseele se instalează în câteva zile, durează câteva săptămâni sau luni, fiind urmate de remisiune. Ele apar după cel puțin 30 de zile de stabilitate clinică, iar în faza inițială a bolii recuperarea este aproape integrală. La pacienții care trec prin mai multe pusee, recuperarea este una parțială, aceștia acumulând dizabilități cu fiecare recădere. Ceea ce este important de reținut cu privire la SMRR este absența unor dovezi clare de modificare a bolii între pusee.
• SM Secundar-Progresivă (SM-SP) – aproape 75% dintre cei cu SM RR vor ajunge să dezvolte această forma. Se caracterizează prin recuperare parțială după pusee și progresie continuă, întreruptă sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Un pacient poate avea recăderi suprapuse, dar principala caracteristică distinctivă constă în deteriorarea funcțională între atacuri. Printre factorii de risc pentru progresia de la SM- RR la SM- SP se număra: vârsta înaintată de debut a bolii (peste 35 de ani), intervalul de timp scurt între primul si al doilea puseu, deficitul motor cu recuperare incompletă.
• SM Primar Progresivă (10-15 % dintre cazuri) – e caracterizează printr-o evoluție a bolii ce se agravează în mod continuu de la debut, prezentând doar ocazional faze de platou sau ameliorări temporare. În această formă de SM, simptomele se dezvoltă mai rapid, iar boala are un caracter progresiv încă de la debut, fără stadii distincte de recăderi sau remisiuni.
• SM Progresivă cu Recurențe – este forma cea mai rară de SM, afectând un procent de doar 5% din pacienți și presupune o evoluție continuă a bolii încă de la debut, cu recăderi suprapuse. Există o refacere semnificativă imediat după un puseu, însă între pusee se înregistrează o agravare treptată a simptomelor.
Alte forme:
– „Sindrom radiologic izolat” (SRI) descrie persoane care prezintă anomalii radiologice compatibile cu SM, dar care nu prezintă semne sau simptome caracteristice, iar examinarea neurologică este normala.
– „Sindrom clinic izolat” – Este un episod neurologic acut, cu durata de cel puțin 24 de ore, cauzat de inflamarea / demielinizarea uneia sau mai multor zone ale sistemului nervos central (SNC).

Simptome
Scleroza multiplă este unul dintre marii imitatori ai medicinei, orice manifestare neurologică putând fii rezultatul acesteia. Caracteristic Sclerozei Multiple este faptul ca episoadele simptomatice sunt separate în ” timp și spațiu” (apar la distanță de luni sau ani și afectează regiuni anatomice separate). Manifestările SM sunt legate de leziunile inflamatorii focale aflate la nivelul Sistemului Nervos Central.
Printre formele clasice de debut se numără:
– tulburările de sensibilitate care apar în procent foarte mare la debut, peste 40%
– deficite motorii, spasticitate, tulburări ale mersului
– semne de afectare cerebeloasă: dizartrie, nistagmus, tulburări de coordonare
– nevrită optică, manifestată prin pierderea vederii la unul dintre ochi, însoțită de durere la mișcarea globului ocular. Apare în 20% din cazuri la debut, pe parcursul evolutiei bolii, manifestîndu-se într-un procent de peste 40 %
– diplopia (vederea dublă) apare în aproximativ 33 % din situații
– vertij, tulburări de vorbire, tulburări de deglutiție, pareze faciale, nevralgii trigeminale.
– fatigabilitate (70%), intoleranță la caldură
– pe parcursul bolii pot să apară și alte simptome, cum ar fi tulburări sfincteriene, constipație, depresie, tulburări cognitive.

Criterii de diagnostic
Având în vedere complexitatea simptomatică și versatilitatea acestei patologii, fără existența unui semn clinic sau investigație cu valoare patognomonică, diagnosticul de SM se bazează pe corelația dintre semnele clinice și paraclinice, evaluarea imagistică prin Rezonanță Magnetică fiind esențială.
Criteriile Mc Donald, revizuite în 2017 permit stabilirea diagnosticului de SM chiar după primul episod clinic, pe baza informaţiilor clinice, imagistice și a testelor paraclinice (potenţiale evocate, studiul LCR). Rămân de bază cele două criterii esenţiale ale diagnosticului SM: diseminarea leziunilor în spaţiu (DIS) la nivelul sistemului nervos central (SNC) și diseminarea lor în timp (DIT).

Prognostic
Prognosticul și severitatea SM variază foarte mult în rândul pacienților. Fără tratamentul adecvat, speranța de viață a pacienților scade cu 5-7 ani. Depistarea bolii și tratamentul inițat precoce încetinesc progresia bolii.
Factori ce pot sugera un prognostic nefaforabil sunt:
– Sexul masculin
– Evoluție constant progresivă
– Recăderi frecvente
– Recuperare minimă între pusee
– Simptome de afectare piramidală sau cerebeloasă la debut
– Debut multifocal
– Leziuni demielinizante extinse si atrofie cerebrală la examinarea imagistică.

Tratament
Din păcate nu există încă un tratament curativ, dar schemele terapeutice actuale oferă soluții eficiente pentru gestionarea patologiei. Scopul tratamentului este acela de a modifica evoluția naturală a bolii, în sensul alungirii perioadei dintre recăderi, de a diminua severitățile puseului ca durată și impact, reducerea apariției de noi leziuni, dar și încetinirea progresiei spre o formă mai agresivă. Practic, scopul final este încetinirea invalidării neurologice.
Posibilitățile terapeutice se pot grupa astfel:
– tratament care modifică evoluția bolii (imunomodulator și imunosupresor),
– tratamentul puseului (corticosteroizii reprezintă indicația majoră, de obicei prin administrare intravenoasă timp de 3-5 zile; uneori se poate apela si la plasmafereză dacă primii sunt contraindicați sau ineficienți)
– tratament simptomatic și recuperator, care trebuie luat în considerare din momentul diagnosticului, deoarece are ca scop ameliorarea calității vieții pacienților, cu menținerea integării lor sociale cât mai mult posibil. Pot fi incluse aici: terapia fizică, ocupațională și managementul complicațiilor sclerozei multiple, cele mai frecvent întâlnite fiind: oboseala cronică, spasticitatea, disfuncțiile sfincteriene, disfuncția sexuală, tulburările de somn, disfuncțiile cognitive, depresia, afectarea motorie, durerea, tulburările de echilibru.

Categorii speciale cu SM
Sarcina – SM nu afectează fertilitatea și nu are efecte adverse asupra sarcinii. Riscul unui puseu este considerabil scăzut în timpul sarcinii, având o ușoară creștere post-partum. Sarcina nu influențează evoluția naturală a bolii.

Bibliografie

1. www.science.org/doi/10.1126/science.abj8222
2. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499849/
3. https://emedicine.medscape.com/article/1146199-overview#a4
4. Fast Facts: Multiple sclerosis – Text © 2021 Stella E Hughes, Gabrielle Macaron
5. Atlas of MS 2020: Mapping Multiple Sclerosis Around The World. Key Epidemiology Findings. Multiple Sclerosis International Federation, 2020.
6. www.msif.org/wp-content/ uploads/2020/10/Atlas-3rd-EditionEpidemiology-report-EN-updated30-9-20.pdf, last accessed 15 October 2020.
7. GBD 2016 Neurology Collaborators. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2019;18: 459–8