Tratamentul telangiectaziilor și al venelor reticulare. Discuție cu privire la eficiența laser-terapiei vs. scleroterapie

Boala venoasă cronică (BVC) a membrelor inferioare este favorizată de următorii factori: ortostatismul prelungit, obezitatea, sexul feminin, sedentarismul, sarcina, deficiențe musculare la nivelul membrelor inferoare, anchilozele, insuficienta cardiaca si afectiunile pulmonare cronice, sarcina etc.

Venele reticulare și telangiectaziile apar din cauza insuficienței valvelor venoase și a creșterii presiunii venoase locale, dar sunt asimptomatice sau dau simptome minore.
Varicele primare, sau esențiale, au o cauză familială, fiind transmise genetic. Factorii genetici pot influența structura moleculară (de exemplu, colagenul), aspectul anatomic (numărul de valve venoase) sau arhitectura sistemului venos.
Reținem faptul că staza venoasă exercită o multitudine de efecte nocive asupra structurii țesuturilor din jur și, mai ales, asupra tegumentului, având un impact major asupra sănătății individului. Dintre modificările care apar la acest nivel, putem enumera: flebedemul, dermatita pigmentară și purpurică (dermatita ocră Favre-Chaix), eczema de stază, lipodermatoscleroza, tromboflebita varicoasă, atrofia albă Milian, acroangiodermatoza piciorului, pseudo-sindromul Klippel-Trenaunay și, nu în ultimul rând, ulcerul venos.
Clasificarea CEAP joacă un rol fundamental în managementul pacienților cu boală venoasă cronică (BVC), fiind esențială în orientarea atât a investigațiilor paraclinice, cât și a tratamentului ulterior. Această clasificare evaluează boala pe baza unor criterii clinice, etiologice, anatomice și fiziopatologice, facilitând stabilirea unei strategii terapeutice personalizate. Fără un tratament corect și o intervenție timpurie, BVC are o evoluție progresivă, spre agravare, cu riscul de complicații severe, cum ar fi ulcerele venoase sau insuficiența venoasă cronică.
Tratamentul venelor reticulare și al telangiectaziilor, precum și uneori al dilatațiilor varicoase mici, este în general fie conservator (medicamentos, compresie elastică), fie radical (chirurgical, sclerozant, laser). Laserul endovenos, precum și tratamentul chirurgical, sunt, în general, rezervate dilatațiilor venoase care depășesc 10 mm. Înaintea realizării oricărei proceduri este necesară efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea atât circulației venoase, cât și arteriale, la nivelul membrelor inferioare. Această metodă de investigare permite atât diagnosticul, cât și evoluția pre- si post-tratament. (POZĂ 1 – leziuni vasculare superficiale văzute ecografic)
Scleroterapia varicelor a apărut ca metodă terapeutică la mijlocul secolului al XIX-lea și rămâne o procedură relevantă și în prezent. Scopul acestei intervenții medicale este de a elimina refluxul în sistemul venos superficial și varicele vizibile. Efectul terapeutic al scleroterapiei se bazează pe injectarea unui agent sclerozant, care irită straturile endoteliale și subendoteliale ale venelor, declanșând o reacție inflamatorie ce duce la fibroză și la obliterarea nontrombotică a vasului afectat. Această metodă ajută nu doar la prevenirea complicațiilor bolii varicoase, ci și la îmbunătățirea aspectului estetic al picioarelor. Este important de menționat că scleroterapia se aplică exclusiv în cazul varicelor primare, nu și în cele secundare, asociate cu obstrucția sistemului venos profund. (POZĂ 2 -pre și 3- post-scleroterapie vene reticulare membrul inferior)
În prezent, agenții sclerozanți utilizați includ iodul sub formă de Lugol, tetradecil sulfatul de sodiu, salicilatul de sodiu, hydroxy-polyethoxy-dodecane, glicerina cromată și moruatul de sodiu. Scleroterapia este contraindicată în stările de hipercoagulabilitate și nu se practică pe varicele tronculare ale safenei mari. O contraindicație absolută este alergia la produsul sclerozant, iar contraindicațiile relative includ venele dilatate la sportivi, sarcina, alăptarea, hipertensiunea arterială severă și expunerea la soare imediat după procedură.
Complicațiile posibile ale scleroterapiei includ tromboembolismul (complicație severă), reacțiile vagale, alergiile la agentul injectat, echimozele la locul de injectare, flebite superficiale ascendente, tulburări de sensibilitate, pigmentări și apariția varicozităților secundare. Venele reticulare pot fi tratate fie prin sclerozare, fie prin utilizarea laserelelor vasculare (PDL, Nd-YAG, diodă, lasere solide etc.).
Conform unui studiu recent, rata de recurență în scleroterapie variază în funcție de gravitatea varicelor, dar poate ajunge până la 25% în cazuri complexe. De asemenea, scleroterapia este considerată eficientă, însă tratamentele chirurgicale pot avea o rată de succes pe termen lung mai bună, în special în cazurile avansate.
Pentru tratamentul telangiectaziilor, venelor reticulare, varicelor și, uneori, în cazul unor displazii ale sistemului venos (precum sindromul Klippel-Trenaunay, angiomatoze superficiale sau sindromul Parkes-Weber), pot fi utilizate diverse lasere, printre care:

• Nd-YAG (λ1064 nm) – cromoforul principal de absorbție este hemoglobina. Este eficient pentru tratamentul vaselor mari și profunde;
• PDL (Pulsed Dye Laser) – emite la o lungime de undă de 585-600 nm (galben), cu absorbție în oxihemoglobină. Este indicat pentru vase superficiale și de dimensiuni mici;
• Laser cu Argon (λ 488-515 nm, albastru-verde) – utilizat în special pentru tratamentul hemangioamelor mici;
• Anumite lasere solide;
• Echipamente IPL (λ 500-1200 nm) – care au aplicabilitate largă în tratamentul leziunilor vasculare superficiale.

