Terapia laser în afecțiunile retinei

Fotocoagularea laser este tehnică terapeutică ce folosește o sursă puternică de lumină pentru a coagula ţeșuturile. Energia luminoasă este absorbită de ţesutul țintă şi convertită în energie termică. Când temperatura ţesutului creşte peste 65°C, au loc denaturarea proteinelor tisulare şi necroza de coagulare.1

Istoric

Istoria fotocoagulării retiniene datează din anul 400 î.Hr. când Plato a descris pericolul privirii soarelui în timpul unei eclipse. Meyer-Schwickerath² a reluat studiul fotocoagulării retiniene pe oameni în 1946 utilizând lampa cu arc de xenon. Lămpile cu xenon,  disponibile din 1956, au devenit rapid căutate pentru fotocoagularea retiniană datorită spectrului vizibil mare şi apropiat de emisia în infraroşu.²

Laserul a fost folosit prima dată pe oameni, în utilizare oftalmologică în 1963 de către Campbell şi respectiv Zweng în 1964.² L’Esperance a condus primul studiu de fotocoagulare umană pentru boli oftalmologice folosind laserul Argon  în 1968; de asemenea, el a introdus laserul neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) dublat în frecvenţa şi laserul Kripton în 1971, respectiv 1972. Folosirea Laserelor Nd:YAG Q-switched şi mode-locked în 1980, respectiv, 1981, au permis ca mediile transparente (precum capsula posterioară şi vitrosul) să poată fi tăiate folosind descărcări scurte de energie laser. Laserul adaptabil cu coloranţi a fost introdus în 1981 şi avea avantajul teoretic de a varia lungimea de undă pentru a se potrivi cu spectrul de absorbţie specific fiecărui ţesut ocular.² În 1962 s-a dezvoltat laserul Diodă semiconductoare, în infraroşu.³ De atunci, laserul Diodă a fost folosit în multiple alte moduri: pentru lampa cu fantă transpupilar, laserul indirect transpupilar, transcleral şi endofotocoagulare, printre indicaţiile sale fiind: neovascularizaţia coroidiană, retinopatia proliferativă, retinopatia de prematuritate, edemul macular şi melanoamele coroidiene.

Generalităţi

 LASER este un acronim pentru Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Un fascicul luminos se compune din pachete individuale de energie denumite cuante sau fotoni. Energia unei cuante de lumină este direct proporţională cu frecvenţa, aceasta fiind inversul lungimii de undă. În prezenţa unui material laser corespunzător, este posibil ca o cuantă de lumină să declanșeze eliberarea unei alte cuante cu aceeaşi lungime de undă și direcţie. Acest fenomen este denumit emisie stimulată și este elementul esenţial din teoria laserelor.¹ Radiaţia luminoasă emisă de materialul de laser circulă între două oglinzi de la cele două capete ale cavităţii laser, o oarecare fracţie din lumină „scăpând” printr-una dintre oglinzi pentru a forma un fascicul laser. Lumina captivă stimulează emisia unor noi cuante de lumină din materialul de laser, cu aceeaşi lungime de undă şi direcție ca și cuanta originală Această proprietate a luminii se numeşte coerenţă. Laserele pot fi caracterizate de doua tipuri de coerență: spaţială si temporală. ³ Mediul de laser poate fi gaz, lichid sau solid. Laserele pot fi pompate de către lămpi de descărcare continue sau pulsatile, de către descărcări electrice în mediul de laser, de către reacţii chimice, de către un fascicul electronic, de către o conversie directă a curentului electric în fotoni în materialele semiconductoare sau de către lumina altor lasere. Duratele pulsurilor laser variază de la zeci de femtosecunde la infinit. Tehnicile de pulsare folosite pentru diferite durate de puls includ shuttere electronice (până la 1 ms), lămpi pulsatile (până la câteva μs), Q-switching (până la câteva ns) sau mode-locking (până la câteva zeci de fs).²

În concluzie în ceea ce priveşte principiile de construcţie şi funcţionare ale unui laser sunt de reţinut:  cavitatea laser de bază este formată dintr-un mediu activ într-o cutie de rezonanţă cu două oglinzi plasate la capete opuse. Una dintre oglinzi permite transmisia parţială a luminii laser în afara cavităţii laser, spre ţesutul ţintă. O pompă introduce energie în cavitatea laser excitând un număr de atomi. În acest fel, energia laser amplificată, coerentă şi colimată este eliberată ca energie laser prin oglindă şi parţial transmisă. Varietatea de laseri diferă în principal prin caracteristicile mediului activ şi modul în care acest mediu activ este pompat.

