Tehnici moderne aplicate în tratamentul cancerului de vezică urinară!

Carcinoamele de vezică urinară sau urotelioamele își modifică incidența în ultima vreme și devin unele dintre cele mai frecvente forme de cancer urologic și anume al 10-lea ca incidență malignă la om.

În 2020 s-au înregistrat 573.000 de cazuri noi la nivel global fiind mai frecvent la bărbați decât la femei cu o rată de incidență de aproximativ de patru ori mai mare la bărbați.
În același an s-au înregistrat aproximativ 212.000 de decese la nivel global din cauza acestor forme de cancer vezical.
Factorul de risc cel mai important îl constituie fumatul, el fiind responsabil de aproximativ 50 la sută din cancerele de vezică urinară la bărbați și 20%-30% la femei. Expunerea ocupațională la anumite substanțe chimice cum ar fi aminele aromatice și alți compuși utilizați în industria cauciucului, a vopselelor și în industria de prelucrare a pielii cresc riscul de a dezvolta tumori la nivelul vezicii urinare.
Pentru pacienți este important să știe că tumorile vezicale se împart după gradul de profunzime al invaziei în vezica urinară, în tumori superficiale și tumori infiltrative. Importanța acestei clasificări este datorată prognosticului diferit și a modalității de tratament complet diferită între cele două entități. Dacă pentru tumorile superficiale simpla rezecție endoscopică la care se pot adăuga niște ședințe de instilații intra vezicale poate fi suficientă, pentru tumorile infiltrative, tratamentul îl constituie îndepărtarea chirurgicală a vezicii urinare sau iradierea terapeutică a acesteia asociată înainte sau după tratament cu ședințe de chimioterapie.
Imunoterapia sistemică își alocă un rol tot mai important în ultimii ani utilizând inhibarea unor căi de comunicare și control Inter celular: inhibitorii punctelor de control imun. Aceștia toți au revoluționat tratamentul cancerului de vezică urinară avansat și funcționează prin blocarea punctelor de control imun în metabolismul celular cum ar fi PD 1, PD L1 și CTLA 4 care sunt utilizate de celulele canceroase pentru a detecta și a evita atacul de către sistemul imunitar crescând astfel vulnerabilitatea la acțiunile imune ale gazdei. Dintre medicamentele aprobate și folosite în mod curent astăzi menționăm: Atezolizumab-ul, Pembrolizumab-ul, Nivolumab-ul și Avelumab-ul. Imunoterapia sistemică este indicată actualmente în cazurile avansate, metastatice care nu au răspuns corespunzător la chimioterapie. Poate fi utilizată și ca primă linie de tratament pentru pacienții neeligibili pentru chimioterapia pe bază de platină.
Eficiența imunoterapiei este foarte bună, putând induce remisiuni durabile și în unele cazuri constituie opțiunea principală pentru pacienții cu cancer de vezică urinară avansat sau metastatic.
Când vine vorba de tratament curativ chirurgical, îndepărtarea vezicii tumorale constituie o operație cu grad mare de complexitate și cu o gamă mare de varietate pe partea de reconstrucție. Cistectomia radicală constă în îndepărtarea vezicii urinare și realizarea unei modalități de exteriorizare a urinei la suprafață fie direct prin aducerea ureterelor la piele și montarea unor pungi de urostomie pentru a colecta igienic urina, fie prin interpunerea unui segment ileal pentru a facilita deschiderea ambelor uretere la o singură pungă pe abdomen. Aceasta poartă numele de operația Bricker sau conduct ileal. Aceste tehnici realizează asa numitele derivații urinare non continente și facilitează colectarea urinei în dispozitive externe (pungi) pentru confortul și igiena pacientului.
Din dorința de a realiza ridicarea calității vieții pacienților la care a fost îndepărtată vezica urinară au fost puse la punct tehnici de înlocuire a vezicii urinare canceroase cu alte rezervoare urinare construite fie din intestin subțire, intestin gros sau chiar porțiuni gastrice. Cele mai utilizate tehnici actualmente sunt cele care utilizează segmente de intestin subțire și anume ileon terminal.
Aceste operații au un grad foarte ridicat de complexitate dar reușesc în final să redea pacientului aspectul și funcționalitatea dinaintea îndepărtării vezicii urinare.
Actualmente avem o experiență destul de consistentă cu această operatie, având efectuate pe cale robotică 50 de cazuri iar pe cale laparoscopică 35.
În prima etapă, etapa excizională, după montarea robotului, se realizează îndepărtarea vezicii urinare tumorale precum și excizia ganglionilor limfatici pelvini în formatul extins. Toate aceste piese se depozitează într-un sac de organ care este de preferat să fie îndepărtat înainte de începerea etapei de reconstrucție pentru a evita diseminarea tumorală. Pericolul de diseminare este real în cazul tumorilor uroteliale, ducând practic la compromiterea oncologică a rezultatelor operației.
