Terapia prin vacuum asistat endoscopic salvează vieți în fistulele esofagiene: acțiune precoce, tratament în echipă

Defectele parietale esofagiene se încadrează în categoria complicațiilor care transformă orele în deznodăminte. Un defect minor poate evolua rapid spre mediastinită, empiem, malnutriție și insuficiență multi-organ, în special după esofagectomie, diverticulectomii, chirurgie bariatrică, proceduri endoscopice (ESD, POEM) sau rupturi spontane (Sdr. Boerhaave). Studii recente arată că perforațiile esofagiene și fistulele postoperatorii sunt urgențe cu morbiditate și mortalitate ridicată care necesită management coordonat endoscopic, chirurgical, radiologic, de terapie intensivă și nutrițional (Livingstone et al., 2021; Drefs et al., 2022).

Mesajul emergent al ultimilor cinci ani este că endoscopia nu mai are doar rol strict diagnostic al defectelor parietale esofagiene. Terapia endoscopică cu vacuum, denumită și EVT, EVAC, EndoVAC sau închiderea endoluminală asistată cu vacuum a transformat endoscopia într-un instrument valoros de control al mediastinitei și colecțiilor periesofagiene. Principiul său este intuitiv atât pentru chirurgi, cât și pentru endoscopiști: un burete din poliuretan sau un dren pluriorificial este plasat în cavitatea defectului sau peste defectul luminal, conectat la o presiune negativă controlată și schimbat la câteva zile, în timp ce cavitatea se colabează, se drenează, se decontaminează, cu formarea de țesut de granulație (Livingstone et al., 2021; Gutschow et al., 2022).
Dovezile recente din literatură sunt din ce în ce mai greu de ignorat. Un review sistematic și meta-analiză publicate în 2024, în care au fost incluse 15 studii cu un număr total de 366 de pacienți, a constatat o rată globală de succes clinic al EVAC de 87,95%, cu rezultate similare pentru fistulele anastomotice postoperatorii și perforațiile esofagiene transmurale; durata medie a tratamentului a fost de 16,21 zile, cu schimbarea buretelui la aproximativ fiecare 3,7 zile (Vohra et al., 2024). O altă meta-analiză din 2022 privind fistulele anastomotice intratoracice după esofagectomie a arătat că EVT a fost asociată o rată de vindecare semnificativ mai mare comparativ cu plasarea de stenturi metalice autoexpandabile, rate mai mici de stenoză și o durată mai scurtă a tratamentului, deși superioritatea privind mortalitatea nu a fost dovedită (studiile disponibile au fost retrospective și heterogene) (Scognamiglio et al., 2022).
Diferența conceptuală față de stentare este una importantă. Rolul principal al unui stent constă în etanșeizarea defectului parietal, însă fără posibilitatea de a drena activ cavitatea septică. EVT etanșează și drenează simultan, fiind întocmai abordarea necesară în managementul fistulelor esofagiene complicate: permite controlul deglutiției salivei și al contaminării enterice, evacuarea conținutului infectat, prin reevaluări endoscopice repetate determină reducerea dimensională a cavității și granulație progresivă. Stenturile, clipurile și suturile rămân opțiuni utile, în special în defectele mici diagnosticate precoce (sub 24h), dar în multe dintre cazuri abordarea endoscopică modernă trebuie să fie una multimodală: EVT cu drenaj, EVT după chirurgie, EVT plus stentare sau conversie etapizată de la terapie intracavitară la terapie intraluminală pe măsură ce cavitatea se reduce (Drefs et al., 2022; Gutschow et al., 2022).
Practica clinică din România a anticipat această direcție. Grupul de la Iași a raportat în 2018 utilizarea închiderii endoscopice asistate prin vacuum a unei fistule anastomotice după anastomoză esofago-jejunală intratoracică complicată cu mediastinită acută, utilizând o sondă nazo-gastrică cu dublu lumen modificată, adaptată pentru terapia cu presiune negativă, obținând vindecarea completă și recuperarea după 19 zile de spitalizare (Ciuntu et al., 2018). Ciuntu, Bălan și colaboratorii au descris ulterior utilizarea E-Vac în tratamentul mediastinitei acute survenite în urma unei fistule esofagiene postoperatorii după diverticulectomie trans-hiatală, folosind din nou un sistem personalizat, cu înlocuire endoscopică repetată și management multidisciplinar, cu vindecare completă după 29 de zile (Ciuntu et al., 2020). Mai recent, aceeași echipă a extins aplicarea închiderii asistate prin vacuum la fistule complexe cervicale și post-TEVAR, subliniind importanța diagnosticării precoce, imagisticii, controlului infecției și suportului nutrițional, precum și a luării deciziilor în cadrul unei echipe multidisciplinare (Ciuntu et al., 2026a; Ciuntu et al., 2026b).
Aceste cazuri oferă o lecție practică: EVT nu este doar un dispozitiv, ci implică o abordare complexă și personalizată a fiecărui pacient. Buretele este doar partea vizibilă. Partea invizibilă este echipa care recunoaște precoce fistula, asigură drenajul corespunzător, evaluează riscul de afectare al vaselor majore, furnizează suport nutrițional adecvat, controlează sepsisul, repetă endoscopia în condiții de siguranță și decide când este necesară escaladarea terapiei sau combinarea metodelor. De aceea, întrebarea nu ar trebui să fie „Poate acest spital să plaseze un burete o singură dată?”, ci „Este această unitate capabilă să trateze multimodal pacientul pe parcursul a două sau trei săptămâni de terapie ajustată în dinamică?”

