Tipuri de servicii medicale oferite adulților în medicina de familie

Conform „Ordin al Ministrului Sănătății și al Președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare”

A discuta despre tipurile de servicii pe care le putem oferi în cabinetul medicului de familie are importanță atât pentru medicii de familie, dar și pentru pacienți.
Pentru medicii de familie tipurile de servicii decontate de CNAS ajută la diversificarea modului în care ne putem desfășura activitatea în cabinet.
Faptul că în continuare apar discuții referitoare la modul în care putem acorda serviciul X sau Y ne arată că încă lucrurile nu sunt pe deplin clare.
Un prim lucru important este faptul că pacienții asigurați și cei neasigurați beneficiază de aceleași tipuri de servicii medicale.

Limitările la pacienții neasigurați sunt legate de eliberarea de documente în relația cu CNAS (rețete compensate, bilete de trimitere, concedii medicale) cu excepția:

• pachetului de prevenție – se eliberează BT prevenție pentru analizele din pachetul de prevenție (PREV1-7),
• în caz de suspiciune oncologică (SO) sau afecțiune oncologică (AO) – se pot elibera BT laborator sau BT consult către alți specialiști, bifând SO, respectiv AO
• în caz de testare pentru virusul B sau C – se bifează HS pe BT laborator
• în caz de testare HIV la gravida neasigurată – se bifează HS pe BT laborator

Din punct de vedere al categoriilor de servicii medicale pe care le putem oferi la persoanele peste 18 ani, distingem:
– servicii medicale curative
– urgențe medico-chirurgicale – se decontează doar la neasigurați
– consultație pentru afecțiuni acute/subac/acutizări ale bolilor cr/cronice (la pacienții neasigurați se decontează consutațiile cronice la distanță)
– consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemo-epidemic ce necesită izolare-decontate și consultație la distanță
– monitorizare activă prin plan de management integrat

– HTA, dislipidemie,diabet
– boli respiratorii cronice (astm, BPOC)
– boală cronică de rinichi
– servicii medicale de prevenţie:
– consultații preventive
– monitorizarea sarcinii și lăuziei
– planificare familială – se decontează doar la neasigurați
– servicii medicale la domiciliu:
– urgențe
– episod acut/subac/acutizări ale bolilor cronice
– boli cronice
– monitorizare activă prin plan de management integrat (cele 3 grupe de boli)
– constatarea decesului
– servicii medicale adiţionale, servicii diagnostice şi terapeutice
– administrarea schemă de tratament DOT pt pacienții cu TBC
– confirmarea de caz oncologic
– activităţi de suport;
– servicii de administrare de medicamente.
Neclaritățile cele mai frecvente sunt legate de consultațiile preventive, respectiv de consultațiile cu monitorizare activă prin plan de management integrat.

Consultațiile preventive:
– orice persoană peste 18 ani, asigurată sau nu, aflată sau nu în evidență cu boli cronice beneficiază de pachetul de prevenție anual, cu excepția persoanelor cu vârstă între 18-39 ani aflate în evidență cu boli cronice. În cadrul acestor pachete se face examen clinic, anamneză, se completează un chestionar pentru identificarea factorilor de risc pentru principalele afecțiuni (RISCOGRAMA), se recomandă investigații paraclinice specifice fiecărei categorii de pacienți, se urmărește modul de implementare a recomandărilor făcute.

În funcție de grupa de vârstă și prezența sau nu a bolilor cronice se descriu următoarele categorii de pachete de prevenție la adult:
1. PREV 4 – persoanele asimptomatice (nu sunt în evidență cu boli cronice) cu vârstă între 18-39 ani
• beneficiază de un pachet de prevenție care constă în 2 consultații care pot fi acordate într-un interval de 90 de zile.
• codificarea serviciului este S15.01.
2. PREV 5 – persoanele asimptomatice cu vârstă peste 40 de ani
• beneficiază de un pachet de prevenție anual care cuprinde 3 consultații care se pot acorda pe parcursul a 6 luni.
• codificarea serviciului este S15.03 A,B,C
3. PREV 6- persoane cu vârstă între 40-60 ani aflate în evidență cu boli cronice
• beneficiază de un pachet de prevenție care constă în 2 consultații care pot fi acordate într-un interval de 90 de zile.
• codificarea serviciului este S15.04 A,B.
4. PREV 7 – persoane cu vârstă peste 60 de ani aflate în evidență cu boli cronice
• beneficiază de un pachet de prevenție care constă în 2 consultații care pot fi acordate într-un interval de 90 de zile.
• codificarea serviciului este S15.05 A,B.
La pacienții aflați în evidență cu una sau mai multe boli din categoria celor pentru care se face monitorizare prin
management de caz (HTA/dislipidemie/DZ; AB/BPOC; BCR)se pot acorda următoarele servicii:
– evaluarea inițială a cazului nou depistat – la diagnosticarea bolii
• 3 consultații pe parcursul a 90 de zile
• codificarea serviciului S5 09,10,12 (în funcție de boala pentru care facem evaluarea inițială)
– monitorizarea pacientului – pachet de care beneficiază o dată la 6 luni
• 2 consultații pe parcursul a 90 de zile
• codificarea serviciului S5 05,06,08 (în funcție de boala pentru care facem evaluarea inițială)
Serviciile diagnostice și terapeutice se acordă în cadrul oricărui tip de consultație, „atașat” serviciului curativ sau preventiv ales, în funcție de nevoile pacientului.

Ca o concluzie, pacienții adulți, indiferent de statutul de asigurat sau de faptul că sunt în evidență cu boli cronice (cu excepția adulților cu vârstă între 18-39 de ani cu boli cronice) beneficiază de pachetul anual de prevenție care cuprinde un număr diferit de consultații, în funcție de tipul de pachet care poate fi acordat.
În plus, pacienții aflați în evidență cu boli pentru care se face monitorizare prin management de caz, vor beneficia de aceste tipuri de servicii.