Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecțiune autoimună, multisistemică cu un potențial crescut de mortalitate și morbiditate precum și un panou clinic extrem de versatil. În ciuda scăderii timpului de diagnostic a LES-ului prin aplicarea de criterii noi de clasificare și utilizarea unor instrumente noi de diagnostic, monitorizare și tratament (2 terapii biologice aprobate de EMA și FDA, una cu aprobare și pentru afectarea renală) cu scopul de a ameliora calitatea vieții (ex. scăderea consumului de corticoterapie care asociază riscuri suplimentare), evoluția și prognosticul pacienților, LES-ul rămâne în continuare o provocare atât pentru clinicieni cât și pentru cercetători.
Principalele provocări ale LES-ului sunt: diagnosticul precoce (fereastra terapeutică – verosimil termen învechit dar cu valențe importante), managementul terapeutic (dezvoltarea de noi medicamente sau optimizarea celor existente), sevrarea corticoterapiei (importantă datorită efectelor secundare dozelor cumulative), managementul activității bolii (noi instrumente de evaluare și monitorizare, noi abordări clinice), managementul sarcinii în LES (de la planificarea sarcinii până în etapa postpartum), prevenirea comorbidităților, implementarea unui abord holistic a bolii, descoperirea de noi biomarkeri (ex. de activitate a bolii), validarea abordului terapeutic T2T (treat to target) cu scopul de a preveni recăderile, de a induce o activitate scăzută a bolii și/sau remisiunea, apelarea la omicsuri (genomică, proteomică, metabolomică, metagenomică, fenomică și transcriptomică) pentru a înțelege LES-ul. (1)
Prevenirea comorbidităților, în special a bolilor cardiovasculare și a infecțiilor, principalele cauze de mortalitate crescută a pacienților cu LES (indiferent de momentul diagnosticului) este primordială. Momentan nu există instrumente validate pentru stratificarea riscului cardiovascular a pacienților diagnosticați cu LES. Ateroscleroza secundară procesului sistemic inflamator asociat autoimunității deficitare, a terapiei medicamentoase constituie un factor de plecare pentru evenimentele cardiovasculare decelate la pacienții cu LES. (1)
Într-un studiu epidemiologic publicat de Thomas et colab. care au urmărit cauzele de deces a pacienților cu LES defalcat pe gen și vârstă, au observat că în cazul pacienților tineri cu vârsta de sub 40 de ani cauzele cardiovasculare s-au situat pe primul loc ca și cauze de deces cu o rată a numărului de decese raportate la numărul de decese așteptate de 5.16% dintre care 11.11% afectarea ischemică și 3.83% cea cerebrovasculară. La pacienții cu vârsta de peste 40 de ani cauza principală de deces a fost cea renală, urmată de infecții și apoi de cauzele cardiovasculare. (2)
Principalele afecțiuni cardiovasculare asociate lupusului sunt: boala coronariană, miocarditele, pericarditele, valvulopatiile și șocul cardiogen (SC).
