Traheostomia dilatativă percutană (TDP) este o tehnică folosită de elecţie pentru inserţia unei canule traheale la nivel subcricoid. Se execută de anestezist în secţia de terapie intensivă, acolo unde există posibilităţi de asistare ventilatorie şi personal calificat. În anul 1955 Shelden şi colaboratorii au descris o tehnică de traheostomie percutană(1). Aceasta a fost modificată de Ciaglia şi colaboratorii în 1985, care utilizează dilatarea progresivă a la Seldinger a orificiului traheal, cu dilatatoare de diametre crescânde(2,3). Această tehnică, denumită taheostomia dilatativă percutană, a fost înlocuită de traheostomia dilatativă cu dilatator unic. Mai uşor de aplicat, această nouă tehnică de traheostomie percutană dilatativă permite realizarea rapidă a traheostomiei la patul bolnavului.
Datele din literatură privitoare la TDP sunt favorabile, incidenţa complicaţiilor fiind scăzută. Traheostomia este o tehnică des utilizată în tratamentul bolnavilor gravi internaţi în secţiile de terapie intensivă pentru: acces rapid la calea aeriană, suport ventilator prelungit, toaleta pulmonară şi bronşică, prevenirea complicaţiilor asociate intubaţiei traheale translarigiene și sevrarea pacienţilor de ventilator(4).
Dezavantajele traheostomiei clasice
Tehnica traheostomiei a fost realizată, tradiţional, printr-o manoperă chirurgicală efectuată în sala de operaţie, constând în abordarea chirurgicală în condiţii optime de vizibilitate şi având la dispoziţie întregul instrumentar necesar pentru depăşirea unor situaţii neprevăzute. Dezavantajele includ riscul la care este expus bolnavul în cursul transportului spre sala de operaţie şi necesarul crescut de timp, spaţiu şi personal. Pentru a se insera sonda de traheostomie prin tehnica clasică chirurgicală, se efectuează o incizie cutanată largă şi o disecţie laborioasă a structurilor anterioare ale gâtului, care pot expune pacientul la anumite complicaţii, iar secționarea traheei duce frecvent la stenoze traheale(5).
Indicaţiile TDP
• Stări de comă
• Traumatisme faciale sau ale mandibulei
• Leziuni ale laringelui
• Traumatisme toracice cu volet
• Contuzii pulmonare
• Pneumonia şi bronhopneumonia
• Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)
• Sepsis
• Obstrucţii ale căilor aeriene
• Boli respiratorii cronice cu insuficienţă respiratorie acută
• Secreţii pulmonare excesive, toaleta bronșică
• Intubaţia traheală prelungită
• Boli neurologice cu paralizii de musculatură respiratorie
• Chirurgia capului şi gâtului
• Sevrajul de ventilator
Traheostomia trebuie efectuată de îndată ce devine evident că bolnavul va avea nevoie de ventilaţie mecanică de lungă durată, având avantajul că scurtează perioada de internare în terapia intensivă, scurtează perioada de ventilaţie mecanică și reprezintă o cale aeriană sigură(6).
Materialul necesar
Câmpuri și echipamente sterile, fibroscop optic, anestezic local, monitorizrea parametrilor ventilatori, pulsoximetrie, capnografie.
Tehnica TDP
Pacientul se plasează în poziţia clasică pentru traheostomie, cu un sul sau pungă de perfuzie sub umeri pentru a permite extensia maximă a capului şi gâtului. Pacientul se ventilează controlat, cu oxigen 100%, recomandabil cu PEEP de 5-10 cmH2O. Se aprofundează sedarea şi se asigură o bună analgezie. Se desface fixaţia sondei traheale, se dezumflă balonaşul şi se retrage sonda 1,5-2 cm, având grijă să se modifice parametrii ventilatori (volumul curent şi frecvenţa) pentru a compensa pierderile. Este obligatorie pulsoximetria continuă și capnografia. Se dezinfectează tegumentul şi se izolează cu câmpuri sterile regiunea anterioară a gâtului. Se încarcă sonda de traheostomie pe un dilatator curb adecvat ca mărime. Se lubrefiază generos cu gel suprafaţa dilatatorului pe care este încărcată sonda, astfel încât capătul distal al sondei de traheostomie să ajungă la 2 cm de capătul distal al dilatatorului.
Operatorul se plasează în partea stângă a pacientului, palpează şi identifică structurile anatomice (cartilaj tiroid, cartilaj cricoid) pentru a stabili cu certitudine locul unde doreşte să introducă canula de traheostomie. Nivelul de traheostomie este situat între primul şi al doilea cartilaj traheal sau între cel de al doilea şi al treilea cartilaj traheal.