Proprietăţile luminii laser care o fac folositoare  terapiei oftalmologice şi care permit energiei laser să fie direcţionată pe un ţesut ţintă, specific, într-un mod controlat, sunt: monocromatismul, coerenţa spaţială, coerenţa temporală, colimaţia, abilitatea de a fi concentrată într-un interval scurt de timp şi abilitatea de a produce efecte tisulare nonliniare.

Fotocoagularea laser retiniană actuală se bazează preponderent pe folosirea lentilelor de contact pentru a controla aberaţia optică a ochiului uman. Au fost dezvoltate mai multe lentile de contact în acest scop. Lentila de contact universală cu 3 oglinzi (Goldmann) oferă o suprafaţă anterioară plană care aproape anulează puterea refractivă pozitivă a suprafeţei anterioare a corneei. Oglinzile de  59°, 67° şi 73° ajută la vizualizarea și fotocoagularea periferiei şi a segmentului anterior.⁴ O altă lentilă utilă pentru fotocoagulare aparţine sistemului cu imagine inversată, care subinclude lentilele de fotocoagulare Rodenstock, Quadraspheric şi Mainster. Aceste lentile conțin un element aflat în contact cu suprafața corneeană şi un alt element la o distanță fixă față de cornee. Sistemele optice menționate amplifică dimensiunea spotului de pe retină, mărind, de asemenea, şi câmpul de observare, necesitând însă o corectă ajustare a puterii de lucru din partea operatorului. De exemplu, lentila Rodenstock amplifică un spot de 500 μm la aproximativ 800 μm pe retină. Aceste sisteme oferă şi un câmp de vizualizare mai mare pentru utilizator; totuşi, ele pot determina leziuni cristaliniene, atunci când adâncimea penetrării nu este corect ajustată, ca urmare a concentrării luminii care trece prin lentile.³

Mediul laser

Laserii sunt numiţi după mediul lor activ.

• Laserii în mediu solid includ: laserul Rubin şi laserul Nd-Yag.
• Laserul cu colorant organic constă într-un laser cu mediu lichid ce conţine un compus organic fluorescent  dizolvat într-un solvent lichid. Ca rezultat, laserii coloraţi pot produce multiple lungimi de undă deoarece coloranţii sunt constituiţi din molecule mari ce au structuri variate şi spectre complexe.
• Laserii cu gaz includ: laserii ionici și laserul cu dioxid de carbon.

Laserii ionici cuprind: gaze rare ionizate precum Argon și Krypton, ca mediu activ, iar într-un laser cu dioxid de carbon există de obicei şi Nitrogen şi AHeliu în mixtură gazoasă.

• Laserii diodă au materiale semiconductoare ca mediu laser. Sunt disponibile diferite materiale semiconductoare ce furnizează o varietate de lungimi de undă cum ar fi: gallium arsenid (660–900 nm) sau indium phosphide (1300–1550 nm).

Sisteme de livrare

Sistemele de livrare clinică a energiei laser constau din mediul laser, cablu tip fibră optică sau braţ cu oglindă, ce duce lumina laser spre sistemul de livrare, și  sistemul de livrare propriu-zis, ce direcţionează raza terapeutică către ţesutul ţintă. La biomicroscopul cu fantă, cel mai folosit mijloc de tratament laser, transmiterea este transcorneană cu sau fără ajutorul lentilelor de contact. Oftalmoscopul indirect cu lentilă de condensare, de asemenea, poate fi folosit transcornean pentru a fotocoagula segmentul posterior. Alte metode includ sondele endolaser şi exolaser în care tratamentul este condus prin sonde cu fibră optică folosite în interiorul ochiului sau în afara acestuia (transscleral /sondă de contact).

Parametrii de lucru şi tehnici

Majoritatea chirurgilor practică fotocoagularea cu laseri vizând intervalul de lumină vizibilă între 400-780 nm sau lungimi de undă în infraroşu. Sistemele de livrare a laserului de segment posterior pot folosi lumina verde, roşie, galbenă sau infraroşie.

Lungimea de undă

Alegerea lungimii de undă optime depinde de spectrul de absorbţie al ţesutului ţintă.³ Eficacitatea oricărui fotocoagulator depinde de cât de bine penetrează lumina mediile oculare şi de cât de bine este absorbită lumina de către pigmentul ţesutului ţintă. Lumina este absorbită în principal de către ţesuturile oculare care conţin melanină, xantofilă, sau hemoglobină.

