Strategii de screening și prevenție în fibrilația atrială conform Ghidului ESC 2024

Atrial fibrillation represents one of the most frequently encountered cardiac conditions, with a considerable impact on public health systems, both in primary and specialized care. Patient education and empowerment are core principles, with en emphasis on shared decision-making to improve outcome for each patient. Atrial fibrillation remains a complex cardiac condition, with a significant impact on the lives of patients diagnosed with this condition. For optimal care of patients with atrial fibillation, the need for early and dynamic control of comorbidities and risk factors is well known. Failure to meet these assumptions contributes to recurrences of atrial fibrillation, poor treatment outcomes and inefficient use of medical resources.

Fibrilația atrială reprezintă una din cele mai frecvent întâlnite afecțiuni cardiace, cu un impact considerabil asupra sistemelor de sănătate publică, atât în îngrijirea primară, cât și pentru cea de specialitate. Educația și împuternicirea pacienților sunt principii de bază, cu accent pe luarea deciziilor în comun pentru a îmbunătăți rezultatele pentru fiecare pacient. Fibrilația atrială rămâne o afecțiune complexă, cu un impact semnificativ asupra vieții pacienților diagnosticați cu această afecțiune. Pentru o îngrijire optimă a pacienților cu fibrilație atrială este bine cunoscută necesitatea controlului precoce și dinamic al comorbidităților și factorilor de risc. Nerespectarea acestor premize contribuie la recurențe de fibrilație atrială, rezultate scăzute ale tratamentului și un consum ineficient de resurse medicale.
În ghidul de practică al ESC privind fibrilația atrială publicat în 2024, s-a revizuit și dezvoltat conceptul AF-CARE (Fibrilație atrială— (C) Managementul comorbidității și factorilor de risc, (A) Evitați accidentul vascular cerebral și tromboembolismul, (R) Reduceți simptomele prin controlul ratei și al (E) evaluării ritmului și al ritmului). Astfel, comorbiditățile și factorii de risc devin componentă inițială și centrală a managementului pacientului. Acest lucru ar trebui luat în considerare încă de la diagnostic, deoarece se aplică tuturor pacienților, indiferent de factorii de risc tromboembolic sau de simptome. Evaluarea ar trebui să fie individualizată pentru fiecare pacient, cu o abordare dinamică care să țină cont de modul în care fibrilația atrială și condițiile asociate se modifică în timp(1,2).

În ultimii ani s-au dezvoltat numeroase dispozitive care pot monitoriza ritmul cardiac, inclusiv smartwatch-urile și benzile de fitness. Cu toate că dovezile privind eficiența clinică a dispozitivelor digitale este limitată, acestea pot fi utile în detectarea fibrilației atriale clinice sau subclinice, și merită investigații suplimentare pentru introducerea în practica curentă. Dispozitivele pentru detectarea fibrilației atriale pot fi împărțite în 2 mari categorii – cele care generează un ECG și cele cu care oferă informații despre aritmie, non-ECG, cum ar fi fotopletismografia(1-3).
Utilizarea beneficiilor inteligenței artificiale are un impact din ce în ce mai mare în domeniul electrofiziologiei. Au fost generați algoritmi pentru îmbunătățirea diagnosticării fibrilației atriale sau a altor aritmii. Cu toate acestea, performanța clinică și aplicabilitatea pe scală largă a acestor soluții nu sunt încă cunoscute. Utilizarea resurselor inteligenței artificiale poate permite adaptarea tratamentului prin monitorizare dinamică și continuă direcționată pe pacient, folosind dispozitive portabile(1).
Screening-ul fibrilației atriale este o componentă importantă în identificarea precoce a acestei aritmii, având în vedere povara pe moribi-mortalitate pe care o generează această afecțiune. Screening-ul poate fi efectuat sistematic, prin întrebări adresate unui pacient, sau la momentul unei întâlniri cu un profesionist din domeniul sănătății. Indiferent de modul de detecție, screening-ul ar trebui să facă parte dintr-un program structurat și nu este același lucru cu identificarea fibrilației atriale în timpul unei vizite de rutină la asistență medicală(1, 4).
Screening-ul se poate face la momentul evaluării primare a ritmului cardiac, de exemplu folosind palparea pulsului sau efectuarea unui ECG cu 12 derivații. Screening-ul poate fi, de asemenea, pe o durată prelungită, utilizând fie monitorizarea intermitentă, fie continuă a ritmului cardiac. Majoritatea studiilor care utilizează o strategie de evaluare a unui moment din timp au depistat fibrilația atrială la un moment în timp, în comparație cu studiile sistematice de screening care au utilizat în principal evaluarea ritmului prelungit (repetată sau continuă). Metodele mai sensibile vor detecta mai multă fibrilație atrială, dar pot duce la un risc crescut de rezultate fals pozitive și la o detecție crescută a fibrilației atriale cu sarcină scăzută, în timp ce metodele mai specifice au ca rezultat mai puține fals pozitive, cu riscul de a omite diagnosticare fibrilației atriale. Alegerea metodei optime de identificare rămâne în responsabilitatea medicală(1).
Principalele metode de screening în fibrilația atrială sunt:

