Sevrajul etanolic

Consumul de alcool reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, asociată cu o rată ridicată de morbiditate și mortalitate; cu toate acestea, majoritatea sistemelor medicale suferă de o penurie de resurse alocate managementului adicției la etanol și complicațiilor acesteia. La nivel global, se estimează că alcoolul a contribuit la aproximativ 3 milioane de decese anual (World Health Organization, 2018), iar în Europa de Est, inclusiv România, consumul per capita este printre cele mai ridicate (Ministerul Sănătății, 2024). Sevrajul etanolic complicat constituie o urgență medicală și psihiatrică ce se obiectivează când pacientul întrerupe brusc consumul substanței. Acesta se manifestă prin tremor, agitație, hipertensiune, halucinații, convulsii și, în cazuri severe, delirium tremens – o stare potențial letală (UpToDate, 2023).

Fig. 1 Abstract grafic

În România, tratamentul sevrajului etanolic se desfășoară într-un context marcat de provocări birocratice și resurse limitate, care împiedică aplicarea celor mai eficiente metode terapeutice. Deși cadrul legislativ prevede un parcurs complet de îngrijire – de la detoxifiere acută în unități cu spitalizare continuă până la asistență post-cură și reintegrare în grupuri de suport – realitatea demonstrează carențe majore în implementare. Deocamdată, centrul ACAR Don Orione (https://www.acardonorione.ro/despre-noi ) este singurul care prin protocolul inter-instituțional (Institut Socola – ACAR DO) și voluntariatul prestat de medicul centrului – permite un model de accesare a post-curei și grupurilor de suport și pentru categoriile devaforizate – într-o manieră gratuită. Majoritatea spitalelor de psihiatrie se limitează la faza de detoxifiere, fără a asigura transferul ulterior al pacientului către centre de reabilitare, din cauza lipsei acestor centre în sistemul public (Colegiul Medicilor din România, 2022), prin urmare se ajunge, de cele mai multe ori, la reinternarea pacientului într-un interval relativ scurt de la externare.
Pe lângă lipsa infrastructurii, protocoalele terapeutice utilizate la momentul actual în psihiatria de urgență pentru sevrajul alcoolic în România sunt învechite comparativ cu abordările terapeutice internaționale și constrâng clinicianul la abordări suboptimale (Ministerul Sănătății, 2024). Birocrația și reglementările stricte pot limita deciziile clinice, ceea ce areimpact direct asupra siguranței pacienților (Digi24, 2020). În acest context, revizuirea ghidurilor naționale de tratament devine esențială pentru alinierea practicii clinice la standardele internaționale moderne (American Psychiatric Association, 2018). Mai mult, actualizarea curriculei de pregătire în rezidențiat în specialitatea psihiatrie ar contribui la punerea în practică a abordărilor terapeutice moderne și ar contribui rapid la creșterea calității în acordarea serviciilor de sănătate și a siguranței terapiei în cazul pacienților cu sevraj.

Metode
Această analiză multidimensională a fost realizată prin:
Evaluarea ghidurilor terapeutice românești pentru sevrajul alcoolic, comparativ cu ghidurile terapeutice considerate ca standarde internaționale, pentru actualizări privind utilizarea medicamentelor esențiale pentru sevrajul alcoolic (American Society of Addiction Medicine, 2020).
Analiza curriculei de pregătire în rezidențiat în specialitatea psihiatrie în România, comparativ cu programele de pregătire în rezidențiat în specialitatea din SUA și din țările UE (American Psychiatric Association, 2018).
Studii de caz privind impactul lipsei infrastructurii adecvate, precum absența unor secții ATI dedicate și lipsa centrelor de reabilitare post-cură (Institutul Național de Sănătate Publică, 2021).
Examinarea efectului medicinei defensive, analizând legislația malpraxisului și impactul acesteia asupra deciziilor medicale (Colegiul Medicilor din România, 2022).
Analiza economică a costurilor recăderilor, evidențiind consecințele financiare ale lipsei unui sistem integrat de suport (World Health Organization, 2018).

Rezultate
1. Protocoalele terapeutice din România vs. ghidurile terapeutice internaționale
Una dintre cele mai notabile discrepanțe identificate este legată de tratamentul farmacologic al sevrajului alcoolic complicat (UpToDate, 2023).
Protocolul românesc actual prevede administrarea lorazepamului în doză maximă de 2,5 mg/zi, conform RCP actualizat (de la 3mg/zi cât era anterior).Comparativ cu dozele de 40mg administrate în sisteme de sănătate cu protocoale ce au ca substrat stadiul actual al cunoașterii în medicina bazată pe dovezi. De exemplu, UpToDate recomandă administrarea repetată de diazepam 5–10 mg i.v. la fiecare 5–10 minute până la obținerea unei sedări adecvate; se recomandă o doză de încărcare cu până la 400mg diazepam în prima zi, în funcție de simptomatologia și statusul clinic al pacientului. Totodată, unde serviciile de anestezie terapie intensivă sunt disponibile, dexmetomidina este asociată benzodiazepinelor pentru ameliorarea hiperactivității alfa-adrenergice.