• Melanina absoarbe excelent lungimile de undă verde, galbenă, roşie şi infraroşie.
• Xantofila maculară absoarbe rapid albastrul, dar minim lungimile de undă corespunzătoare culorii galben sau roşu.
• Hemoglobina absoarbe uşor albastrul, verdele, galbenul, cu absorbţie minimă a lungimilor de undă corespunzătoare luminii roşii.

Lumina albastră este absorbită de pigmentul xantofilic macular şi nu este o alegere bună pentru fotocoagularea maculară. Dispersia luminii influenţează de asemenea alegerea lungimii de undă. ² Lumina albastră, cu lungimea ei de undă mică, este dispersată mai mult decât razele cu lungimi de undă mari şi astfel are un potenţial mai mare de a produce afectare fotochimică retiniană în apropierea retinei netratate.  Lumina albastră este, de asemenea, dispersată de  opacitatile cristaliniene (cristalin senescent), necesitând mai multă iradiere decât lumina cu lungime de undă mare pentru a realiza fotocoagulare retiniană.

Lumina verde este absorbită bine de melanină şi hemoglobină şi mai puțin de xantofilă. Laserul cu lumină verde a înlocuit laserul cu lumină albastră-verde în tratamentul patologiei vasculare retiniene şi al neovascularizaţiei coroidiene.

Lumina roşie este, de asemenea, absorbită bine de melanină, dar este absorbită slab de hemoglobină. Din moment ce radiaţia roşie de krypton (647 nm) are o lungime de undă mai mare decât radiaţia verde de argon, este absorbită mai profund; prin urmare, tratamentul folosind roşu krypton poate fi mai inconfortabil. Hemoragia este dificil de tratat folosind roşu-krypton deoarece hemoglobina absoarbe puţin din radiaţia cu această lungime de undă. Cu toate acestea, radiaţia roşie de Krypton penetrează mediile neclare mai bine decât o fac radiațiile cu lungime de undă mică. Laserul cu lumină roşie penetrează mai bine decât alte lungimi de undă prin nucleul sclerotic al cristalinului cataractat şi prin hemoragiile vitreene moderate. În plus, este puțin absorbit de xantofilă, putând fi util in tratamentul neovascularizaţiei coroidiene adiacente foveei. Laserul cu lumină infraroşie are caracteristici similare celui cu lumina roşie, dar oferă o penetrare tisulară mai profundă.

Lumina galbenă are printre avantajele sale: dispersie minimă prin nucleul sclerotic, absorbţie minimă la nivelul  xantofilei si potenţială distrugere fotochimică mică. Laserul cu lumină galbenă se pare că este util pentru distrugerea structurilor vasculare cu lezarea minimă a ţesutului pigmentat adiacent; de aceea, poate fi folositor pentru tratamentul leziunilor vasculare retiniene sau neovasculare coroidiene.

Aşa cum am precizat mai sus, în funcție de scopul tratamentului, chirurgul ia în considerare proprietățile de absorbţie ale pigmenţilor oculari cheie atunci când alege lungimea de undă corespunzătoare pentru a fotocoagula ţesutul ţintă, încercând în acelaşi timp să protejeze ţesutul normal adiacent. Totuşi, aria de coagulare efectivă (adâncime şi diametru) este direct legată de intensitatea şi de durata iradierii, iar aceşti factori pot deseori să elimine diferenţele teoretice  dintre variatele lungimi de undă. Pentru un set de parametri specifici ai laserului (dimensiunea spotului, durata, puterea), intensitatea arsurii obținute depinde de transparența mediilor oculare şi de gradul de pigmentare al fundului de ochi.

Puterea

Dimensiunea leziunii retiniene este dependentă de puterea laserului. Majoritatea sistemelor laser de fotocoagulare sunt controlate prin modificări ale nivelului de putere, în timp ce majoritatea laserelor fotodisruptive (Nd:YAG) sunt controlate prin modificări ale nivelului de energie.

Timpul de expunere

Expunerile de foarte scurtă durată pot conduce la efecte fotodisruptive, în timp ce expunerile de lungă durată conduc la efecte fotocoagulante şi fotochimice. Cu toate acestea, în domeniul fotocoagulării, puterea folosită influenţează dimensiunea leziunii într-o mai mare măsură decât timpul de expunere.

Mărimea spotului

Tratamentul laser focal este optimizat folosind spoturi de dimensiune mică (cu diametru de  50–100 μm), iar fotocoagularea panretiniană, care necesită acoperirea unor zone mari de retină, este facilitată de folosirea unor spoturi mai mari (200–500 μm). Spoturile mici pot determina complicaţii cum ar fi: ruptură coroidiană, neovascularizaţie coroidiană secundară, când sunt folosite niveluri înalte de iradiere. Există disponibile mai multe sisteme de lentile de contact, ce pot fi folosite pentru a direcţiona energia laser către polul posterior. Pentru a alege lentila și mărimea spotului corecte pentru diversele aspecte clinice este important a înțelege influenţa lentilei asupra mărimii spotului.

