Sindromul cardio-reno-metabolic – o nouă paradigmă integrată în prevenția și tratamentul bolilor cardiovasculare

Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină internă, Coordonator al Centrului de Boli Cardiovasculare, SCUMC „Dr. Carol Davila”, Facultatea de Medicină, Universitatea “Titu Maiorescu “ București, Doctor în Științe Medicale

Introducerea conceptului
Sănătatea cardio-reno-metabolică reprezintă expresia clinică a interacțiunilor complexe dintre factorii de risc metabolici tradiționali (obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie, sindrom metabolic, diabet zaharat), boala cronică de rinichi (BCR) și patologia cardiovasculară. Dacă relațiile bidirecționale dintre boala renală și cea cardiacă sunt deja consacrate sub denumirea de „sindrom cardiorenal”, iar legătura dintre sindromul metabolic și boala cardiovasculară este bine documentată, în noiembrie 2023 Asociația Americană a Inimii (AHA) a lansat conceptul de Cardiovascular-Kidney-Metabolic syndrome – sindromul cardio-reno-metabolic (CRM) prin publicarea unui Presidential Advisory1 și a unui Scientific Statement2 în revista Circulation, oferind o viziune integrată asupra tuturor acestor entități nosologice. Practic, sindromul metabolic participă decisiv în multiple etape ale sindromului cardiorenal, iar disfuncția renală apare ca mediator central al relației dintre factorii de risc metabolici și bolile cardiovasculare. AHA a definit sindromul CRM astfel:
”O tulburare sistemică caracterizată de interacțiuni fiziopatologice între factorii de risc metabolici, boala cronică de rinichi și sistemul cardiovascular, ce conduce la disfuncții multisistemice și la o rată ridicată de evenimente cardiovasculare. Sindromul CRM include atât indivizi cu risc cardiovascular prin prezența factorilor metabolici, BCR sau ambele, cât și indivizi cu patologie cardiovasculară preexistentă, potențial legată de sau complicată de factorii metabolici sau BCR. Probabilitatea crescută a sindromului CRM și a efectelor sale adverse este influențată suplimentar de condiții nefavorabile de stil de viață și auto-îngrijire determinate de politici, economie și mediu.”
Această nouă paradigmă este justificată atât prin considerații fiziopatologice, cât și prin date epidemiologice: studii recente estimează o prevalență a sindromului CRM de 25–30% în populația adultă, iar în Statele Unite, analiza datelor din National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a sugerat că până la două treimi dintre adulții peste 65 de ani pot fi încadrați într-un stadiu al sindromului CRM.3

Fiziopatologia sindromului CRM
În mecanismul fiziopatologic punctul de plecare este reprezentat de țesutul adipos visceral excesiv și/sau disfuncțional (figura 1). Acesta favorizează infiltrarea celulelor imune și determină eliberarea sistemică de adipokine și citokine proinflamatorii ce generează un status de inflamație sistemică și un stres oxidativ crescut. În acest mediu, endoteliul vascular devine disfuncțional și sensibilitatea tisulară la insulină este redusă. Aceste patru mecanisme — inflamația cronică, stresul oxidativ, insulinorezistența și disfuncția endotelială — constituie baza comună care favorizează apariția hipertensiunii, dislipidemiei, sindromului metabolic și diabetului, accelerează dezvoltarea bolii cardiovasculare și contribuie la progresia BCR prin glomeruloscleroză și fibroză interstițială.
În completarea impactului metabolic, cordul și rinichiul se influențează reciproc printr-o relație bidirecțională– sindromul cardiorenal (figura 2). Această entitate este bine caracterizată și are o clasificare în cinci tipuri, fiecare corespunzând unei direcții de influență între cord și rinichi.
Pe scurt, disfuncția cardiacă conduce la hipoperfuzie renală cronică și la scăderea treptată a ratei de filtrare glomerulară. În paralel, retenția de sodiu și apă din insuficiența renală, asociată cu activarea cronică a SRAA, agravează insuficiența cardiacă prin creșterea pre- și postsarcinii. De asemenea, efectele sistemice ale disfuncției renale (retenția toxinelor uremice, inflamația sistemică, tulburările metabolismului fosfo-calcic cu calcificări vasculare, ateroscleroză accelerată și anemia asociată BCR) contribuie suplimentar la deteriorarea funcției cardiac.4 În plus, există tot mai multe dovezi care sugerează că atât disfuncția cardiovasculară, cât și cea renală, pot favoriza instalarea sau agravarea insulinorezistenței, sindromul cardio-renal nemaifiind astfel doar o interacțiune bidirecțională inimă-rinichi, ci un nod central care contribuie și la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2, completând cercul vicios al sindromului CRM.5,6