Miocardita lupică și/sau șocul cardiogen sunt manifestări severe cu consecințe catastrofice. O dată suspicionate, un diagnostic precis și un tratament adecvat sunt necesare pentru a împiedica o rezolvare fatală. Pacienții cu miocardită lupică sunt de obicei asimptomatici, un procentaj de 10% pot fi simptomatici. Primele manifestări într-o miocardită lupică pot fi deja cele din cadrul unei insuficiențe cardiace severe. De altfel, manifestările clinice din miocardita lupică variază de la oligosimptatice până la cele asociate șocului cardiogen. (2)
Șocul cardiogen asociat lupusului poate fi secundar bolii coronariene, cardiotoxicității induse medicamentos (ex. antimalaricele), pericarditei asociate unei tamponade cardiace, insuficienței ventriculare asociate defectului ventricular. Suspiciunea clinică coroborată cu anamneza și examenul clinic sunt esențiale pentru diagnosticul final. Biopsia endomiocardului este lipsită de senzitivitate deoarece miocardita poate fi focală. Paraclinic, markerii inflamatori sunt crescuți, complementul este scăzut iar prezența anticorpilor antiADNdc se asociază cu miocardita lupică. (3,4,5,6,7)
Șocul cardiogen definit clinic de o vasoconstricție periferică și disfuncție de organ secundare reducerii contractilității miocardului prin scăderea debitului cardiac, hipotensiune, vasoconstricție sistemică și ischemie cardiacă reprezintă una dintre cauzele cele mai frecvente de mortalitate. Studiile epidemiologice evidențează faptul că în ciuda reducerii mortalității intra – spitalicești, mortalitatea la 6 respectiv la 12 luni după un SC rămâne neschimbată în ultimele decade. Incidența SC este în creștere, verosimil secundar creșterii accesului la servicii specializate de diagnostic și tratament. Grupa de risc pentru SC (incidență crescută) este reprezentată de sexul feminin, pacienții cu vârsta peste 75 de ani și rasa asiatică. Conform datelor publicate în literatura de specialitate, rata de readmitere după un IM asociat SC este de 18.6% la 1 lună. Factorii predictivi pentru recădere sunt: sexul feminin, nivel socioeconomic scăzut, fibrilație atrială (FiA), tahicardia ventriculară, prezența dispozitivului mecanic de suport ventilator. (3)
În ciuda unei compensări inițiale prin vasoconstricție periferică cu rolul de a ameliora perfuzia coronarelor și periferică, în timp apare o supraîncărcare care lezează miocardul cu scăderea consecutivă a oxigenării țesuturilor respectiv a organelor.
Inflamația sistemică cauzează o vasodilatație patologică cu eliberare de peroxinitriți și oxid nitric sintetază care au efect cardiotoxic inotrop. La acestea se adaugă o creștere adițională de mediatori sistemici precum interleukinele pro-inflamatorii și factorul de necroză tumorală (TNF-a) care contribuie la procesul de vasodilatație.
În condiții de stres fiziologic normal, volume bătaie drept și stâng sunt egale. Insuficiența ventriculară dreaptă apare când presiunea (ventriculară) diastolică și/sau sistolică sunt insuficient compensate de mecanismele adaptative miocardice. Un flux sanguin inadecvat asociat unui ventricul drept compromis explică deficitul de perfuzie asociat unei presiuni venoase crescute. VD (ventriculul drept) se adaptează mai greu la o postsarcină presională și este mai tolerant la un volum postsarcină explicându-se inabilitatea VD de a tolera presiuni crescute în artera pulmonară. Datorită dilatării VD, septul interventricular este deplasat spre VS compromițând umplerea diastolică a VS și astfel exacerbând hipoperfuzia sistemică. (3)
Clinic (vezi tabel 1) pacienții pot prezenta trei forme: „rece și umed”; „uscat și rece”; „umed și cald”. Cazul clasic de „rece și umed” este caracterizat de extremități reci și semne de congestie pulmonară, o scădere a indicelui cardiac (IC), o creștere a rezistenței vasculare sistemice și o creștere a presiunii capilare pulmonare blocate PCPB. Un IC scăzut, o creștere a rezistenței sistemice periferice și o PCPB normal și euvolemia sunt caracteristicile sub-tipului „uscat și rece”. Acești pacienți prezintă în istoric o afectare renală cronică sau un infarct miocardic. (3)
Ultimul sub-tip de SC este „umed și cald” care asociază un IC redus, rezistență vasculară sistemică scăzută spre normală și un PCWP crescut. Deseori acest sub-tip de SC nu este recunoscut. Este caracterizat de un răspuns sistemic inflamator crescut asociat cu IM și cu o incidență mai mare a sepsisului și consecutiv a mortalității. Riscul de sepsis este mai mare la pacienții tineri cu o rezistență vasculară sistemică scăzută. Factorii de moralitate independenți sunt: tahicardia, tahipnea și leucocitoza. În condițiile asocierii unor culturi pozitive va crește de 2x riscul de mortalitate. Sindromul de răspuns inflamator sistemic se întâlnește la 25% din pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST. (2)
Cateterismul cardiac rămâne investigația de elecție în diagnosticul și managementul SC care se asociază unui infarct miocardic.