Aspecte practice ale fotocoagulării laser

Anestezia topică, peribulbară sau retrobulbară poate fi necesară pentru a facilita fotocoagularea laser.²⁴ Alegerea metodei este deseori ghidată de lungimea de undă a laserului  folosit, de durata şi de tipul tratamentului şi de importanţa imobilizării ochiului.

Două tipuri de lentile de contact sunt disponibile pentru fotocoagularea folosind lampa cu fantă: cele planconcave, negative, şi cele puternic pozitive. ²

Lentilele planconcave formează o imagine reală cu o rezoluţie superioară a ariilor retiniene mici. Majoritatea clinicienilor preferă aceste lentile pentru tratamentul maculei. Lentilele planconcave cu oglinzi sunt folosite pentru fotocoagularea directă a regiunilor periferice folosind unghiurile diferite ale oglinzilor. Când se folosesc aceste oglinzi, macula nu este vizualizată de către chirurg, de aceea trebuie să se țină cont unde este direcționată raza laser de către oglindă la nivelul fundului de ochi, pentru a evita tratamentul accidental al maculei.

Lentilele cu putere mare pozitivă redau o imagine inversată cu o oarecare pierdere a rezoluţiei fine, dar oferă un câmp mai larg, facilitând tratamentul eficient al unei arii mai mari. Macula poate fi vizualizată în timp ce periferia medie a retinei este tratată, făcând aceste lentile ideale pentru fotocoagulare panretiniană. Tipul lentilei de contact alese afectează dimensiunea spotului de pe retină, lentilele planconcave în general redau aceeaşi dimensiune a spotului ca şi cel selectat la setările de la biomicroscop, în timp ce diametrul spotului este mărit peste cel selectat din setările laserului, când se folosesc lentilele cu putere mare pozitivă, depinzând de lentila folosită. ³

Selecţia parametrilor laserului depinde de intenţia tratamentului, claritatea mediilor oculare şi de pigmentarea fundului de ochi. Ca o regulă generală, spoturile mici necesită energie mai mică decât cele cu diametru mai mare, iar expunerile cu durata mai mare au nevoie de o energie mai mică decât cele mai scurte, pentru a obţine acelaşi efect din punct de vedere al intensităţii.

Indicaţii

 Indicaţiile fotocoagulării laser în tratamentul bolilor oftalmologice sunt numeroase şi includ în principal retinopatia diabetică, ocluzia de ram venos, neovascularizaţia coroidiană şi retinopexia rupturilor retiniene, ce ar putea conduce la dezlipire de retină.²⁴

Legat de acestea din urmă în cele mai multe cazuri sistemele de livrare având lampă cu fantă asigură accesul adecvat la majoritatea rupturilor, chiar şi la cele mai periferice.²⁰ Rupturile din extrema periferie sunt mai bine tratate folosind oftalmoscopia laser indirectă facilitată de indentație, metodă de asemenea recomandată pentru tratamentul neovascularizaţiei periferice. Fotocoagularea laser folosind oftalmoscopul indirect este de asemenea eficientă pentru tratamentul anumitor mici tumori oculare. Laserul fotocoagulator cu argon sau diodă livrate prin oftalmoscopie indirectă şi-au dovedit eficienţa şi în tratamentul retinopatiei de prematuritate threshold.

Terapia fotodinamică (PDT)¹⁹ utilizează un laser de mică intensitate cu lungime de undă adecvată pentru a activa un agent exogen fotosensibilizator. Interacţiunea dintre lumina laser și agentul fotosensibilizant produce o reacţie fotochimică ce determină deteriorare celulară şi tromboză a ţesutului ţintă, care poate fi: neovascularizaţie coroidiană, fisuri ale epiteliului pigmentar retinian secundare CRSC, tumori retiniene, tumori coroidiene. Deteriorarea termică la nivelul ţesutului retinian adiacent este diminuată deoarece energia laser folosită în această tehnică este insuficientă pentru a produce coagulare. Efectele subthreshold ale terapiei laser au fost investigate pentru tratamentul neovascularizaţiei coroidiane (termoterapia transpupilară) şi profilaxia acesteia la pacienţii cu DMLV nonexudativă, dar în prezent, niciuna din aceste tehnici nu şi-a demonstrat eficienţa clinică.

