Soluție terapeutică pentru pacientă cu AVC hemoragic, fibrilație atrială infraclinică și contraindicație de anticoagulare – prezentare de caz

Vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 76 ani, cu antecedente de tabagism cronic de 45 ani-pachete, diagnosticată cu hipertensiune arterială severă la vârsta de 40 de ani. Investigațiile realizate la acel moment au pus în evidență o polichistoză renală autozomal dominantă și insuficiență renală. Pacienta a prezentat episoade repetate de infecție a chisturilor renale și agravarea progresivă a insuficienței renale cronice. În 2018, acestea au culminat cu insuficiență renală terminală ce a necesitat inițierea dializei peritoneale. De asemenea, pacienta prezenta și arteriopatie obliterantă de membre inferioare, cu ocluzia arterei femurale superficiale stângi, tratată pe termen lung cu aspirină.

În ianuarie 2024, pacienta a prezentat un episod de hematurie macroscopică și a fost diagnosticată cu carcinom urotelial. S-au practicat rezecție locală și multiple ședințe de radioterapie, ultima în iulie 2024. Starea pacientei s-a agravat progresiv și s-a instalat o stare de cașexie. Au apărut infecții repetate ale lichidului de dializă peritoneala și eficacitatea dializei peritoneale a scăzut.

În septembrie 2024, pacienta a fost spitalizată în serviciul de nefrologie pentru alterarea stării generale, anurie, hiperkaliemie și acidoză metabolică. S-a inițiat hemodializă pe cateter central jugular intern drept, care a fost ulterior tunelizat.

Toleranța inițială a ședințelor de hemodializă a fost mediocră, marcată de tulburări hidroelectrolitice și hipotensiune arterială. În cursul unui astfel de episod hipotensiv, pacienta a prezentat un acces paroxistic de fibrilație atrială însoțit de afazie Broca, fără defict senzitivo-motor al membrelor. Tomografia computerizată efectuată în urgență a arătat accident vascular ischemic silvian profund drept.

În plus față de tratamentul inițial cu aspirină, s-a inițiat și tratament anticoagulant cu heparină calcică, ulterior cu apixaban. După o săptămână de la inițierea tratamentului anticoagulant, pacienta a prezentat cefalee intensă, fără deficit motor. S-a realizat  un IRM cerebral, care a arătat prezența unui hematom intraparenchimatos temporal stâng, dimensiuni 35x 40 mm, pe fond de angiopatie amiloidă. Nu a fost pus în evidență vreun anevrism cerebral în context de polichistoză renală și nici determinări secundare cerebrale ale carcinomului urotelial.  Tratamentul anticoagulant a fost întrerupt, fiind contraindicat în acest caz. Afazia motorie s-a recuperat progresiv.

S-a realizat un bilanț cardio-vascular: ecografia cardiacă a arătat un ventricul stâng hipertrofic,  fracție de ejecție normală. Holterul ECG a arătat ritm sinusal. Ecografia Doppler carotidian a arătat stenoze nesemnificative hemodinamic și ne-emboligene.

În octombrie 2024, pacienta a prezentat o tromboză acută a cateterului de dializă și a venei jugulare interne drepte, pentru care se impunea din nou terapie anticoagulantă. S-a realizat o nouă tomografie computerizată cerebrală, care a arătat prezența hematomului cerebral intraparenchimatos temporal stâng, cu dimensiuni comparabile față de septembrie 2024 (35 x 40 mm). Nu s-a reinițiat tratamentul anticoagulant.

În octombrie 2024, pacienta a prezentat o infecție a cateterului de dializă cu Pseudomonas, ce a necesitat schimbarea cateterului jugular intern drept cu unul jugular intern stâng și tratament antibiotic, complicat cu apariția diareei cu Clostridium difficile, tratată eficient cu fidaxomicină.

În noiembrie 2024, pacienta a prezentat un nou episod neurologic, cu dezorientare temporo-spațială, afazie motorie, jargonafazie și dizartrie, dar fără deficit senzitivo-motor. Pacienta a fost spitalizată în secția de neurologie și s-a realizat în urgență un RMN cerebral, care a arătat o leziune ischemică recentă, nou apărută, în teritoriul joncțional posterior drept. De asemenea, s-a pus în evidență și o leziune semi-recentă occipitală stânga, dar și resorbția parțială a hematomului temporal stâng, care măsura 18 mm.

S-a realizat din nou ecografie Doppler carotidian, care a arătat infiltrarea ateromatoasă a trunchiurilor supra aortice, fără stenoze semnificative. Ecografia cardiacă transtoracică nu a pus în evidență tromb intra cardiac și nici foramen ovale patent. Nu s-a putut realiza ecografia cardiacă trans esofagiană. Holterul EKG de 24 de ore a arătat ritm sinusal.