Fig 2. Compararea Dozei Maxime de Benzodiazepine in Delirium Tremens
Protocolul românesc actual prevede administrarea lorazepamului în doză maximă de 2,5 mg/zi, conform RCP actualizat (de la 3mg/zi cât era anterior).Comparativ cu dozele de 40mg administrate în sisteme de sănătate cu protocoale ce au ca substrat stadiul actual al cunoașterii în medicina bazată pe dovezi. De exemplu, UpToDate recomandă administrarea repetată de diazepam 5–10 mg i.v. la fiecare 5–10 minute până la obținerea unei sedări adecvate; se recomandă o doză de încărcare cu până la 400mg diazepam în prima zi, în funcție de simptomatologia și statusul clinic al pacientului. Totodată, unde serviciile de anestezie terapie intensivă sunt disponibile, dexmetomidina este asociată benzodiazepinelor pentru ameliorarea hiperactivității alfa-adrenergice

2. Curricula de pregătire în rezidențiat în specialitatea psihiatrie – decalaj față de stadiul actual al cunoașterii
Analiza a evidențiat faptul că programa de pregătire în rezidențiat în specialitatea psihiatrie din România nu a fost actualizată corespunzător pentru a reflecta progresele recente în domeniu (American Psychiatric Association, 2018), cu toate că medicii rezidenți primesc aceste noțiuni pe parcursul programului de pregătire. Tematica legată de adicții și sevraj alcoolic este insuficient acoperită, comparativ cu programele din SUA și Europa de Vest. Spre exemplu, conceptele moderne de neurobiologie a dependenței și noile criterii de diagnostic DSM-5TR pentru Tulburarea legată de consumul de alcool nu sunt pe deplin integrate în programele existente în prezent pentru formarea rezidenților.

3. Prevalența sevrajului alcoolic și rata recăderilor
În România, datele epidemiologice despre prevalența sevrajului alcoolic sunt limitate, însă OMS estimează la 2,8% din populația generală (World Health Organization, 2018). Studiile internaționale indică faptul că, fără suport post-cură, peste 50% dintre pacienți suferă o recădere în primul an după detoxifiere (Mihók-Géczi & Hatos, 2019).

Fig. 3 Impact asupra decompensărilor problemelor medicale și chirurgicale – cât % din acciză revine programelor de reabilitare vs bugetul de stat?

4. Medicina defensivă și calitatea tratamentului sevrajului
Teama de litigii pentru malpraxis influențează deciziile clinice în psihiatria de urgență (Colegiul Medicilor din România, 2022). În România, erorile medicale sunt sancționate penal mai frecvent decât în SUA (peste 200 de dosare penale în anul 2024 comparativ cu zero dosare penale în SUA), ceea ce îi determină pe medici să adopte o abordare defensivă. Din această cauză, administrarea de doze adecvate pentru controlul sevrajului sever este evitată.

5. Costurile economice și sociale ale lipsei unui sistem integrat de îngrijire post-cură
Fiecare pacient cu sevraj sever necesită internare, iar costurile tratamentului pot ajunge la 600 lei pe zi (Institutul Național de Sănătate Publică, 2021). Dacă pacientul recade de 2-3 ori pe an, costurile anuale depășesc 10.000 lei doar pentru tratamentul episoadelor acute. Comparativ, un centru de reabilitare post-cură ar putea reduce aceste cheltuieli până la 8000 lei, scăzând în același timp rata recăderilor și îmbunătățind reintegrarea socială a pacienților.

Fig. 4. Compararea Raportului Cost Eficiență al unei reforme ale căror rezultate vor fi vizibile după mandatul factorilor policiti ce promoveaza acest timp de reformă

Discuții – unirea pe un front comun transfrontalier România-Moldova
Inițiativele legislative și academice recente demonstrează o cooperare tot mai strânsă între România și Republica Moldova, ambele țări recunoscând că problemele de sănătate publică, cum ar fi alcoolismul, nu cunosc granițe. Proiectul transfrontalier „Împreună împotriva dependenței”, care a găzduit Masa Rotundă din 10 martie 2025 de la Chișinău, este un prim exemplu: experți și factori de decizie din ambele țări s-au reunit pentru a identifica soluții comune și a armoniza cadrul legislativ în domeniul tratamentului dependenței (Rezoluția mesei rotunde, 2025). Contribuția autorului principal a constat în crearea unei punți între forul științific academic din Iași și autoritățile din Republica Moldova, asigurând transferul de cunoștințe și bune practici.
Acest efort comun are și un puternic fundament identitar și juridic: România și Republica Moldova împărtășesc aceeași limbă oficială, ceea ce facilitează foarte mult colaborarea. În martie 2023, Parlamentul Republicii Moldova a adoptat Legea nr. 52/2023 prin care sintagma „limba moldovenească” din actele oficiale a fost înlocuită cu „limba română”, consacrând astfel statutul limbii române ca limbă de stat pe întreg teritoriul țării. Conform articolului 1 al acestei legi, limba română este singura limbă oficială utilizată în instituțiile și legislația statului (LOC.GOV).

