Tratamentul bolii varicoase – rolul chirurgiei în era procedeelor endovenoase minim invazive

Varicose veins treatment – surgery place in the era of minimally invazive procedures

All international phlebology guidelines agree about the role of endovenous minim invazive procedures for varicose veins treatment. American Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, European Venous Forum, European Society for Vascular Surgery indications are clear. GSV class I, SSV class I, perforator veins class IIa, anterior saphenous vein class IIa, big vein diameter class IIa. The European Society for Vascular Surgery, in the same guideline, recommends for GSV high ligation with stripping, class of recommendation IIa, when, for example, thermal ablation procedures are not available. And the results comparing at 5 years thermal ablation with high ligation and stripping are comparable. Of course, the two methods have different rates of complications, and the cost, surgery time, are different. So, since the methods are comparable all we have to do is establish the indications for each case taking into account the hospital resources and the surgeon experience. For perforator veins, tributary veins, anterior saphenous vein, the recommended class is also IIa. In my opinion the foremost indication for surgery remains the vein diameter. Thermal ablation efficiency is dependent on the vein diameter, also these veins tend to be superficially located, and they need to be partially removed leaving only a short portion of the vein to be ablated. All in all, recurrence may be a concern for thermal ablation in these cases. High calibre veins tend to develop thrombosis after thermal ablation increasing heparin prevention therapy time and of course, complications. In conclusion, there are still many reasons to consider surgery as a valid therapy for varicose veins alongside endovenous procedures.

Boala venoasă cronică reprezintă afecțiunea în care venele superficiale situate la nivelul membrelor pelvine se dilată secundar presiunii exercitate de acumularea de sânge în exces la acest nivel. Cea mai frecventă cauză este refluxul sângelui din sistemul profund în cel superficial prin deteriorarea valvelor situate la joncțiunile dintre venele superficiale și cele profunde. Afectarea valvulară are de cele mai multe ori un substrat genetic. Peste acest substrat se adaugă stilul de viață, sedentarismul, obezitatea, ocupația, diverse stări fiziologice, sarcina, modificările hormonale, sexul feminin, vârsta, diferite afecțiuni, malformații congenitale, manevre iatrogene. Dilatarea venelor cu apariția dilatațiilor varicoase se produce în timp ducând la modificări tegumentare și edeme nelipsite în stadiile avansate ale bolii.

Clasificarea modernă a bolii venoase cronice este complexă și ține cont de o serie de factori – clinic, etiologic, anatomic, patologic. Criteriul clinic ne interesează în mod special.
Impactul este considerabil pentru că o treime din populație va fi afectată de boala varicoasă.
Principala metodă de diagostic imagistic utilizată pentru stadializare și pentru stabilirea conduitei terapeutice este ecografia Doppler.
Simptomatologia poate varia de la cazuri asimptomatice la complicații severe. Cele mai întâlnite simptome sunt durerile la nivelul membrelor pelvine, senzația de greutate, de arsură, de oboseală, pruritul local, crampele nocturne, claudicația venoasă, durerea la efort. Complicațiile acute de tip tromboflebitic se asociază cu dureri puternice, impotența funcțională, senzație de greutate și de arsură. În cazurile în care tromboza avansează în sistemul profund, tabloul clinic se agravează și se extind la nivelul întregului membru pelvin. Cazurile rare care se complică prin tromboembolism pulmonar sunt dramatice cu insuficiență respiratorie, tuse, hemoptizii și sincopă. Uneori se poate ajunge la deces în pofida măsurilor terapeutice agresive cu internare în secția de terapie intensivă și asistare cardio-respiratorie. Complicațiile dermatologice sunt frecvente. Eczemele, dermatita ocră, apar cu regularitate. O situație deosebită este ulcerul varicos. Substratul pe care apare este staza venoasă, modificările locale datorate drenajului defectuos duc la suferința trofică. Fără eliminarea cauzei, tratamentele locale pot trena ani de zile. Soluția este tratamentul compresiv cu ciorapi elastici sau operația, procedeu minim invaziv sau chirurgical. O altă complicație relativ frecventă este ruptura pachetelor varicoase cu heoragie secundară. O hemoragie care poate fi impresionantă și care necesită tratament în urgență, prin compresiune, ulterior prin ligatură.