1. Examenul clinic cardiovascular cu palparea pulsului și auscultația cardiacă
2. Utilizarea algoritmilor de inteligență artificială pentru a identifica pacienții la risc
3. Utilizarea de dispozitive bazate pe ECG: A. Dispozitive ECG convenționale (ECG clasic cu 12 derivații, Monitorizare Holter (de la 24 de ore la o săptămână sau mai mult), Telemetrie cardiacă mobilă (pe perioada de spitalizare), Dispozitive portabile, Plasturi purtabili (până la 14 zile), Biotextile (până la 30 de zile), Dispozitive inteligente (30 s), Loop-recordere implantabile (3–5 ani)
4. Dispozitive care nu sunt bazate pe ECG: Fotopletismografie și algoritmi automați: contact (deget, dispozitiv inteligent, bandă) și fără contact (video), Oscilometrie (monitoare de tensiune arterială care determină algoritmic regularitatea ritmului cardiac), Mecanocardiografie (accelerometre și giroscoape pentru a sesiza activitatea mecanică a inimii),

Pletismografie video fără contact (prin monitorizare video), Difuzoare inteligente (prin identificarea tiparelor anormale ale ritmului cardiac)(1)
Prevenirea apariției episoadelor de fibrilație atrială înaintea dezvoltării de manifestări clinice are beneficiul clar de a îmbunătăți viața pacienților, de a reduce morbiditatea și costurile considerabile ale sistemelor de sănătate asociate cu emergența fibrilației atriale. În timp ce, încă de la primul pas al algoritmului propus de ghidul din 2024, (C) din AF-CARE se vorbește de gestionarea eficientă a factorilor de risc și a comorbidităților pentru a limita recurența și progresia FA, există, de asemenea, dovezi că acestea pot fi vizate pentru a preveni fibrilația atrială. Cele mai comune comorbidități vizate a fi controlate pentru prevenția fibrilației atriale sunt hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, diabetul zaharat tip 2, obezitatea, sindromul de apnee în somn, activitatea fizică și alcoolul, deși mulți alți factori de risc pot fi monitorizați(1,5).
Managementul hipertensiunii arteriale a fost asociat cu o reducere a incidenței fibrilației atriale. În studiul LIFE, o reducere de 10 mmHg a TA sistolică a fost asociată cu o reducere de 17% a incidenței fibrilației atriale. Beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, sau diureticele sunt utile pentru prevenirea incidenței fibrilației atriale(1).
Tratamentele farmacologice utilizate în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) au fost asociate cu o reducere a incidenței fibrilației atriale. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a blocanților angiotensinei 2 la pacienții cu HFrEF cunoscută a fost asociată cu o reducere cu 44% a incidenței fibrilației atriale. În mod similar, beta-blocantele utilizate în HFrEF au condus la o reducere cu 33% a incidenței de apariție a fibrilației atriale. Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi au demonstrat că reduc cu 4% riscul de fibrilație atrială. Deși au existat efecte variabile ale inhibitorilor SGLT2 în influențarea incidenței fibrilației atriale mai multe meta-analize au demonstrat că există o reducere cu 18%–37% a acestei aritmii. Cu toate acestea, tratamentul cu sacubitril/valsartan nu s-a dovedit încă să confere vreun beneficiu suplimentar în reducerea incidenței apariției fibrilației atriale în comparație cu unii inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau sartani. S-a sugerat eficiența terapiei de resincronizare cardiacă (CRT) la pacienții eligibili cu HFrEF în reducerea riscului de fibrilație atrială(1).
Tratamentul diabetului de tip 2, bazată pe modificările stilului de viață și tratamente farmacologice ale comorbidităților sunt pași utili în prevenirea remodelării atriale și a dezvoltării ulterioare a fibrilației atriale. Scăderea susținută a glicemiei care vizează un nivel de HbA1c de <6,0% nu a reușit să arate un efect protector asupra incidenței fibrilației atriale. Mai mult decât controlul glicemic în sine, clasa de agent de scădere a glicemiei poate influența riscul de fibrilație atrială. Insulina promovează adipogeneza și fibroza cardiacă și a fost asociată cu o creștere a fibrozei atriale și a riscul de fibrilație atrială. Studiile observaționale au asociat metforminul cu rate mai scăzute de incidență a fibrilației atriale. Diverse studii și meta-analize recente indică rolul pozitiv al inhibitorilor SGLT2 de a reduce riscul de fibrilație atrială la pacienții diabetici și nediabetici(1, 6-7).
Managementul obezității este important în prevenirea fibrilației atriale. Într-un studiu de cohortă populațional, normoponderabilitatea a fost asociată cu un risc redus de fibrilație atrială în comparație cu obezitatea (creștere cu 4,7% a riscului de fibrilație atrială pentru fiecare creștere cu 1 kg/m2 a IMC). Studiile efectuate în populații care utilizează chirurgia bariatrică pentru scăderea în greutate la persoanele cu obezitate morbidă (IMC ≥40 kg/m2) au observat un risc mai scăzut de incidență a fibrilației atriale(1).
Optimizarea obiceiurilor de somn pare a fi un obiectiv rațional, însă până în prezent nu există dovezi concludente care să susțină acest lucru pentru prevenirea primară a FA. Studiul SAVE nu a reușit să demonstreze o diferență în rezultatele clinice la cei randomizați la terapia CPAP sau placebo. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește incidența fibrilației atriale la cei care utilizau terapia CPAP(1).
Mai multe studii au demonstrat efectele benefice ale activității fizice asupra sănătății cardiovasculare. Exercițiul aerobic poate reduce, de asemenea, riscul de fibrilație atrială nou-apărută. De remarcat faptul că incidența FA pare să fie crescută în rândul sportivilor, o meta-analiză a studiilor observaționale arătând un risc de 2,5 ori mai mare în comparație cu non-sportivii(1).
Reducerea consumului de alcool poate preveni dezvoltarea fibrilației atriale. Acest lucru se bazează pe studii observaționale care leagă alcoolul de un risc excesiv de incidență a fibrilației atriale, într-o manieră dependentă de doză. Suplimentar, un studiu de cohortă populațional al celor cu un consum mare de alcool (> 60 g/zi pentru bărbați și femei > 40 g/zi) a constatat că o incidență mai mică a abstinenței alcoolului a fost asociată cu o abstinență de la alcool >40 g/zi. comparativ cu pacienții care au continuat să bea în exces(1, 8-10).
Prevalența fibrilației atriale este în continuă creștere, în condițiile creșterii speranței de viață a populației, a numărului de comorbidități identificate, dar și conștientizării afecțiunii și a noilor metode de diagnostic ale acesteia. Prevenția acestei aritmii prin controlul comorbidităților, alături de utilizarea metodelor moderne de screening a apariției fibrilației atriale, pot conduce la reducerea morbidității și mortalității celei mai frecvente aritmii cardiace.