Fig. 5. Plen parlament https://multimedia.parlament.md/imbunatatirea-legislatiei-privind-reducerea-consumului-de-substante-nocive-care-creeaza-dependenta-discutata-la-parlament/
Această modificare are implicații pozitive și în domeniul medical: schimbul de protocoale, ghiduri și literatură de specialitate între România și Republica Moldova devine mai facil, fără a mai fi nevoie de traduceri sau adaptări lingvistice. De asemenea, cadrele medicale se pot forma și perfecționa reciproc prin programe comune, fără bariere lingvistice. Pe lângă aspectul lingvistic, există și o unitate de viziune strategică. Atât România, cât și Republica Moldova urmăresc integrarea în spațiul european de sănătate. Protocolul de cooperare dintre ministerele sănătății din cele două țări prevede deja schimbul de informații privind politicile de sănătate și sincronizarea eforturilor pentru combaterea bolilor legate de dependență.
Contribuția utilizatorului în acest context – atât ca profesionist medical, cât și ca promotor al reformelor legislative – exemplifică modul în care poate funcționa un front comun româno-moldav. Rezultatele cercetării și propunerile legislative formulate de echipa utilizatorului au fost puse la dispoziția factorilor de decizie din ambele țări, creându-se astfel o punte de cunoștințe peste Prut. Această sinergie se materializează, de exemplu, în posibilitatea ca ghidurile actualizate în România să poată fi preluate mai rapid în spitalele din Moldova și, invers, orice inovație testată cu succes în Moldova să poată fi evaluată și adoptată în România.
În concluzie, cadrul legislativ și academic devine din ce în ce mai convergent între cele două țări, iar limba comună (româna) și obiectivele strategice comune sunt fundamentul unei colaborări de succes în beneficiul pacienților de pe ambele maluri ale Prutului.

Concluzii
Având în vedere că, în prezent, adicția la alcool este o problemă reală, persistentă, răspândită, costisitoare și insuficient abordată în practica clinică, este de datoria noastră ca medici psihiatri să semnalăm și să combatem această molimă a societății românești. Pe termen lung, tratamentul agreat internațional și investiția în centre de reabilitare au ca scop reintegrarea socio-familială a pacientului, refacerea randamentului util personal și, unde este cazul, reînceperea activității profesionale. Pentru ca aceste obiective să fie atinse, este nevoie de modificări administrative și legislative, dar mai ales, de schimbarea direcției gândirii medicale.

Bibliografie
1. American Psychiatric Association. (2018). Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with Alcohol Use Disorder. APA Publishing. Accesat în decembrie 2024, de pe https://www.psychiatry.org
2. American Society of Addiction Medicine. (2020). The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. Accesat în decembrie 2024, de pe https://www.asam.org
3. Ministerul Sănătății, România. (2024). Protocoale terapeutice pentru tulburările legate de alcool. Accesat în februarie 2025, de pe http://www.ms.ro
4. Organizația Mondială a Sănătății. (2012). Management of Substance Abuse: WHO mhGAP Guidelines. Geneva: WHO Publishing. Accesat în noiembrie 2024, de pe https://www.who.int
5. UpToDate. (2023). Management of Alcohol Withdrawal Syndrome. Hoffman & Weinhouse. Accesat la 8 martie 2025, de pe https://www.uptodate.com
6. Mihók-Géczi, I.-M.-T., & Hatos, A. (2019). The Risk of Relapse following Abstinence in Alcohol Abuse Disorder. European Journal of Psychiatry. Accesat în octombrie 2024, de pe https://www.sciencedirect.com
7. World Health Organization. (2018). Global Status Report on Alcohol and Health. Geneva: WHO Publishing. Accesat în decembrie 2024, de pe https://www.who.int
8. Colegiul Medicilor din România. (2022). Analiza Cazurilor de Malpraxis Medical în România. Accesat în ianuarie 2025, de pe http://www.cmr.ro
9. Institutul Național de Sănătate Publică. (2021). Statistici privind consumul de alcool și impactul acestuia asupra sănătății publice în România. Accesat în decembrie 2024, de pe http://www.insp.gov.ro
10. Digi24. (2020). Fără dosare penale după reclamațiile de malpraxis – propunere legislativă. Accesat în noiembrie 2024, de pe https://www.digi24.ro