Acesta se coroborează cu următoarele investigații paraclinice:
- ECG
- Hemoleucograma
- Ecografia cardiacă (ex. pericardită, evaluarea AD/VD)
- ASTRUP (pO2 scăzut și pCO2 crescut). Se repetă la 1-6 ore (inițial). Acidul lactic se asociază cu o mortalitate crescută.
- NT-PRO BNP (evaluare la 6 ore de la suspiciunea inițială). Troponinele sunt crescute în decompensarea cardiacă acută și pozitivarea lor se asociază cu o mortalitate crescută. (2)
Tratamentul SC constă în:
- Evaluarea statusului volemic. În caz de hipovolemie se vor administra soluții cristaloide în bolus (250-500 ml);
- Ventilație mecanică invazivă menținând un volum respirator scăzut (5–7 mL/kg din greutatea corporală ideală) care scade riscul de insuficiență ventriculară dreaptă la 25% din cazuri;
- Suport vasopresor cu ținta terapeutică o TAm de peste 65 mm Hg.
Vasopresoare utilizate: fenilefrina (vasoconstrictor, atenție în disfcțuncțiile cardiace), norepinefrina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor, agent de primă linie, utilizat frecvent în șocul septic) epinefrina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor agent de linia 2 sau de primă linie în șocul anafilactic), vasopresina (vasoconstrictor, agent de primă linie în insuficiența cardiacă dreaptă, poate provoca hiponatremie), dobutamina (utilizată în SC, poate provoca hipotensiune), dopamina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor – doze mari, agent de linia doi, utilizat în majoritatea tipurilor de șoc), levosimendan (inotrop și inodilator, utilizat în insuficienta cardiacă decompensată, efect minim pe consumul de O2 miocardic).
- Dispozitive mecanice: balon intra-aortic, oxigenare membranară extracorporeală venoarterială, dispozitiv de asistare a ventriculului stâng și suport biventricular. (3)
Tratamentul șocului cardiogen secundar LES-ului inițial este similar celui din insuficiența cardiacă severă, este unul suportiv care implică inotropice, vasodilatatoare și vasopresoare, iar la cei refractari la tratamentul medicamentos se va iniția suport mecanic. (3)
Tratamentul specific pacienților cu miocardită lupică și disfuncție centriculară stângă severă implică doze crescute de corticoterapie și imunosupresoare (ciclofosfamid, azatioprină, micofenolat mofetil) sau imunoglobuline. (4,5,6,7,8)
Datele din literatura de specialitate cu privire la SC și bolile autoimune sunt limitate. Într-un studiu care a adunat un număr de 48 de pacienți din 45 de publicații pe o perioadă de 20 de ani, s-a constatat că cele mai frecvente afecțiuni autoimune asociate SC sunt: LES (31%), granulomatoza cu poliangeită (GP) (23%), boala Takayasu (14.6%), sindromul antifosfolipidic (10.4%) respectiv poliartrita reumatoidă (8.3%). SC a fost secundar unei miocardite eozinofilice în 58% din cazuri, unei boli coronariene în 19% din cazuri și unei valvulopatii în 6% din cazuri. Majoritatea pacienților au necesitat orticoterapie și imunosupresoare 23 de cazuri având nevoie de suport circulator mecanic, 16 pacienți de balon intra-aortic și 12 cazuri de oxigenare prin membrana extracorporeală. Nouă pacienți au decdedat și doi au necesitat transplant cardiac. Miocardita eozinofilică (2/3 cazuri) este principala cauză de SC la pacienții tineri diagnosticați cu afecțiuni autoimune (în special LES și GP). (3,4,5,6,7)
