Sindromul empty nose – cum îl evităm?

Sindromul de empty nose este o condiție postoperatorie asociată în principal cu intervențiile chirurgicale excesive asupra cornetelor nazale, care afectează funcțiile fiziologice esențiale ale nasului. Această afecțiune se manifestă prin senzații paradoxale de nas „gol”, uscăciune, iritații, dificultăți respiratorii și disconfort psihologic, afectând semnificativ calitatea vieții pacientului. Cauzele principale includ intervenții chirurgicale inadecvate, indicații greșite și variabilitatea anatomiei individuale, ceea ce subliniază importanța unei evaluări preoperatorii riguroase și a planificării personalizate a tratamentului. Pentru prevenție, se recomandă tehnici chirurgicale conservative, monitorizarea postoperatorie și educația pacientului, precum și abordări non-invazive precum terapia medicamentoasă și tehnici de reabilitare nazală. În plus, sprijinul psihologic joacă un rol crucial în gestionarea impactului emoțional asociat. Prin aplicarea acestor măsuri, riscul de dezvoltare a sindromului de empty nose poate fi redus semnificativ, asigurând astfel menținerea sănătății nazale și a calității vieții pacientului. În concluzie, prevenția și tratamentul personalizat, susținute de tehnologie modernă și comunicare eficientă între medic și pacient, sunt esențiale pentru evitarea complicațiilor pe termen lung.

Sindromul de empty nose reprezintă o condiție postoperatorie, în principal asociată cu intervențiile chirurgicale care vizează reducerea cornetelor nazale. Aceste structuri, pe lângă rolul lor mecanic de filtrare și încălzire a aerului inhalat, contribuie esențial la umidificarea și echilibrul presiunii în cavitatea nazală. Intervențiile excesive sau neadecvate pot duce la o scădere a numărului de receptori senzoriali și la o modificare a fluxului de aer, generând senzația de nas înfundat sau, paradoxal, de nas prea liber [1];[2].
Aspecte fiziologice:

• Filtrarea și umidificarea aerului: Corpurile nazale ajută la păstrarea unui mediu optim în cavitatea nazală, asigurând că aerul inhalat este curat, cald și umed [3].
• Percepția senzorială: Receptorii din mucoasa nazală contribuie la detectarea fluxurilor de aer. Îndepărtarea unei părți mari din aceste structuri poate duce la o percepție anormală, în care pacientul simte o insuficiență de stimulare, indiferent de volumul de aer inspirat [4].

Cauze și factori de risc:

– Intervenții chirurgicale inadecvate:
Procedurile de reducere a cornetelor nazale sunt esențiale pentru pacienții care suferă de simptome severe de rinită cronică sau alergii, dar o intervenție prea agresivă poate destabiliza funcția nazală [5]. Chirurgia, atunci când nu este bine echilibrată, poate elimina țesutul responsabil de reglarea fluxului de aer.
– Indicații greșite pentru operație:
O problemă majoră este atunci când intervenția chirurgicală este indicată fără a avea un diagnostic complet sau fără explorarea opțiunilor de tratament conservator [6]. Evaluarea riguroasă a simptomelor, precum și utilizarea tehnicilor imagistice moderne pot preveni operarea unor pacienți care ar putea beneficia de alte tipuri de tratament.
– Factori anatomici și fiziologici individuali:
Fiecare pacient are o anatomie unică, iar variațiile în structura și funcția mucoasei pot influența atât riscul de complicații cât și răspunsul la intervenția chirurgicală [7]. O abordare personalizată a intervențiilor chirurgicale este esențială pentru reducerea riscului de sindrom de empty nose.

Simptomele sindromului de empty nose
Pacienții care dezvoltă sindromul de empty nose pot experimenta o serie de simptome deranjante, care includ:

• Disconfort nazal prin senzația de nas „gol”, unde fluxul de aer nu mai este perceput în mod normal, ceea ce poate crea o senzație de congestie paradoxală, chiar dacă, cavitatea nazală pare liberă. Analiza fluidodinamică computațională a arătat că, în mod paradoxal pentru toți pacienții cu ENS, reducerea CNI nu a atras mai mult flux de aer către căile respiratorii din jurul CNI, ci mai degrabă a dus la formarea fluxului de aer nazal într-un jet îngust către regiunea meatului mijlociu, lăsând căile respiratorii din jurul CNI cu intensitate semnificativ redusă a fluxului de aer și interacțiuni aer-mucoase [12].
• Uscăciune și iritați prin lipsa umidificării corespunzătoare a aerului inhalat poate conduce la uscăciunea mucoasei nazale, crăparea și sângerări minore. Evaluarea bolilor sistemice subiacente, cum ar fi lepra, sarcoidoza, granulomatoza cu poliangeita (GPA) (boala Wegener), GPA sau sifilisul, ar trebui luată în considerare dacă sunt prezente simptome sistemice, cum ar fi pierderea în greutate, dificultăți de respirație sau epistaxis cronic. În acest caz, dovezile de laborator ale unei tulburări sistemice, cum ar fi anomalii hematologice și renale sau o constatare anormală pe radiografia toracică pot sugera, de asemenea, un proces inflamator subiacent [13].
• Disfuncția de valvă nazală deși nasul poate părea deschis, pacientul poate avea senzația că nu trage suficient aer, ceea ce poate duce la dificultăți respiratorii la efort sau chiar în repaus. Dinamica fluidelor computaționale (CFD) este metoda dominantă pentru simularea și studierea fluxului de aer. Modelul tridimensional al cavității nazale s-a bazat pe tomografie computerizată a cavității nazale a unui pacient adult fără probleme de respirație nazală. Modelul a arătat căile principale ale fluxului de aer în meatul inferior și partea inferioară a meatului comun, dar și în mod surprinzător în meatul mijlociu. Planificarea chirurgicală CFD ar putea permite tratamentul chirurgical individualizat precis al tulburărilor nazale [14].
• Disconfort psihologic: Simptomele asociate, cum ar fi senzația constantă de disconfort și dificultatea de a respira în mod normal, pot genera anxietate și stres, afectând negativ starea psihică a pacientului [2];[8].
  Pentru a preveni apariția sindromului de empty nose, este necesară o abordare complexă, care să cuprindă atât evaluarea preoperatorie riguroasă, cât și o gestionare postoperatorie atentă:

1. Evaluarea preoperatorie și selecția atentă a pacienților [1]

• Analiză completă imagistică: Înainte de orice intervenție chirurgicală asupra nasului, este esențială o evaluare detaliată a anatomiei nazale prin imagistică modernă (CT, RMN) și endoscopie nazală. Aceasta ajută la identificarea zonelor care necesită intervenție și la planificarea unei proceduri precise [15].
• Evaluarea funcțională prin testele de flux nazal (rinomanometrie) și evaluările privind funcția mucoasei pot ajuta medicul să decidă dacă pacienții ar beneficia cu adevărat de o intervenție chirurgicală sau dacă ar trebui încercate metode conservative (de exemplu, terapia medicamentoasă sau proceduri minim invazive) [16].

2. Tehnici chirurgicale conservative și personalizate

• Reducerea chirurgicală minim invazivă: În locul operațiilor radicale, se recomandă tehnici care reduc dimensiunea cornetelor nazale fără a elimina complet funcția acestora. Aceste tehnici păstrează cantitatea suficientă de țesut pentru a menține o irigație și o umidificare adecvate [7].
• Planificarea chirurgicală personalizată este un nou trend general în medicină. Fiecare pacient trebuie tratat individual, având în vedere particularitățile anatomice și riscul personal de complicații. Simulările CFD nu au prezis nicio diferență semnificativă în scăderea rezistenței nazale între reducerile virtuale ale cornetelor inferioare efectuate prin rezecția inferior vs. medială a cornetului. Cu toate acestea, rezecțiile de fund au păstrat mai bine eficiența de umidificare calculată.
• Simulările au prezis că cea mai mare reducere a rezistenței nazale are loc la pacienții cu cea mai mare rezistență pre-chirurgicală în regiunea cornetelor [17].
• Utilizarea tehnologiei moderne endoscopice poate crește precizia intervenției, reducând riscul de a afecta negativ structurile responsabile de reglarea fluxului de aer. Rezecțiile endoscopice cranio-faciale (CFR) sunt efectuate pentru leziuni extinse ale bazei craniului anterioare. Această intervenție chirurgicală implică îndepărtarea mai multor structuri intranazale, ceea ce poate duce la sindromul nasului gol (ENS). Cu toate acestea, mulți pacienți rămân asimptomatici postoperator [19].