Stadializarea sindromului CRM
Sindromul CRM este o condiție progresivă, care poate debuta încă din copilărie, sub influența factorilor socio-economici și comportamentali ce favorizează acumularea de țesut adipos în exces. Țesutul adipos disfuncțional progresează adesea rapid către factorii de risc tradiționali (hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat, sindrom metabolic) și către BCR. În timp, aceste comorbidități acționează sinergic și determină apariția aterosclerozei subclinice și deteriorarea treptată a funcției renale, agravând totodată funcția cardiacă. De la stadiul subclinic la prima decompensare clinică este adesea doar un pas. Tocmai această evoluție graduală a justificat introducerea unui sistem de stadializare, menit să permită identificarea pacienților în diverse stadii și să ghideze orientarea strategiilor preventive și terapeutice. Astfel, AHA a propus un model cu cinci stadii, reprezentat în figura 3.

Observăm că în stadiul 2 pot fi incluși și pacienți normoponderali și euglicemici, deoarece factorii de risc metabolici și BCR pot apărea independent de obezitate. Chiar și în absența adipozității excesive, hipertensiunea, diabetul sau BCR conferă un risc cardiovascular semnificativ, comparabil cu cel al pacienților care au progresat din stadiul 1, motiv pentru care acești pacienți sunt încadrați în același stadiu.
În mod similar, în stadiul 3 AHA a inclus și două categorii echivalente de risc: pacienții cu BCR cu risc foarte înalt (conform clasificării KDIGO) și cei cu risc cardiovascular ridicat pe baza scorurilor de predicție. Rațiunea este aceeași: aceste subgrupuri au o probabilitate de evenimente cardiovasculare similară cu cea a pacienților cu afectare cardiovasculară subclinică documentată, justificând integrarea lor în același stadiu și adoptarea unor strategii de prevenție și tratament similare.

Screening-ul sindromului CRM
Având în vedere caracterul progresiv al sindromului, strategiile de screening trebuie să includă atât populația pediatrică, cât și pe cea adultă. Parametrii urmăriți sunt, în esență, aceiași pentru ambele categorii – măsurători antropometrice, tensiune arterială, profil biologic metabolic. Diferența constă în modul de monitorizare: în pediatrie, intervalele sunt ajustate în funcție de vârstă și nivelul de risc, în timp ce la adulți abordarea este mai structurată, fiind ghidată de stadiul CRM. Astfel, în practica adultului, măsurătorile antropometrice se recomandă anual indiferent de stadiu, iar evaluarea factorilor metabolici se efectuează la 3–5 ani în stadiul 0, la 2–3 ani în stadiul 1 și anual în stadiul 2. Funcția renală se evaluează anual începând din stadiul 2, iar la pacienții cu risc cardiovascular intermediar sau înalt se recomandă efectuarea scorului de calciu coronarian pentru depistarea aterosclerozei subclinice (practic, screening-ul stadiului 3). Evaluarea insuficienței cardiace subclinice nu are încă recomandări ferme, fiind lăsată la latitudinea clinicianului.

Management
Strategia de management a sindromului CRM urmează un parcurs logic: diagnostic, stadializare și, în final, aplicarea unui tratament ajustat fiecărui stadiu. Îngrijirea pacientului este, inevitabil, multidisciplinară, fiind important ca fiecare medic să consemneze în fișa clinică a pacientului diagnosticul și stadiul, planul terapeutic propus și recomandarea de adresare către celelalte specialități.
Legat de măsurile propriu-zise, există o recomandare universală, aplicabilă tuturor pacienților: promovarea sănătății cardiovasculare prin cele opt principii fundamentale („Life’s Essential 8”): alimentație echilibrată, activitate fizică, somn adecvat, controlul greutății, tensiunii, glicemiei și colesterolului, renunțarea la fumat. În stadiul 0, aceste măsuri reprezintă esența intervenției, în această etapă fiind importantă conștientizarea existenței sindromului și a riscului de progresie.
În stadiul 1, obiectivul principal este scăderea ponderală și prevenirea instalării factorilor de risc metabolici. Se recomandă modificarea stilului de viață prin dietă echilibrată și exerciții regulate, eventual cu suport nutrițional. Ținta este o reducere ponderală de minimum 5–10%. Dacă măsurile generale nu sunt suficiente, se pot utiliza terapii farmacologice (agoniști GLP-1 sau GIP/GLP-1) sau, în cazuri selecționate, chirurgie bariatrică. La pacienții cu disglicemie poate fi avut în vedere metforminul.
Odată ajuns în stadiul 2, accentul cade pe controlul factorilor de risc metabolici și protecția cardio-renală. Nivelurile colesterolului seric trebuie menținute la valori adaptate clasei de risc conform ghidurilor în vigoare, utilizând statine ± ezetimib/iPCSK9, iar hipertrigliceridemia severă trebuie tratată cu fibrați; acizii grași omega-3 pot fi utili în forme moderate, mai ales la pacienții cu diabet. Tensiunea arterială trebuie menținută sub 130/80 mmHg, cu utilizare prioritară a inhibitorilor SRAA la pacienții cu albuminurie sau BCR. În diabet, statinele sunt aproape universal recomandate, iar terapia hipoglicemiantă trebuie individualizată în funcție de profilul pacientului (ex: pentru pacienții obezi să fie folosiți cu precădere agoniștii GLP-1, iar la cei cu BCR iSGLT2).
În stadiul 3, managementul vizează identificarea și tratamentul bolii aterosclerotice și al insuficienței cardiace subclinice, utilizând toate uneltele terapeutice disponibile (antiagregante, combinații lipid-lowering, iSGLT2, agoniști GLP-1, inhibitori ai SRAA ș.a) pentru a preveni progresia spre evenimente clinice.
În stadiul 4 managementul trebuie ghidat în funcție de recomandările ghidurilor pentru fiecare entitate cardiovasculară, dar într-o abordare integrată, ținând cont de comorbiditățile metabolice și renale. Coordonarea interdisciplinară rămâne crucială, scopul principal fiind prevenirea complicațiilor recurente și a progresiei către insuficiență multiplă de organ.