Terapia modernă a bolii venoase cronice
Tratamentul conservator stă la baza terapiei bolii varicoase. Pentru că discutăm despre o afecțiune de sistem și vindecarea chirurgicală obținută în urma intervenției, indiferent de tipul de intervenție, trebuie consolidată permanent prin tratament conservator. Totodată, nu toți pacienții diagnosticați pot fi operați, vârsta, patologiile asociate, refuzul intervenției, impun tratamentul conservator.
Principala resursă a terapiei conservatoare este compresia sistemului venos realizată prin diverse metode. Metoda constă în aplicarea la nivelul membrului pelvin a unui dispozitiv elastic compresiv. Cel mai comun și ușor de utilizat este ciorapul elastic de compresie. Există și dispozitive rigide și semirigide asemănătoare ghetelor ortopedice care permit o atașare mai ușoară și atingerea unor presiuni crescute la schimb cu o mobilitate redusă, sunt în general rezervate anumitor categorii de pacienți la care, pe lângă componenta venoasă, trebuie rezolvată și cea limfatică. Compresia pneumatică, realizată cu pompe și manșete poate fi luată în considerare în special pentru că există dispozitive portabile care pot fi utilizate în casă.
Tratamentul medicamentos se bazează în special pe medicamentele venoactive. Majoritatea medicamentelor folosite acționează asupra simptomelor iar o parte au și efect pe edeme. Cele mai folosite sunt flavonoidele, extractele de ruscus, extractele de castan, de viță de vie, dobesilatul de calciu și sulodexidul.
Procedeele endovenoase reprezintă standardul în tratamentul bolii varicoase. Recomandările American Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, European Venous Forum, European Society for Vascular Surgery sunt clare și sunt stabilite în funcție de localizarea anatomică a refluxului venos. Reflux la nivelul venei safena mare recomandare grad I, vena safena mică recomandare grad I, vene perforante recomandare grad IIa, colaterala safeniană antero-laterală recomandare grad IIa, venele cu diametru crescut, peste 12 mm, recomandare grad IIa. Aceste recomandări plasează metodele minim invazive endovenoase în topul metodelor indicate pentru cura varicelor hidrostatice.
Procedeele la care ne referim sunt în primul rând termice. Ablația termică, prin laser endovenos, radiofrecvență, sau abur, sunt cele mai utilizate. Alte procedee sunt cele bazate pe cyanacrilat introdus pe cateter sau scleroterapia cu spumă pe cateter.
Procedeele se pot efectua sub anestezie locală în sistem spitalizare de zi.
Există o serie de avantaje față de procedeele chirurgicale. Tehnic sunt mai simple, mai rapide. Rata complicațiilor este mai mică și recuperarea mai rapidă. Sunt estetice, fără incizii mari, fără suturi. Permit efectuarea de intervenții pe multiple vene, bilateral. Rezultatele la distanță sunt foarte bune, deși rămân încă similare procedurilor chirurgicale.
În acest context merită să ne întrebăm ce rol păstrează metodele chirurgicale, deschise, în boala venoasă cronică.
Prin metode chirurgicale înțelegem procedurile standardizate, crosectomia venei safena mare, crosectomia venei safena mică, secționarea colateralelor, ligaturile de vene perforante, strippingul venei safena mare.
Crosectomia venei safena mare cu strippingul safenian, eventual stripping scurt, este principala metodă chirurgicală deschisă din arsenalul pentru cura varicelor hidrostatice. Abordarea chirurgicală a venei safena anterioară sau a venelor perforante sunt și ele în registru terapeutic, cu rezultate foarte bune. Crosectomia venei safena mică, deși poate reprezenta o soluție, este grevată de dificultăți tehnice și de o rată mare a complicațiilor neurologice. Flebectomia Muller este procedura comună care apare atât în tehnicile chirurgicale cât și în cele venoase.
Procedurile se pot efectua cu anestezie locală similar procedurilor endovenoase și pacienții nu au nevoie de internare, spitalizarea de zi fiind suficientă.
Cunoașterea acestor tehnici este necesară în primul rând pentru că nu toate sălile de operație au tehnologia necesară procedeelor minim invazive. Secundar, nu toți pacienții pot fi cateterizați cu succes, recidivele la care traiectul venos este întrerupt prin ligaturi etajate, traseul sinuos al venei care nu permite curbarea fibrei optice, care are un grad de rigiditate, traiectul prea scurt pentru laser sunt tot atâtea motive pentru care procedeele chirurgicale rămân în arsenalul terapeutic.
Diferența majoră față de procedurile minim invazive este dată de incizia chirurgicală, de complicațiile disecției crosei venei safena mare sau mică. Incidentele hemoragice, leziunile neurologice, limfatice care pot duce la formarea de hematoame, și în special seroame cu evoluție trenantă. Complicațiile septice sunt rare dar ele există fiind favorizate și de zona în care se operează, cu tensiune în plagă, mobilitate crescută și contaminare locală. Aspectul estetic este important având în vedere că majoritatea pacienților sunt femei, cicatricele hipertrofice, pigmentate, keloide pot necesita măsuri terapeutice suplimentare pentru o rezolvare acceptabilă.
Din punct de vedere al recidivei, rezultatele la 5 ani, conform European Society for Vascular Surgery, atunci când comparăm procedeele de ablație termică cu crosectomia de vena safenă urmată de stripping sunt similare. Faptul că la crosectomie se realizează și secționarea și ligatura vaselor colaterale, în special vena safenă anterioară, contribuie la rezultatul bun, la 5 ani, obținut prin chirurgie deschisă.
Procedurile chirurgicale sunt mai ieftine decât cele minim invazive pentru că nu necesită aparatură specifică, laser endovenos, radiofrecvență, steam, și nici fibre optice, catetere de unică folosință kituri de cyanacrilat care toate au un cost adăugat intervenției. Și în unele sisteme de asigurări sau în absența lor, acest lucru poate fi important.
Pe baza experienței și a studiilor efectuate, distingem o serie de indicații clare. Chirurgia deschisă se impune în câteva situații, în afară de cele anatomice deja descrise în ghiduri. Principalul aspect rămâne posibilitatea de abord în siguranța și dimensiunile venei. Abordul este important pentru că sunt situații în care vena a fost ligaturată, întreruptă, dilatată tortuos sau există trasee perforante care conduc fibra optică în circulația profundă. Toate aceste condiții impun o rezolvare chirurgicală deschisă. Diametrul mare și lungimea insuficientă a venei pentru efectuarea cu succes a tehnicii endovenoase impun de asemenea alegerea procedeului chirurgical deschis.
Procedeele minim invazive se dezvoltă permanent pentru că sunt intricate cu progresul tehnologic actual și este posibil ca în viitor toate cazurile să fie rezolvate astfel, dar acest viitor este încă departe. În prezent procedeele chirurgicale rămân o componentă valoroasă a tratamentului bolii varicoase.