Etapa a 2-a, reconstructivă, constă în excizia unui segment de intestin subțire de aproximativ 60 cm care va fi folosit la construirea rezervorului urinar sau a neovezicii. Se restabilește continuitatea tubului digestiv printr-o anastomoză mecanică realizată intracorporeal de tip L-L, după care se trece la confecționarea rezervorului urinar prin de tubularizarea unui segment de 40 cm din intestinul exclus digestiv, plicaturarea acestuia cu 2 sau 3 bucle și închiderea globului neo vezicii în același timp cu efectuarea anastomozei uretro neovezicale în manieră Van Welthoven.
Studiile de fiziologie urinară ne arată că un rezervor cu capacitatea peste 250 mililitri realizează un comportament urodinamic optimal al neovezicii.
Ulterior se vor anastomoza ureterele la hornul neovezicii acest lucru terminând această intervenție extrem de complexă.
Datorită gradului mare de complexitate și a numărului mare de suturi intracorporeale, calitatea gestului chirurgical trebuie să fie optimală deoarece orice complicație poate avea consecințe negative.
Chiar dacă tumorile vezicale sunt niște tumori agresive efortul de a fi descoperite precoce răsplătește prin niște rezultate oncologice și funcționale foarte bune. O
tumoră vezicală excizată complet, tratată corect oncologic pre și/sau postoperator poate fi considerat un pacient vindecat. Dimpotrivă cazurile neglijate, la care s-au tergiversat din varii motive terapiile curative vor avea un prognostic rezervat, evoluția naturală a bolii ducând firește la decesul pacientului.
Aș dori să subliniez încă o dată importanța tratamentului acestor pacienți în cadrul comisiei oncologice punând accent atât pe îmbinarea cea mai fericită între chimio, imuno, radioterapie cu etapa chirurgicală acolo unde este cazul. În cadrul comisiei oncologice se va urmări nu atât efectuarea tuturor tratamentelor recomandate de ghidurile terapeutice cât și programarea secvenței acestora astfel încât etapele terapeutice să nu își piardă din eficiență prin tergiversarea aplicării acestora.
Chirurgia robotică își lasă amprenta extrem de fericit în cadrul cistectomiei radicale cu reconstructie de vezică din intestin Datorită ajutorului pe care îl oferă robotul chirurgical, chirurgului, în această situație, oriunde este nevoie de precizie, mișcări fine și o vedere tridimensională magnificată, robotul chirurgical constituie un neprețuit ajutor în creșterea calității gestului chirurgical cu implicații esențiale în prognosticul acestor pacienți. În acest sens tratamentul radical al cancerului de prostată sau al tumorilor renale beneficiază din plin de ajutorul chirurgiei robotice.
Prostatectomia radicală asistată robotic are rezultate atât oncologice cât și funcționale superioare celorlalte modalități chirurgicale datorită preciziei robotului de a diferenția țesutul tumoral de țesutul sănătos cu implicații în păstrarea continenței și a potenței sexuale a pacientului operat.
Pentru tratamentul tumorilor renale importanța utilizării robotului chirurgical poate avea semnificație în păstrarea sau nu a rinichiului funcțional după îndepărtarea strictă a părții tumorale. În plus, cu robotul avem șanse mai mari de a realiza excizia părții tumorale fără a opri circulația sângelui în rinichiul asupra căruia se acționează, adică în ischemie zero. Această particularitate tehnică duce la recuperarea funcției rinichiului operat semnificativ mai rapid și la scăderea impactului intervenției asupra funcției renale globale.
Chirurgia robotică în general, reprezintă un pas tehnic cu o contribuție esențială în ridicarea calității chirurgiei oncologice cel puțin în urologie. Prețul ridicat este încă un impediment în aplicarea la scară largă și în special în sistemele finanțate de asigurările sociale dar odată cu pătrunderea pe piață a mai multor producători de roboți chirurgicali șansele scăderii prețurilor devin reale.
Un alt element important în răspândirea chirurgiei robotice constituie resursa umană: urologii capabili să folosească roboții chirurgicali la parametri maximi astfel încât beneficiul livrat de echipament să fie real. Antrenamentul chirurgilor pentru efectuarea în condiții de siguranță a chirurgiei oncologice cu ajutorul roboților este esențial deoarece performanța operației ține în primul rând de chirurg și apoi de echipamentul folosit, precum și de calitatea serviciului medical. În acest sens, am încurajat mereu chirurgii tineri să ni se alăture în cadrul cursurilor pe care le organizăm, să se prezinte cu întreaga echipă chirurgicală astfel încât progresul întregii echipe va face lucrurile posibile cu o viteză mult mai mare la întoarcerea în spitalele de unde provin aceștia.