După anestezia locală cu xilină 1% şi adrenalină se face o incizie cutanată verticală sau orizontală de 1-1,5 cm, pe linia mediană, deasupra locului de acces traheal. Dacă se doreşte se poate utiliza o pensă fină Pean, pentru a diseca blând, în sens vertical şi transversal ţesuturile până la nivelul peretelui anterior traheal. Cu vârful indexului se îndepărtează ţesuturile şi pe linia mediană se identifică cartilajul cricoid, se deplasează istmul tiroidian în jos, dacă este prezent în plagă. Se injectează o doză suplimentară de anestezic local (xilină 1% cu adrenalină) şi apoi aspirând continuu se avansează acul pe linia mediană, posterior şi caudat, până la confirmarea pătrunderii în lumenul traheal prin aspirarea bulelor de aer în serigă. Puncţia traheei se efectuează după ce balonaşul sondei traheale s-a dezumflat şi sonda traheală s-a retras 1,5-2 cm. Puncția traheei este de preferat să se efectueze sub control fibrooptic, ca de altfel și poziționarea sondei de treaheostomie.
Cu vârful acului poziţionat în lumenul traheal se injectează 5ml de xilină 1% în trahee, se scoate acul şi se lasă pe loc canula de teflon. Se ataşează o seringă umplută cu soluţie salină izotonă la canula de teflon şi se verifică din nou poziţionarea ei în lumenul traheal prin aspirarea aerului în seringă, se avansează canula de teflon câţiva mm în lumenul traheal. Dacă nu avem la dispoziție un fibroscop optic, pentru a verifica dacă acul de puncţie traheală a înţepat accidental sonda endotraheală, înainte de extragere se mişcă sonda traheală în sus şi în jos cu un cm. Dacă acul a pătruns în sonda traheală atunci se va deplasa la mişcarea ei. Dacă acest lucru se întâmplă, se scoate acul, se retrage sonda traheală cu încă un cm şi se puncţionează din nou traheea.
Se scoate seringa şi se introduce ghidul de sârmă, care are forma literei “J”, câţiva cm în trahee. Ghidul de sârmă trebuie să avanseze uşor, fără a simţi rezistenţă la avansarea sa în trahee. Dacă se constată rezistenţă la înaintarea ghidului de sârmă, nu se forţează avansarea sa ci se scoate şi se recomfirmă poziţia corectă endotraheală a canulei de teflon. Menţinându-se ghidul de sârmă în lumenul traheal, se scoate canula de teflon.
Se introduce peste el dilatatorul scurt, de 14 G, pentru a dilata uşor locul de acces în trahee, apoi se scoate lăsând pe loc ghidul de sârmă, iar peste el, se introduce în trahee ansamblul dilatator. În prealabil dilatatorul unic se încarcă peste ghidul de teflon și se începe dilatarea locului de acces în trahee menţinând ansamblul dilatator. Nu se introduce dilatatorul dincolo de marcajul negru care reprezintă limita la piele. Prin mişcări de du-te-vino se manipulează ansamblul dilatator până la dilatarea dorită a peretelui traheal.
Se dilată stoma traheală puţin peste grosimea canulei de traheostomie pentru a putea introduce uşor balonaşul canulei. Canula de traheostomie se încarcă pe dilatator şi se lubrefiază consistent cu gel. Se avansează canula încărcată pe dilatator pe ansamblul ghidant şi se împinge în trahee, după care se extrage dilatatorul şi ansamblul ghidant, avansând canula de traheostomie în trahee până la limită. Se aspiră pe canula de traheostomie, se umflă balonaşul, se conectează la ventilator şi se extrage sonda endotraheală sub control fibrooptic. După fixarea şi plasarea corectă a canulei de traheostomie se aplică un pansament cu antibiotic în jurul stomei pentru 3 zile. Se ridică capul pacientului la 30-40 de grade şi se menţine astfel timp de 1 oră (7).
Avantajele TDP
Este o tehnică relativ uşor de realizat, mai puţin costisitoare decât tehnica chirurgicală clasică și nu necesită transportul bolnavilor în stare critică. Se poate efectua convenabil la patul bolnavului în secţiile de terapie intensivă(8).