Retinopatia diabetică a fost prima indicatie pentru folosirea fotocoagulării laser, și rămâne și astăzi cea mai frecventă entitate tratată.

Fotocoagularea s-a dovedit a fi utilă în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative.²⁴ În această afecţiune, retina devine ischemică şi eliberează o varietate de mesageri chimici, cel mai important fiind factorul de creştere endotelial vascular (VEGF), care stimulează creşterea de noi vase de sânge şi permeabilitatea vasculară retiniană. Vasele anormale noi (neovasele) şi țesutul fibros asociat sunt  cauzele  majore ale complicaţiilor care pun în pericol vederea în boala oculară diabetică. Distrugând o parte a retinei periferice cu laser, este emisă ipoteza că cererile metabolice ale retinei şi substanţele nutritive disponibile sunt bine echilibrate şi stimularea creşterii de noi vase de sânge este scăzută. Acest tratament, numit fotocoagulare panretiniană sau panfotocoagulare poate reduce semnificativ riscul de neovascularizaţie.⁶ Efectele secundare relativ frecvente ale fotocoagulării panretiniene – nictalopia uşoară şi constricţia de câmp vizual – sunt un risc asumat ce este cu mult depăşit de beneficiile reale ale conservării vederii centrale.

Tehnica panfotocoagulării retiniene

Scopul acestei proceduri este regresia neovascularizației retiniene sau iriene, prevenind în același timp dezvoltarea acesteia și apariția complicațiilor dezastruoase asupra vederii: hemoragiile vitreene și decolarea de retină tracțională. Este folosit un laser fotocoagulator în emisie continuă de tip argon verde sau Nd:YAG dublat în frecvenţă – mai recent au intrat în practica uzuală laserii galbeni (561 nm, 577 nm). Lentila pentru vizualizarea periferiei retiniene este fie Goldmann 3 oglinzi, fie panfunduscopică (de preferat). Sistemul de livrare a energiei laser este de regulă biomicroscopul.

Anestezia este de regulă topică, după cum s-a menționat și anterior, dar poate fi și subconjunctivală, peri- sau retrobulbară. Se aplică lentila de contact pe suprafața corneei, se focalizează pe zona de țintă, se ajustează parametrii laser: dimensiunea spotului 200-500 µm (500 µm pentru lentila Goldmann, 200-300 µm pentru cele panfunduscopice), durata de expunere 0,02 – 0,2 secunde (durată mai scurtă, durere mai redusă), interval între spoturi 0,2-0,5 secunde (în funcție de experiența operatorului). Arsura retiniană (marca impactului tisular) trebuie să inducă o albire ușoară la locul de plasare. Se aplică spoturile la interval de 0,5-1 diametru de spot unul de altul. Acestea se plasează în afara arcadelor vasculare, extinzându-se în periferia retinei, divizate în 3-5 sesiuni de fotocoagulare laser.⁶ În sectorul nazal este bine a se păstra o limită neatinsă de laser aproximativ 500 µm de marginea discului optic, iar temporal spoturile laser nu trebuie să se apropie mai mult de 2,5 diametre discale față de fovee. Se aplică câteva mii de spoturi pentru fiecare ochi. Se recomandă începerea panfotocoagulării în cadranul inferior (pentru a depăși posibile obstacole de vizualizare viitoare prin hemoragii vitreene declive), dinspre periferie spre arcadele temporale  (pentru a minimiza influența asupra edemului macular). Este bine a se evita nervii ciliari lungi și arterele (dispuse orizontal) pentru reducerea disconfortului pacientului și a anomaliilor pupilare. Este bine a nu se trata direct asupra vaselor retiniene și a se acoperi toate ariile de nonperfuzie.

Fig. 1 PRP în curs

Fig.2 PRP cu persistența de hemoragii preretiniene în cadranul inferior

În general nu se indică tratament topic postoperator cu excepția situațiilor în care se aplică un tratament laser agresiv și extensiv (neovascularizație iriană cu OVCR) ce ar putea induce închiderea secundară a unghiului camerular prin decolare de coroidă. Steroizi (x4/zi) și atropină (x2/zi) administrați topic pot fi luați în considerare.

Urmărirea acestor pacienți se face la 1-4 săptămâni, răspunsul clinic necesitând minim 3 săptămâni pentru a se instala. Evoluția favorabilă implică dispariția componentei vasculare a neovascularizației cu eventuala persistență a componentei fibrotice. În situații de neovascularizație agresivă (glaucom neovascular, rubeoză iriană, lipsa unui răspuns adecvat la tratamentul laser, opacifieri ale mediilor optice) trebuie luați în considerare agenții anti-VEGF administrați intravitrean.²⁶

Fotocoagularea laser în retinopatia diabetică poate fi și focală (la scurgeri active microanevrismale) sau în grilă (a zonelor de permeabilitate retiniană difuze). Aceste metode s-au dovedit a fi eficiente în reducerea edemului macular şi în încetinirea ritmului de pierdere a vederii.