3. Managementul postoperator și monitorizare pe termen lung

• Follow-up regulat: După o intervenție chirurgicală, este important ca pacienții să fie monitorizați în mod regulat pentru a identifica la timp eventualele semne de sindrom de empty nose. Evaluările clinice periodice și investigațiile imagistice pot ajuta la detectarea timpurie a complicațiilor [20].
• Terapie de reabilitare nazală: În unele cazuri, se poate recomanda terapia fizică sau alte tehnici de reabilitare pentru a ajuta la restabilirea funcției senzoriale a mucoasei nazale. Aceasta poate include stimularea locală a receptorilor nazali pentru a îmbunătăți percepția fluxului de aer [2].
• Educația pacientului: Un rol esențial în prevenirea sindromului de empty nose este educarea pacienților cu privire la semnele de avertizare și importanța de a respecta indicațiile postoperatorii [8].

4. Tratamentul conservator :

• Terapia medicamentoasă: Pentru pacienții care prezintă simptome moderate, tratamentele medicamentoase (cum ar fi spray-urile nazale cu corticosteroizi sau soluțiile saline) pot ajuta la ameliorarea simptomatologiei fără a recurge la chirurgie. Spălările și irigațiile cu acid hialuronic au fost din ce în ce mai utilizate în terapia medicală a sinuzitei cronice și postoperator, cu rezultate mixte. De asemenea, s-a demonstrat că joacă un rol în tratamentul polipozei nazale, al rinitei alergice, al rinosinuzitei acute și al sindromului de nas gol. De asemenea, a fost studiat efectul său asupra biofilmului în multe entități boli. HA este utilizat recent ca tratament auxiliar pentru mai multe afecțiuni rinologice, cum ar fi îngrijirea postoperatorie endoscopică și infecțiile cronice sinonazale. Proprietățile HA i-au intrigat pe cercetători în ultimii ani, în special în gestionarea biofilmului, vindecare și inflamație [18].
• Intervenții non-invazive: Utilizarea dispozitivelor de umidificare a aerului, modificări ale mediului și tehnici de respirație pot reduce disconfortul și pot contribui la menținerea unei umidități optime în cavitatea nazală. Managementul este problematic, implementând întreaga gamă de tehnici simple de igienă și umidificare a cavității nazale, intervenția chirurgicală fiind rezervată celor mai severe cazuri; indiferent de tehnică, intervenția chirurgicală vizează umplerea parțială a căilor aeriene nazale [21].

Noi tehnici de tratament a sindromului empty nose:
1. Procedura de augmentare a meatusului inferior (IMAP) cu implanturi de cartilaj costal.
Într-un studiu, cinci pacienți cu ENS au fost tratați cu implanturi din cartilaj costal, iar schimbările în fluxul de aer nazal au fost analizate înainte și după intervenție folosind modelarea CFD. Rezultatele indică faptul că ameliorarea simptomelor este asociată cu o schimbare a direcției fluxului de aer, care deviază de la meatul mijlociu spre meatul inferior, fără a influența rezistența nazală. Aceasta sprijină ipoteza că disfuncțiile în vectorii fluxului de aer, în special concentrarea lor în meatul mijlociu, joacă un rol major în simptomele ENS. În plus, redistribuirea fluxului de aer către meatul inferior poate fi explicată prin efectul Coandă, sugerând un mecanism paradoxal, dar consistent, de restaurare a fluxului de aer normal după implantul de țesut [10].

2. Procedura de augmentare cu implanturi de derm acelular.
Într-un studiu cu 8 pacienți, s-a demonstrat că această intervenție duce la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor, confirmată prin scorurile obținute la testul Sino-Nasal Outcome. Rezultatele sugerează că, printr-o evaluare riguroasă și o intervenție chirurgicală adecvată, simptomele pacienților cu ENS pot fi ameliorate [11].
3. PRP
Plasma bogată în trombocite (PRP) a apărut ca o terapie regenerativă mai puțin invazivă și rentabilă în diferite domenii medicale. PRP este preparat din plasmă autologă centrifugă care este abundentă în trombocite. Trombocitele extrase conțin suficienți factori de creștere și citokine legate de regenerarea creșterilor, care sunt utilizate pe scară largă pentru regenerarea tisulară [22].