Complicaţiile TDP
Rata complicaţiilor în literatură este mică (11-22,8%). Toate complicaţiile apărute în cursul TDP sunt de obicei minore şi nu influenţează starea şi evoluţia pacienţilor. Sângerarea este uşor de controlat prin aplicarea de presiune sau ligatură. Calea falsă trebuie suspectată ori de câte ori se întâmpină dificultăţi la introducerea dilatatoarelor. Murmurul vezicular diminuat sau absent, desaturarea sau emfizemul subcutanat trebuie să trezească imediat suspiciunea de inserţie necorespunzătoare a sondei de traheostomie şi impune amânarea extragerii sondei oro sau nazotraheale. În cazul în care s-a realizat o cale falsă se extrage ghidul de sârmă şi se încearcă reinserarea lui corectă în lumenul traheal. Evident că în cazul în care se produce extubarea accidentală a pacientului, acesta trebuie reintubat.
Incidenţa stenozei traheale după TDP este mult mai mică decât după traheostomia chirurgicală(9).
Ghidarea cu ajutorul fibrobronhoscopului în cursul traheostomiei percutane a scăzut mult rata complicaţiilor.
Contraindicaţiile TDP
• Traheostomia de urgenţă
• Pacienţi cu hipertrofie de glandă tiroidă
• Obezii la care este dificilă palparea cartilajului cricoid
• Copii mici
Preacauţiile legate de tehnică
Grija deosebită pentru menţinerea tehnicii aseptice. Scăderea riscului de introducere paratraheală prin ghidarea bronhoscopică a acului, ghidului de sârmă, a dilatatorului şi a sondei de traheostomie. Monitorizarea cu ajutorul pulsoximetrului în mod continuu pe toată durata efectuării tehnicii, iar calea aeriană a pacientului trebuie asigurată printr-o sondă oro-traheală. Accesul iniţial în trahee trebuie confirmat prin aspirarea de bule de aer în seringă. Pentru a preveni lezarea peretelui posterior traheal se menţine poziţia corectă, corespunzătoare marcajelor, a ghidului de sârmă, a cateterului ghidant şi a dilatatorului în cursul procedurii de dilatare a peretelui anterior traheal(10).
O atenţie deosebită trebuie acordată anomaliilor anatomice şi malpoziţiei vaselor sanguine, a căror lezare poate determina hemoragii semnificative în cursul procedurii. Pentru a preveni leziunile căilor aeriene la nivelul carinei se introduce dilatatorul „corn de rinocer” fără a depăşi marcajul negru care indică nivelul la piele, acest fapt având importanţă deosebită la pacienţii scunzi sau cu greutate mică (înălţime mai mică de 120 cm şi greutate mai mică de 50 kg). Poziţia sondei traheale trebuie confirmată prin radiografie pulmonară în lipsa bronhoscopului.
Concluzii
Tehnica TDP se compară favorabil cu tehnica clasică de traheostomie pe cale chirurgicală şi pe baza experienţei noastre şi a datelor din literatură o recomandăm la toţi pacienţii care au indicaţie de traheostomie de elecţie în terapie intensivă(11).
Bibliografie
1. Shelden C.H., Pudenz R.H., Freshwater D.B., Crue B.L. A new method for tracheostomy. J. Neurosurg. 1955; 12:428-431.
2. Ciaglia P., Graniero K.D. Percutaneous dilatational tracheostomy. Results and long-term follow-up. Chest 1992; 101:464-467.
3. Ciaglia P., Firshing R., Syniec C. Elective percutaneous tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87:715-719.
4. Filice G, Patel P, Kata P, Kanukuntla A, Patel V, Gallagher N, Cheriyath P: An overview of outcomes associated with early versus late tracheostomy from a national standpoint. Cureus. 2021, 13:e16325.
5. Cheung NH, Napolitano LM: Tracheostomy: epidemiology, indications, timing, technique, and outcomes. Respir Care. 2014, 59:895-915;
6. Johnson R, Melhem A, Bogati N, et al. Percutaneous vs. Surgical Tracheostomy: A Comparative Analysis of Efficiency, Cost, and Hospital Stay. Cureus 2025; 17(8): e90492.
7. Zdrehuş C. Tehnica traheostomiei dilatative percutane. Acta Med Transilv 2001; 1-2:96-98.
8. Mehta C, Mehta Y: Percutaneous tracheostomy. Ann Card Anaesth. 2017, 20:S19-25.
9. Romem A, Gilboa H: Percutaneous tracheostomy in the ICU: a review of the literature and recent updates. Curr Opin Pulm Med. 2023, 29:47-53.
10. Shin D, Ma A, Chan Y: A retrospective review of 589 percutaneous tracheostomies in a Canadian community teaching hospital. Ear Nose Throat J. 2023, 102:NP474-80.
11. Zdrehuş C. Traheostomia dilatativă percutană. Jurnal SRATI 2001; 8: 45-47.