Smith et co. au urmărit în bazele de date internaționale PubMed, Ovid/Medline și Google Scholar date asupra prezentării, managementului, evoluției și prognosticului pacienților diagnosticați cu lupus eritematos sistemic și SC. Au identificat 22 de cazuri, 18 femei cu vârsta de 27.7+/- 3.35 ani. Un pacient a decedat și un altul a fost transplantat. Fracția de ejecție la internare a fost de 20.5+/- 3.49% și după inițierea tratamentului medicamentos (inotropice și imunoterapie) sau non-medicamentos (dispozitive medicale), fracția de ejecție a crescut la 46.1+/- 6.2%. Toți pacienții au primit corticoterapie, doar cinci pacienți fiind cruțați de tratament imunosupresor asociat. Tratamentul imunosupresor a constat din administrarea de ciclofosfamid, imunoglobuline asociat cu plasmafereză (10 pacienți). Zece pacienți au beneficiat de dispozitive medicale de suport circulator mecanic precum: balon intra-aortic, oxigenare membranară extracorporeală veno-arterială, dispozitiv de asistare a ventriculului stâng și suport biventricular. Concluzia generată de această cercetare a fost că SC post miocardită lupică are un potențial de recuperare crescut și poate fi tratat cu succes cu ajutorul unor terapii agresive (imunosupresoare și corticoterapie) asociat cu utilizarea de suport circulator mecanic. (8)
Un tratament agresiv precoce poate să inducă un prognostic bun, inclusiv rezoluția disfuncției ventriculare stângi (datele susțin o ameliorare la 6 luni în 89% din cazuri). (2)
În fazele acute ale unei miocardite lupice severe, pot apărea tulburări de ritm în ciuda inițierii terapiei imunosupresoare și a corticoterapiei. (4)
Bibliografie
- Piga,M.; Arnaud,L.The Main Challenges in Systemic Lupus Erythematosus: Where Do We Stand? J. Clin. Med. 2021, 10, 243. https://doi.org/10.3390/jcm10020243.
- Thomas G, Mancini J, Jourde-Chiche N, Sarlon G, Amoura Z, Harlé JR, Jougla E, Chiche L. Mortality associated with systemic lupus erythematosus in France assessed by multiple-cause-of-death analysis. Arthritis Rheumatol. 2014 Sep;66(9):2503-11. doi: 10.1002/art.38731. PMID: 24910304.
- Cyrus Vahdatpour; David Collins, Sheldon Goldberg, Cardiogenic Shock, , J Am Heart Assoc. 2019; 8:e011991. DOI: 10.1161/JAHA.119.011991.
- Anirudh Bhargava, Lupus Myocarditis: a rare case of cardiogenic shock, JACC March 7, 2023 Volume 81, Issue 8, Suppl A.
- Ashton C. Lai, Jason Feinman , Connor Oates , Aditya Parikh, A case report of acute heart failure and cardiogenic shock caused by catastrophic antiphospholipid syndrome and lupus myocarditis, European Heart Journal – Case Reports (2022) 6, 1–5 https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytac446.
- Liang Liu, Yanling Dong, Hengbo Gao, Dongqi Yao, Rui Zhang, Tuokang Zheng, Yingli Jin, Baopu Lv and Yingping Tian, Cardiogenic shock as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus, ESC Heart Failure 2020; 7: 1992–1996.
- Rebelato et al Lupus myocarditis with cardiogenic shock, Arq Bras Cardiol. 2018; 111(6):864-866.
- C. Smith, R. Rao, and M. Guglin, Therapeutic Strategies for Lupus Myocarditis Complicated by Cardiogenic Shock, T449, S193-S194, he Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 40, No 4S, April 2021.