Tehnica fotocoagulării în edemul macular

Este utilizat un laser fotocoagulator în emisie continuă de tip argon verde (514 nm), Nd:YAG dublat în frecvenţă (532 nm) sau solid-state galben (561 nm, 577 nm). Lentila este planconcavă concepută specific pentru tratamentul maculei, iar sistemul de livrare a energiei laser este întotdeauna biomicroscopul.

După instilarea de anestezic, se aplică lentila terapeutică de contact și se focalizează pe zona de interes. Parametrii laser utilizați sunt: diametrul spotului 50-100 µm, durata de expunere 0,02-0,1 secunde, iar puterea se ajustează (începând de regulă cu 80 mW) până la obținerea unei albiri tisulare foarte blânde. A nu se trata la mai puțin de 500 µm de centrul foveei. Microanevrismele se tratează direct prin aplicarea țintită a laserului, iar fotocoagularea în grilă se realizează prin plasarea de spoturi unele lângă celelalte la interval de 1-2 spoturi între ele pe zonele de difuzie (leakage). Imaginile AFG și/sau OCT sunt utile pentru ghidarea tratamentului de tip grilă. În cazul persistenței edemului macular se pot aplica spoturi foarte blânde de laser până la nivelul zonei foveale avasculare, dar puterea și durata de expunere trebuie să fie minimale.²⁶ Tratamentul laser al  acestei regiuni se face mai sigur în regim micropulsat, descris mai jos.

Medicația topică nu este necesară postoperator, iar cea sistemică se adresează afecțiunii de fond. Urmărirea pacienților se face la 3-4 luni, cu repetarea tratamentului dacă este necesar.

Tratamentul profilactic al rupturilor retiniene este oarecum controversat. Indicațiile diferă în funcție de sursa citată. Majoritatea specialiștilor sunt de acord cu tratamentul rupturilor simptomatice în potcoavă.²⁰ Între 25-90% din aceste rupturi au dus la decolare de retină. Tratamentul profilactic poate reduce această incidență la 0-19%.

Tehnica tratamentului laser de baraj în rupturile retiniene

Se folosește un laser fotocoagulator în emisie continuă de tip argon verde (514 nm), Nd:YAG dublat în frecvenţă (532 nm), solid-state galben (561 nm, 577 nm) sau diodă (790-830 nm). Lentila de contact utilizată este una pentru vizualizarea periferiei retiniene (fie Goldmann, fie panfunduscopică) sau o lentilă non-contact de 20, 28 sau 30D, în funcție de sistemul de livrare a energiei laser (biomicroscop sau oftalmoscop indirect).

Anestezia este de regulă topică, dar poate fi și loco-regională. Se focalizează leziunea de interes, iar tratamentul constă în 3 rânduri de spoturi nonconfluente, dar continue, de intensitate mare sau medie, care circumscriu leziunea, dimensiune 200-500 µm (în funcție de lentila utilizată), durata 0,05-0,2 secunde (în medie 0,1 secunde). Dacă leziunea este prea periferică, se poate suplimenta tratamentul inițial cu aplicarea de laser prin oftalmoscopie indirectă sub indentație sau se pot folosi crioaplicații pentru delimitarea completă.²⁶

Fig.3 Ruptură retiniană cu clapetă ora 9.00 blocată laser

Fig.4 Rupturi retiniene cu clapetă orele 10.00 și 2.00 blocate laser

Nu se recomandă tratament topic postoperator. Este utilă restricționarea temporară a activității pentru că mișcările oculare induc curenți circulatori în vitros, care pot precipita dezlipirea de retină. Aderența adecvată între retina neuro-senzorială și epiteliul pigmentar retinian se obține în aproximativ 7 zile, ca atare urmărirea pacientului se face la o săptămână, dar cu informarea acestuia asupra semnelor de alarmă (fotopsii, accentuarea flocoanelor vitreene, reducerea vederii periferice sau centrale).

Alte entități tratabile, deși mai rare, sunt reprezentate de macroanevrisme arteriale, siclemie, CRSC, tumori intraoculare ş.a. Lista de potențiale aplicații ale tratamentului laser tinde să se extindă în fiecare zi.