Laserul cel mai modern combină două lungimi de undă – 589 nm și 1319 nm. Laserul de culoare (585-600 nm) are nevoie de un puls cu durată între 25 ms-150 ms, durata pulsului fiind interdependentă de mărimea vasului. Nanopulsurile au calitatea de a nu încălzi țesutul, de a nu produce inflamație, respectiv arsură, dar aduce suficientă energie ca să apară efectele vasculare. Cel mai important obiectiv în tratamentul cu laser este să știm când trebuie oprit tratamentul (energia). Endpoint-ul intervenției este vasoconstricția și eritemul perivascular.

Laserul 589 nm acționează prin fototermoliză selectivă, fiind absorbit în principal de hemoglobină, ceea ce îl face ideal pentru tratarea vaselor superficiale și de dimensiuni mici. Această lungime de undă este eficientă pentru tratarea telangiectaziilor și a leziunilor vasculare roșii, asigurând o reducere rapidă și eficientă a acestora.
Laserul 1319 nm penetrează mai profund în piele și este utilizat în principal pentru stimularea regenerării colagenului și tratamentul leziunilor mai mari sau mai profunde, cum ar fi venele reticulare și varicele mici. De asemenea, acest laser are un efect benefic asupra texturii pielii și poate ajuta la îmbunătățirea tonusului și a elasticității cutanate.
Boala venoasă cronică (BVC) este asociată cu declanșarea unui răspuns inflamator, implicând infiltrarea țesuturilor perivasculare cu celule prezentatoare de antigen, leucocite, limfocite T, limfocite B, și diverse citokine. Cercetările recente oferă noi informații despre efectul imunomodulator al laserelor în tratarea diferitelor afecțiuni. Un alt beneficiu important este capacitatea laserelor de a acționa pe suprafețe mai mari, având un efect global și uniform asupra țesuturilor afectate.Contraindicațiile includ afecțiuni precum tulburările de coagulare, sarcina, sensibilitatea la lumină (fotosensibilitate) și afecțiuni dermatologice active, cum ar fi infecțiile cutanate în zona de tratament. De asemenea, pacienții cu istoric de cheloid sau cicatrizare anormală trebuie evaluați cu atenție înainte de a efectua tratamentul.
Acest nou tip de laser utilizează o frecvență de pauză între pulsuri de aproximativ 5-20 Hz, ceea ce permite țesutului să se răcească între impulsuri. Acest lucru previne acumularea excesivă de căldură, reducând riscul de arsuri, un control mai bun și asigurând o siguranță sporită
Deși acesta este considerat un tratament minim invaziv, complicațiile pot include eritemul tranzitoriu, edem localizat sau, în cazuri rare, hiperpigmentare post-inflamatorie. Cu toate acestea, riscurile sunt reduse semnificativ datorită preciziei și controlului oferit de tehnologia laserului.

Bibliografie

1. Farah MH, Nayfeh T, Urtecho M, et al. A systematic review supporting the Society for Vascular Surgery, the American Venous Forum, and the American Vein and Lymphatic Society guidelines on the management of varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022;10(5):1155-1171. doi:10.1016/j.jvsv.2021.08.011
2. Gibson K, Gunderson K. Liquid and Foam Sclerotherapy for Spider and Varicose Veins. Surg Clin North Am. 2018;98(2):415-429. doi:10.1016/j.suc.2017.11.010
3. Rigby KA, Palfreyman SJ, Beverley C, Michaels JA. Surgery versus sclerotherapy for the treatment of varicose veins. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;2004(4):CD004980. doi: 10.1002/14651858.CD004980. PMID: 15495134; PMCID: PMC8786268.
4. He L, Zheng Y, Liu M, et al. Nd:YAG-photobiomodulation enhanced ADSCs multilineage differentiation and immunomodulation potentials. Lasers Med Sci. 2023;38(1):190. Published 2023 Aug 22. doi:10.1007/s10103-023-03818-x
   Liu JJ, Fan LH, Xu DC, Li X, Dong ZH, Fu WG. The endovenous laser treatment for patients with varicose veins. Pak J Med Sci. 2016 Jan-Feb;32(1):55-8. doi: 10.12669/pjms.321.8610. PMID: 27022345; PMCID: PMC4795889.
5. Fayyaz F, Vaghani V, Ekhator C, Abdullah M, Alsubari RA, Daher OA, Bakht D, Batat H, Arif H, Bellegarde SB, Bisharat P, Faizullah M. Advancements in Varicose Vein Treatment: Anatomy, Pathophysiology, Minimally Invasive Techniques, Sclerotherapy, Patient Satisfaction, and Future Directions. Cureus. 2024 Jan 10;16(1):e51990. doi: 10.7759/cureus.51990. PMID: 38344644; PMCID: PMC10853729.