Datorită multiplelor leziuni ischemice recente și semi-recente nou aparute, s-a emis ipoteza unor episoade de fibrilație atrială subclinice. Prezența leziunilor cerebrale hemoragice, a leziunilor ischemice transformate hemoragic și prezenta angiopatiei amiloide contraindică terapia anticoagulantă în doză eficace. S-a inițiat anticoagulare preventivă, cu calciparină în doză minimă.

Datorită riscului de recidivă a fibrilației atriale, s-a luat decizia pentru procedura de închidere a urechiușei atriului stâng, prin procedură minim invazivă realizată prin cateterism cardiac.

Evoluția post procedură a fost favorabilă. La 3 luni post procedură, pacienta este asimptomatică din punct de vedere neurologic și continuă programul de dializă pe cateter central situat pe vena jugulară stânga. S-a creat și o fistulă arterio-venoasă pentru hemodializă, aceasta fiind în curs de maturare.

Discuții

Acest caz ilustrează multiple complicații neurologice, infecțioase, neoplazice și vasculare la o pacientă cu insuficiență renală necesitând epurare extrarenală.

Episoadele vasculare cerebrale ischemice multiple au sugerat o sursa emboligenă, fie cardiacă, fie extra-cardiacă. Ecografiile cardiace trans toracice multiple nu au arătat tromb intra cardiac, dar datorită stării generale alterate a pacientei și a lipsei de cooperare a acesteia, nu s-a putut realiza o ecografie cardiacă transesofagiană. De asemenea, nu s-a pus în evidență foramen ovale patent.

Ecografiile Doppler repetate ale trunchiurilor supra-aortice nu au arătat stenoze semnificative hemodinamic sau o sursă emboligenă la acest nivel. Holterul ECG a arătat ritm sinusal, dar multiplele episoade ischemice au sugerat persistența unor episoade de fibrilație atrială infraclinice, pentru care ar fi fost indicat un Holter ECG prelungit, care însă nu a fost tehnic posibil.

Datorită riscului de recidivă a ischemiei cerebrale se impunea tratament anticoagulant, dar acesta a fost contra-indicat de prezența hematomului intra-cerebral și de angiopatia amiloidă diagnosticată prin RMN cerebral.^1,2

S-a luat decizia de a realiza procedura de închidere a urechiușei atriului stâng prin cateterism cardiac. Urechiușa atriului stâng este un sit anatomic în care, în context de fibrilație atrială non anticoagulată, pot apărea trombi ce migrează ulterior în circulația sistemică.

Procedura de închidere a urechiușei stângi constă în implantarea unei proteze intra cardiace ce exclude acest sit anatomic din circulație. Procedura se realizează sub anestezie generală și în tehnică sterilă, în laboratorul de cateterism cardiac.³

Se realizează puncția venei femurale ghidată ecografic, prin care se introduce ghidul până la cord, la nivelul atriului drept. Apoi se puncționează septul inter-atrial sub control de ecografie  transesofagiană și se pătrunde în atriul stâng. Ulterior se realizează o angiografie ce pune în evidență anatomia atriului stang. Sub control radiologic și ecografic, proteza este poziționată la nivelul atriului stâng. Procedura durează între 45 și 90 de minute.

Această procedură scade riscul de migrare în circulația sistemică a trombilor din urechiușa stângă și înlocuiește cu succes tratamentul anticoagulant la pacienții la care acesta este contra-indicat.^4,5

În cazul pacientei noastre, procedura a fost indicată datorită prezenței hematomului cerebral și a angiopatiei amiloide, cu risc de recidivă a sângerării intra-cerebrale dacă tratamentul anticoagulant ar fi fost reluat. Post procedură, evoluția a fost favorabilă, fără recidiva episoadelor ischemice vasculare cerebrale.

Concluzii

• Hematomul cerebral intra-parenchimatos apărut pe fond de angiopatie amiloidă reprezintă o contra-indicație la anticoagularea eficace.
• Episoade ischemice vasculare cerebrale repetitive pot sugera episoade de fibrilație atrială infraclinică.
• În cazul fibrilației atriale concomitentă cu o situație clinică ce contraindică tratamentul anticoagulant, procedura percutanată de închidere a urechiușei atriului stâng reprezintă o alternativă terapeutică viabilă.

Bibliografie :

1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
2. Societatea de Română de Neurologie- Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie 2015- https://www.neurology.ro/resurse/ghiduri-si-protocoale-nationale/ghiduri/ghiduri-de-diagnostic-si-tratament-in-neurologie
3. Patti G, Ghilieno C. Indications, evidence and controversies în the closure of the left atrial appendage. Eur Heart J Suppl. 2023 ; 25(suppl B) :B126-B130.
4. Glikson M, Wolff R, Hindricks Get al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion—an update. Europace 2020;22:184.
5. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJet al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device în patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1–12