Tendinţe actuale în fotocoagularea laser

 Laserul Fotocoagulator Pattern Scan (cu model de scanare) a fost introdus în ultimii ani în arsenalul clinic.²¹ Acesta foloseşte pulsaţii laser de 532 nm pentru a furniza până la 56 de spoturi  într-un model rapid, predeterminat. Chiar dacă acest tip de sistem poate reduce durata de timp pe care o folosim în tratamentele laser, nu s-a demonstrat o îmbunătăţire a rezultatelor clinice.²¹

Laserii micropulsaţi par a reprezenta viitorul terapiei laser retiniene. Tehnologia micropuls este folosită pentru a produce efect terapeutic fără a induce daune intraretiniene detectabile la examenul clinic, în timpul sau după tratament. Eliberarea controlată a energiei laser prin tehnologia cu micropulsuri oferă posibilităţi terapeutice în edemul macular diabetic, în retinopatia diabetică  proliferativă, CRSC, edemul macular secundar ORVR. Căldura generată în terapia laser convenţională este condusă în ţesuturile învecinate, precum retina neurosenzorială şi coroidă, ceea ce presupune leziuni termice colaterale. S-a emis ipoteza că nu ar fi necesară lezarea profundă a retinei pentru a obţine beneficii terapeutice prin laserterapie. Aceste beneficii s-ar putea obţine prin reglarea secreţiei de  factori angiogenici de crestere (VEGF) mediată de reacţia biologică a celulelor EPR lezate „subletal”. Creşterea termică fotoindusă ce nu produce leziuni vizibile intraretiniene în timpul sau după tratamentul laser poate fi încadrată în aşa-numitul tratament laser subthreshold.²¹ Dovezile recente arată clar că laserul subthreshold poate fi la fel de eficient, precum tratamentul laser convenţional, dar cu reducerea semnificativă a leziunilor iatrogene a ţesuturilor învecinate zonei de arsură a EPR.²¹ Modificarea parametrilor laser (scăderea lungimii de undă, a dimensiunii spotului, a iradierii retiniene şi a duratei pulsului) poate limita leziunile retinei. Modificarea obiectivului clinic dintr-o arsură laser vizibilă la o leziune subthreshold invizibilă, obţinută prin tratament laser micropulsat, poate deasemenea reduce lezarea retinei. Puterea laserului cu micropulsuri, redusă cu 10-25 % faţă de puterea threshold „vizibilă”, s-a dovedit a fi suficientă pentru a produce efect asupra EPR, cruţând însă retina neurosenzorială (atât în microscopie optică, cât şi electronică).²¹ Temperatura retinei interne trebuie să rămână sub pragul (threshold) de leziune de coagulare a retinei pentru a-i menţine transparenţa naturală. În loc de a livra energia necesară cu un singur puls continuu de putere înaltă, se folosesc pulsuri seriate, repetitive, de energie joasă. S-a constatat o reducere de  4-10 ori a energiei necesare per puls, prin pulsuri repetitive de ordinul microsecundelor (micropulsuri), când s-a trecut de la nivelul de leziune vizibilă (threshold) la cel de leziune invizibilă (subthreshold), detectabilă doar prin microscopia secţiunilor histologice.²¹  Toate elementele menționate recomandă laserul galben micopulsat ca tratament de elecție al regiunii maculare, inclusiv transfoveal. Tehnica implică aplicarea de spoturi confluente cu setări diferite de la un echipament la altul (metoda „painting”) pe întreaga suprafață de interes. Legat de această nouă terapie sunt necesare clarificări legate de mecanismul de acţiune,  de reglajul fin al dozimetriei tratamentului şi se impune nevoia unor  studii clinice prospective, randomizate, controlate, pentru a înţelege mai bine aplicaţiile de rutină în practica clinică şi pentru a  dezvolta orientări clinice adecvate, bazate pe dovezi.