4. Aspecte psihologice și sprijin emoțional.
Pe lângă aspectele medicale directe, este important să nu se neglijeze impactul psihologic al intervențiilor chirurgicale asupra nasului. Senzația de disconfort cronic poate conduce la anxietate, depresie și scăderea calității vieții. Pentru a preveni astfel de efecte secundare, consilierea psihologică, grupurile de suport și informarea corectă, pot fi măsuri ce se pot adopta pentru minimizarea acestui impact [23].

Concluzii
Sindromul de empty nose este o complicație potențial gravă a intervențiilor chirurgicale nazale, dar care, prin aplicarea unor măsuri corecte de prevenție, poate fi evitată în mare măsură. Evaluarea atentă a pacienților, utilizarea tehnicilor chirurgicale conservatoare, monitorizarea postoperatorie și tratamentele complementare sunt pilonii principali în reducerea riscului. Educația pacientului, însoțită de o abordare personalizată și de sprijin psihologic, asigură nu doar succesul tratamentului, dar și menținerea calității vieții. Este esențial ca pacienții să discute deschis cu medicii lor despre toate opțiunile disponibile și să se asigure că decizia de a interveni chirurgical este bine fundamentată, bazându-se pe o evaluare detaliată și pe experiența unui specialist în ORL. Prevenția sindromului de empty nose stă la intersecția dintre tehnologia modernă, abordarea personalizată și comunicarea eficientă între pacient și medic. Astfel se poate asigura o intervenție chirurgicală reușită și o recuperare completă, minimizând riscul unor complicații pe termen lung. În final, deși sindromul de empty nose poate fi o complicație serioasă, cunoașterea și aplicarea măsurilor preventive corecte îl pot face evitabil. Investiția în evaluarea preoperatorie riguroasă, tehnicile chirurgicale adaptate și monitorizarea postoperatorie reprezintă pași indispensabili pentru a menține sănătatea nazală și calitatea vieții pacienților.