Această întrebare conduce în mod firesc la componenta organizatorică și administrativă. Date recente sugerează că rata fistulelor anastomotice după esofagectomie nu diminuă în spitalele cu volum ridicat, însă mortalitatea după apariția unei fistule este mai scăzută atunci când pacienții sunt tratați în centre cu mai multă experiență și capacitate de a aplica intervenții de salvare. Într-un studiu de cohortă național german ce a inclus 32.335 de reconstrucții esofagiene complexe, mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienților cu fistulă anastomotică a fost de 14,2% în centrele cu volum mare (definite ca având peste 25 de cazuri pe an), comparativ cu 21,5% în centrele cu volum mediu și 25,1% în cele cu volum redus (Weber et al., 2025). O analiză a National Cancer Database confirmă aceste date, cu documentarea unor rezultate mai favorabile odată cu creșterea numărului de esofagectomii. În acest context, a fost propus un prag practic de cel puțin 10 intervenții anuale pentru obținerea unor rezultate superioare, cu beneficii suplimentare din prisma optimizării eficacității clinice pentru o frecvență de peste 30 de cazuri pe an (Rhodin et al., 2022).
Implicațiile medicale și medico-legale pentru echipele de profesioniști sunt inconfortabile dar asumarea acestora este necesară. Prima endoscopie, prima tomografie CT, prima doză de antibiotic și prima decizie de drenaj rămân priorități imediate, oriunde s-ar prezenta pacientul inițial. Însă, gestionarea continuă a sepsisului mediastinal, schimbările repetate de EVT, strategiile hibride stent-vacuum și chirurgia de salvare ar trebui realizate de echipe care întâlnesc suficiente cazuri pentru a optimiza decizia clinică, logistica și nivelul de încredere tehnică procedurală.
Pentru un sistem medical precum al nostru, argumentul nu este doar tehnologic. Este unul organizațional. EVT ar trebui să fie integrat în echipe regionale de endoscopie avansată, chirurgie de tub digestiv superior, chirurgie toracică, radiologie intervențională, ATI și suport nutrițional. Spitalele ar trebui să aibă căi de comunicare clare și protocoale de consultare precoce. Pacienții cu fistule esofagiene ar trebui să ajungă rapid la echipe cu experiență, înainte de cronicizarea colecțiilor periesofagiene (optim sub 48h), înainte ca sepsisul să se instaleze și înainte ca malnutriția să reducă șansele de succes ale oricărei intervenții.
Terapia endoscopică prin vacuum nu va înlocui chirurgia, drenajul, stenturile sau clipurile. Le va determina să funcționeze în regim de complementaritate. Valoarea sa reală constă în faptul că EVT face ca fistulele esofagiene să poată fi tratate ca plăgi dinamice, nu ca orificii statice. Comunitatea endoscopică ar trebui să își asume acest rol cu încredere, dar și cu responsabilitate: diagnostic precoce, acțiune rapidă, reevaluare repetată și escaladere multidisciplinară. În cazul fistulelor esofagiene, timpul înseamnă țesut, iar experiența înseamnă terapie.