Laserii fotodisruptori

Laserii folosiţi în oftalmologie pot livra energia fie sub forma unui fascicul continuu, fie în mod pulsat.² Laserii cu fascicul continuu indică puterea (waţi) generată de echipamentul laser, iar laserii pulsaţi indică energia (jouli) fiecărui puls. Întrucât durata aplicării poate fi variată în cazul laserilor cu fascicul continuu, energia totală eliberată este o funcţie a timpului de aplicare şi a puterii. Laserii pulsaţi livrează o putere totală care este funcţie de durata fixă a pulsaţiei şi de energie. Deşi laserii pulsaţi pot livra mult mai puţină energie totală decât cei în regim continuu, maximul puterii totale este mult mai înalt deoarece durata pulsului individual este mult mai scurtă (puterea este energia/ unitatea de timp). Un laser pulsat precum Nd:YAG Q-switched generează doar 2 mJ/puls comparativ cu 100 mJ pentru un puls al laserului argon. De remarcat însă că vârful energiei generate este cu câteva ordine de mărime mai mare pentru că durata pulsului este în zona nanosecundelor. Fotodisrupţia ţesuturilor se realizeză prin energie foarte mare obţinută cu ajutorul laserilor cu pulsuri scurte. Vârful de putere extrem de înalt obţinut poate determina ionizare, ducând la o mixtură de electroni şi ioni numită plasmă. Dezintegrarea ţesutului apare într-o suprafaţă mică, iar ţesutul adiacent este fragmentat prin distrucţie mecanică, prin extinderea valului plasmatic. Acest efect este util pentru tratarea ţesuturilor transparente, care altfel nu ar absorbi prea multă energie.

Două tehnici relativ noi de aplicare a laserilor fotodisruptori în patologia retinei pot fi amintite:

• embolizarea transluminală cu laser YAG (TYE – Translumenal YAG laser embolysis): presupune liza intravasculară a embolului în interiorul vasului ocluzat prin focalizarea precisă a razei laser pe zona de interes; are utilizare în ocluziile îndeosebi de ram temporal al arterei centrale a retinei, cu condiţia vizualizării embolului pe suprafaţa papilei.²²
• hialoidotomia laser YAG: presupune drenajul rapid al hemoragiilor retrohialoidiene premaculare prin crearea unor incizii declive în hialoida posterioară cu ajutorul laserului, evitând vitrectomia posterioară.²³

Terapia laser a diverselor afecţiuni retiniene a reprezentat un progres enorm pentru oftalmologie, iar progresele tehnologice actuale ne oferă permanent surprize prin identificarea unor noi tehnici şi aplicaţii cu beneficii majore pentru pacienţi.

Bibliografie

1. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Nature. 1960;187:493-497.
2. Krauss JM, Puliafito CA. Lasers in ophthalmology. Lasers in Surgery and Medicine. 1995;17:102-159.
3. Noyori K, Koichi K, Trokel S. Ophthalmic Laser Surgery. Tokyo: Igaku-Shoin; 1992.
4. L’Esperance FA Jr. Ophthalmic Lasers: Photocoagulation, Photoradiation, and Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mo: CV Mosby; 1983.
5. Benson WE, Townsend RE, Pheasant TR. Chorioretinal and subretinal proliferations: complications of photocoagulation. Ophthalmology. 1979;86:283-289.
6. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: The second report of Diabetic Retinopathy Study findings. Ophthalmology. 1978;85:82-106.
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy: The third report from the Diabetic Retinopathy Study. Arch Ophthalmol. 1979;97:654-655.
8. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Photocoagulation for macular edema. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Report Number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103:1796-1806.
9. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology. 1987;94:761-774.
10. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1984;98:271-282.
11. Michels RG, Gass JDM. The natural course of retinal branch vein obstruction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1974;78:166-177.
12. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion: A randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986;104:34-41.
13. The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group M Report. Ophthalmology. 1995;102:1425-1433.
14. The Central Vein Occlusion Study Group. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N Report. Ophthalmology. 1995;102:1434-1444.
15. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration: Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1982;100:912-918.
16. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for ocular Histoplasmosis: Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1983;101:1347-1357.
17. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for idiopathic neovascularization: Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1983;101:1358-1361.
18. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration: Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1991;109:1220-1231.
19. Treatment of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials-TAP Report 2. Arch Ophthalmol. 2001;119:198-207.
20. Benson WE. Prophylactic treatment of retinal breaks. Surv Ophthalmol. 1977;22:41-47.
21. Kiire C, Sivaprasad S. Micropulse laser therapy for retinal disorders. Retina Today. January/February 2011; 67-70.
22. Stanca HT, Balta F. Emboliza transluminală cu laser YAG. Oftalmologia 2008; 2; 77-80
23. Stanca HT si colab. Drenajul laser al hemoragiilor premaculare retrohialoidiene. Conferinta de Oftalmologie cu participare internationala „Aspecte moderne de diagnostic si tratament in oftalmologie” Timisoara, 14-16 aprilie 2011; programul de abstracte al conferintei
24. Folk JC, Pulido JS. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. Ophthalmology Monograph 11. san Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1997
25. Subramanian ML, Reichel E. Current indications of transpupillary thermotherapy for the tratment of posterior segment diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2003; 14:155-158.
26. Basic Techniques of Ophthalmic Surgery, Third Edition, 2019, American Academy of Ophthalmology