Bibliografie:
1. Houser, S. M. (2001). Empty nose syndrome associated with middle turbinate resection. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 124(4), 464–465. https://doi.org/10.1067/mhn.2001.113729
2. Saafan, M. E. (2011). Empty nose syndrome: The current state of knowledge. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 268(7), 1077–1084. https://doi.org/10.1007/s00405-011-1631-6
3. Kuan, E. C., Suh, J. D., & Wang, M. B. (2016). Empty Nose Syndrome: What Are We Really Talking About? Otolaryngologic Clinics of North America, 49(5), 1211–1221. https://doi.org/10.1016/j.otc.2016.05.013
4. Moore, E. J., Kern, E. B. (2001). Atrophic rhinitis and empty nose syndrome. Otolaryngologic Clinics of North America, 34(3), 547–560. https://doi.org/10.1016/S0030-6665(05)70338-1
5. Raza, S. N., Thamboo, A., & Nayak, J. V. (2015). Surgical interventions for empty nose syndrome: A systematic review. Laryngoscope, 125(6), 1420–1424. https://doi.org/10.1002/lary.25070
6. Andrews, P. J., & Evans, A. S. (2008). Empty nose syndrome: Diagnostic criteria and treatment. The Journal of Laryngology & Otology, 122(7), 648–652. https://doi.org/10.1017/S0022215108001323
7. Ozdas, T., & Ozdoganoglu, T. (2020). Prevention of Empty Nose Syndrome: Importance of Conservative Turbinate Surgery. Journal of Craniofacial Surgery, 31(1), e18–e22. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000005924
8. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. (2023). Clinical Practice Guidelines and Patient Information. Disponibil la: https://www.entnet.org
9. Nayak, J. V., & Sung, C. K. (2013). Empty nose syndrome: Diagnosis and management. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 21(3), 267–272. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e328360dba0
10. Malik J, Dholakia S, Spector BM, Yang A, Kim D, Borchard NA, Thamboo A, Zhao K, Nayak JV. Inferior meatus augmentation procedure (IMAP) normalizes nasal airflow patterns in empty nose syndrome patients via computational fluid dynamics (CFD) modeling. Int Forum Allergy Rhinol. 2021 May;11(5):902-909. doi: 10.1002/alr.22720. Epub 2020 Nov 29. PMID: 33249769; PMCID: PMC8062271.
11. Chang CF. Using platelet-rich fibrin scaffolds with diced cartilage graft in the treatment of empty nose syndrome. Ear Nose Throat J. 2024 Mar;103(3):NP168-NP172. doi: 10.1177/01455613211045567. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34569297.
12. Li C, Farag AA, Leach J, Deshpande B, Jacobowitz A, Kim K, Otto BA, Zhao K. Computational fluid dynamics and trigeminal sensory examinations of empty nose syndrome patients. Laryngoscope. 2017 Jun;127(6):E176-E184. doi: 10.1002/lary.26530. Epub 2017 Mar 9. PMID: 28278356; PMCID: PMC5445013.
13. Sumaily IA, Hakami NA, Almutairi AD, Alsudays AA, Abulqusim EM, Abualgasem MM, Alghulikah AA, Alserhani AA. An Updated Review on Atrophic Rhinitis and Empty Nose Syndrome. Ear Nose Throat J. 2023 Jul 14:1455613231185022. doi: 10.1177/01455613231185022. Epub ahead of print. PMID: 37449389.
14. Plášek M, Masárová M, Bojko M, Komínek P, Matoušek P, Formánek M. Computational Fluid Dynamics Could Enable Individualized Surgical Treatment of Nasal Obstruction (A Preliminary Study). Diagnostics (Basel). 2022 Oct 31;12(11):2642. doi: 10.3390/diagnostics12112642. PMID: 36359486; PMCID: PMC9689633.
15. von Arx T, Lozanoff S, Bornstein MM. Extraoral anatomy in CBCT – a literature review. Part 1: Nasoethmoidal region. Swiss Dent J. 2019 Oct 14;129(10):804-815. doi: 10.61872/sdj-2019-10-01. Epub 2019 Aug 8. PMID: 31392880.
16. Kaneda S, Goto F, Okami K, Mitsutani R, Takakura Y. Numerical Simulation of Nasal Resistance Using Three-dimensional Models of the Nasal Cavity and Paranasal Sinus. Tokai J Exp Clin Med. 2023 Jul 20;48(2):56-61. PMID: 37356970.
17. Hariri BM, Rhee JS, Garcia GJ. Identifying patients who may benefit from inferior turbinate reduction using computer simulations. Laryngoscope. 2015 Dec;125(12):2635-41. doi: 10.1002/lary.25367. Epub 2015 May 11. PMID: 25963247; PMCID: PMC4641847.
18. Abi Zeid Daou C, Korban Z. Hyaluronic Acid in Rhinology: Its Uses, Advantages and Drawbacks-A Review. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Apr;75
(Suppl 1):696-704. doi: 10.1007/s12070-022-03255-2. Epub 2022 Nov 6. PMID: 37206830; PMCID: PMC10188805.
19. Tracy LF, Basu S, Shah PV, Frank-Ito DO, Das S, Zanation AM, Kimbell JS. Impact of endoscopic craniofacial resection on simulated nasal airflow and heat transport. Int Forum Allergy Rhinol. 2019 Aug;9(8):900-909. doi: 10.1002/alr.22328. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30861326; PMCID: PMC7397810.
20. Scheithauer MO. Surgery of the turbinates and „empty nose” syndrome. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2010;9:Doc03. doi: 10.3205/cto000067. Epub 2011 Apr 27. PMID: 22073107; PMCID: PMC3199827.
21. Coste A, Dessi P, Serrano E. Empty nose syndrome. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Apr;129(2):93-7. doi: 10.1016/j.anorl.2012.02.001. Epub 2012 Apr 16. PMID: 22513047.
22. Lee DW, Kim JY, Kwon JH. Platelet-rich plasma injection for empty nose syndrome: a case report. Am J Otolaryngol. 2023;44(2): 103750.
23. Huang CC, Wu PW, Lee CC, Chang PH, Huang CC, Lee TJ. Suicidal thoughts in patients with empty nose syndrome. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2022 Jan 19;7(1):22-28. doi: 10.1002/lio2.730. PMID: 35155779; PMCID: PMC8823180.