Bibliografie

1. Van Gelder I, Rienstra E, Bunting K, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024; 45: 3314–3414.
2. Spatz ES, Ginsburg GS, Rumsfeld JS, Turakhia MP. Wearable digital health technologies for monitoring in cardiovascular medicine. N Engl J Med 2024; 390:346–56.
3. Svennberg E, Tjong F, Goette A, et al. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace 2022; 24:979–1005.
4. Paul Nordin A, Carnlöf C, Insulander P, et al. Validation of diagnostic accuracy of a handheld, smartphone-based rhythm recording device. Expert Rev Med Devices 2023;20:55–61.
5. Gill SK, Barsky A, Guan X, et al. Consumer wearable devices to evaluate dynamic heart rate with digoxin versus beta-blockers: the RATE-AF randomised trial. Nat Med 2024;30:2030–2036.
6. Strong K, Wald N, Miller A, Alwan A. Current concepts in screening for noncommunicable disease: World Health Organization Consultation Group Report on methodology of noncommunicable disease screening. J Med Screen 2005;12:12–9.
7. Asad Z, Abbas M, Javed I, Korantzopoulos P, Stavrakis S. Obesity is associated with incident atrial fibrillation independent of gender: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2018;29:3-25.
8. Petryszyn P, Niewinski P, Staniak A, et al. Effectiveness of screening for atrial fibrillation and its determinants. A meta-analysis. PLoS One 2019;14:e0213198.
9. Kim J, Kim D, Jang E, et al. Associations of high-normal blood pressure and impaired fasting glucose with atrial fibrillation. Heart 2023;109:929–35.
10. Tung P, Levitzky YS, Wang R, et al. Obstructive and central sleep apnea and the risk of incident atrial fibrillation in a community cohort of men and women. J Am Heart Assoc 2017;6:e004500.