Direcții de viitor și concluzii
Sindromul CRM redefinește relația dintre factorii metabolici, BCR și patologia cardiovasculară. Deși intens dezbătut la nivel internațional, abordarea sa nu este încă uniformizată; o inițiativă europeană comună ar fi esențială pentru creșterea gradului de conștientizare și integrarea acestui concept în practica clinică. În paralel, considerăm că o altă direcție prioritară o constituie instrumentele de predicție a riscului cardiovascular. Modelele actuale (SCORE2, SCORE2-OP și SCORE2-Diabetes), ghidează eficient strategiile de prevenție, dar se concentrează exclusiv pe riscul aterosclerotic. În contextul creșterii prevalenței insuficienței cardiace și a BCR, integrarea acestor condiții în modelele de risc devine obligatorie. Versiuni actualizate ale SCORE2 permit deja includerea eGFR și a albuminuriei, reflectând mai fidel riscul global al pacientului, iar în Statele Unite scorul PREVENT adaugă pentru prima dată estimarea riscului de insuficiență cardiacă la 10 și 30 de ani, ilustrând direcția spre care se îndreaptă medicina preventivă.7
În concluzie, sindromul CRM oferă un cadru conceptual care unifică trei domenii patologice majore și care are potențialul de a remodela prevenția și tratamentul bolilor cardiovasculare. Integrarea sa în practica medicală necesită nu doar colaborare interdisciplinară la nivelul fiecărui pacient, ci și o coordonare între societățile științifice internaționale. Dezvoltarea unor instrumente de stratificare a riscului care să reflecte complexitatea sindromului și implementarea timpurie a intervențiilor validate pot transforma acest concept într-un pilon central al medicinei cardiovasculare moderne.

Bibliografie
1. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL et al. American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635. doi:10.1161/CIR.0000000000001184
2. Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR et al. American Heart Association. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664. doi:10.1161/CIR.0000000000001186
3. Eneanya ND, Allen NB, Sinha A, et al. Prevalence of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome in US Adults: Estimates From NHANES 2011-2020. JAMA. 2024; 332 (8): 703–714. doi: 10.1001/ jama. 2024. 1333
4. Marassi, M., Fadini, G.P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 22, 195 (2023). https://doi.org/10.1186/s12933-023-01937-x
5. Kim J-A, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Reciprocal relationships between insulin resistance and endothelial dysfunction. Circulation. 2006;113:1888–904.
6. Jepson C, Hsu JY, Fischer MJ, Kusek JW, Lash JP, Ricardo AC, et al. Incident type 2 diabetes among individuals with CKD: findings from the chronic renal insufficiency cohort (CRIC) study. Am J Kidney Dis. 2019;73:72–81.
7. Khan, S.; Coresh, J.; Pencina, M.J.; Ndumele, C.E.; Rangaswami, J.; Chow, S.L.; Palaniappan, L.P.; Sperling, L.S.; Virani, S.S.; Ho, J.E.; et al. Novel prediction equations for absolute risk assessment of total cardiovascular disease incorporating cardiovascular-kidney-metabolic health: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2023, 48, 1982–2004
8. Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344. doi:10.1016/j.cpcardiol.2023.102344.
9. Mutruc V, Bologa C, Șorodoc V, Ceasovschih A, Morărașu BC, Șorodoc L, Catar OE, Lionte C. Cardiovascular–Kidney–Metabolic Syndrome: A New Paradigm in Clinical Medicine or Going Back to Basics? Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(8):2833. https://doi.org/10.3390/jcm14082833
10. Reprezentarea grafică a elementelor din figura 2 (inimă, rinichi, sindrom metabolic) a fost preluată de pe flaticon.com.