Bibliografie:

1. Livingstone I, Pollock L, Sgromo B, Mastoridis S. Current Status of Endoscopic Vacuum Therapy in the Management of Esophageal Perforations and Post-Operative Leaks. Clin Endosc. 2021;54(6):787-797. doi:10.5946/ce.2021.240. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8652150/.
2. Drefs M, Schardey J, von Ehrlich-Treuenstätt V, Wirth U, Burian M, Zimmermann P, Werner J, Kühn F. Endoscopic Treatment Options for Gastrointestinal Leaks. Visc Med. 2022;38(5):311-321. doi:10.1159/000526759. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10642546/.
3. Gutschow CA, Schlag C, Vetter D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 2022;407(3):957-964. doi:10.1007/s00423-022-02436-5. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9151563/.
4. Vohra I, Gopakumar H, Sharma NR, Puli SR. Efficacy of endoscopic vacuum therapy in esophageal luminal defects: a systematic review and meta-analysis. Clin Endosc. 2024;58(1):53-62. doi:10.5946/ce.2023.282. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11837558/.
5. Scognamiglio P, Reeh M, Melling N, et al. Management of intra-thoracic anastomotic leakages after esophagectomy: updated systematic review and meta-analysis of endoscopic vacuum therapy versus stenting. BMC Surg. 2022;22:309. doi:10.1186/s12893-022-01764-z. Disponibil la: https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-022-01764-z.
6. Ciuntu BM, Girleanu I, Lunguleac T, Vintila D, Georgescu SO, Azoicai D, Costan VV, Danila N. Endoscopic vacuum-assisted closure (E-VAC) in acute mediastinitis from anastomotic leakage after intrathoracic esophageal jejunal anastomosis. Med Surg J – Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2018;122(4):766-772. Disponibil la: https://www.revmedchir.ro/index.php/revmedchir/article/download/1594/1332/3227.
7. Ciuntu MB, Zabara M, Trifescu I, Ionescu L, Toma B, Georgescu OS, Crumpei F, Balan GG, Timofte D, Ionescu L. Endoscopic Vacuum-Assisted Closure (E-Vac) in Acute Mediastinitis from Postoperative Esophageal Fistula after Trans-hiatal Diverticulectomy. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2020;16(2):111-116. Disponibil la: https://jurnaluldechirurgie.ro/jurnalnou2020/wp-content/uploads/2020/01/7.1-Ciuntu-EVAC.pdf.
8. Ciuntu BM, Ludusanu A, Zara MT, Corlade-Andrei M, Tanevski A, Stan CI, Chiran DA, Vintila D, Andronic D, Balan G. Recurrent Cervical Esophageal Fistula and Retroesophageal Abscess Following Surgical Management of Zenker’s Diverticulum. J Clin Med. 2026;15(7):2777. doi:10.3390/jcm15072777. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13072786/.
9. Ciuntu BM, Ludușanu A, Tanevscki A, Costârnache RȘ, Corlade-Andrei M, Soroceanu PR, Vintilă D, Abdulan IM, Zabara ML, Balan G. EndoVAC Therapy for Post-TEVAR Secondary Esophageal Fistula: A Rare Case of Delayed Secondary Esophageal Fistula After TEVAR Managed with Endoluminal Vacuum Therapy. Life (Basel). 2026;16(3):460. doi:10.3390/life16030460. Disponibil la: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41900978/.
10. Weber MC, Jorek N, Neumann PA, et al. Incidence and treatment of anastomotic leakage after esophagectomy in German acute care hospitals: a retrospective cohort study. 2025. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12175830/.
11. Rhodin KE, Raman V, Jensen CW, Kang L, Harpole DH Jr, D’Amico TA, Tong BC. The Effect of Center Esophagectomy Volume on Outcomes in Patients with Esophageal Cancer. Ann Surg Open. 2022. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9971324/.