Tulburări de pigmentare cutanată: cauze și opțiuni terapeutice

Abstract: Hyperpigmentation, a disorder marked by an increase in chromophores of melanotic origin, leads to a pronounced natural skin color due to elevated melanin deposits in the epidermis and dermis. Though generally harmless, it can cause significant cosmetic disfigurement, imposing a considerable psychosocial burden and prompting frequent dermatological consultations. Increased melanin biosynthesis and deposition, driven by genetic and acquired factors, result in various manifestations such as ephelides, lentigo simplex, solar lentigo, maturational hyperpigmentation, periorbital hyperpigmentation, melasma, and post-inflammatory hyperpigmentation. Topical treatments, including retinol, azelaic acid, vitamin C, niacinamide, kojic acid, hydroquinone, and tretinoin, are widely used, with combination therapies often proving most effective. Advanced interventions like chemical peels, laser therapies, and microdermabrasion target stubborn hyperpigmentation. Effective management requires addressing underlying causes, diligent use of broad-spectrum sunscreens, and customized therapeutic approaches to prevent recurrence and maintain skin health.

Hiperpigmentarea reprezintă o tulburare de pigmentare cutanată caracterizată printr-o creștere la cromoforilor de origine melanică. Aceasta presupune accentuarea culorii naturale a pielii, de obicei datorită unei depuneri crescute de melanină (hipermelanoză) în epiderm și/sau derm. Deși nepericuloase, hiperpigmentările pot provoca deformări cosmetice semnificative, devenind o povară psihosocială importantă. De aceea, acestea reprezintă unul dintre cele mai frecvente motive de adresare către medicul dermatolog.

Fiziopatologie
Culoarea tegumentului este determinată în principal de cele două tipuri de melanină: eumelanina (negru-maro) și feomelanina (galben-roșie). Melanina este produsă de melanocite, celule specializate cu origine în creasta neurală, localizate la nivelul stratului bazal al epidermului. Biosinteza melaninei are loc în melanozomi, care sunt transportați către periferia celulei și transferați de la terminațiile dendritice ale melanocitelor către keratinocitele din jur.
În majoritatea cazurilor, hiperpigmentarea cutanată este cauzată de biosinteza și depunerile crescute de melanină în straturile bazal și suprabazal ale epidermului și/sau în derm. Aceste anomalii pot fi determinate atât de factori dobândiți, cât și de factori genetici.

Efelidele
Efelidele, numite popular și “pistrui” se prezintă sub forma unor macule bine delimtate, hiperpigmentate de mici dimensiuni (2-4mm), ce apar mai frecvent la fototipurile deschise, debutând în copilărie pe zonele foto-expuse. Din punct de vedere histopatologic, epidermul este normal, numărul total de melanocite fiind nemodificat, iar melanozomii de dimensiuni mărite. Aceste leziuni nu prezintă risc de transformare malignă.

Lentigo simplex
Aceste leziuni se prezintă sub formă de macule rotund-ovalare, bine delimitate, de culoare brun, brun închis, cu diametre mai mici de 5 mm. Apar ca rezultat al activității melanocitare crescute, fără o predilecție pentru zonele expuse la soare.

Lentigo solar
În contrast, lentigo solar apare doar pe zonele foto-expuse, incidența lor crescând cu vârsta. Apar în special în zonele cu cea mai mare expunere cumulativă (față, parte superioară trunchi, mâini, antebrațe). Pot apărea și la copii cu fototip deschis ca urmare a expunerii semnificative la soare, în special după arsuri solare severe. Se prezintă sub forma unor macule de culoare brun deschis, brun închis, adesea cu margini neregulate, cu dimensiuni variind de la câțiva milimetri până la peste 1 cm în diametru.

Hiperpigmentarea maturațională
Hiperpigmentarea tegumentelor de la nivelul feței se observă, de regulă, la persoanele adulte cu fototipuri închise. Acest fenomen presupune accentuarea pigmentării pielii mature și expuse la radiații UV, nefiind asociat cu leziunii inflamatorii anterioare. Apare, de regulă, la nivelul feței, fețele dorsale ale mâinilor, ca urmare a foto-expunerii cronice.

Hiperpigmentare periorbitală
Hiperpigmentarea periorbitală, denumită și hipercromie cutanată idiopatică a regiunii orbitale apare frecvent la indivizii sănătoși. Acest tip de discromie apare, de regulă, bilateral, afectând fie pleoapele superioare, fie pe cele inferioare, fie ambele, uneori extinzându-se și la nivelul glabelei sau al piramidei nazale. Este mai întâlnită la persoanele cu fototiuri închise, afectând ambele sexe în mod egal. Cauza acestui fenomen este multifactorială, câțiva dintre acești factori incluzând pigmentarea constituțională, edemul periorbital, hiperpigmenatrea post-inflamatorie. Expunerea cronică la radiații UV un factor contributor suplimentar.

Melasma
Melasma este o afecțiune cronică, recurentă care afectează, în special, femeile de vârstă reproductivă, adesea cauzată de melanocite hiperfuncționale care depun excesiv melanină în epiderm și derm. Factorii de risc includ predispoziția genetică, expunerea la lumina soarelui, fototipul pielii și factorii hormonali. Melasma se prezintă din punct de vedere clinic ca macule și plăci de culoare maro deschis- maro gri la nivelul tegumentelor foto-expuse. De asemenea, recăderile pot apărea ca rezultat al expunerii la radiațiile UV.

Hiperpigmentarea postinflamatorie
Hiperpigmentarea postinflamatorie (PIH) este o afecțiune caracterizată prin producția excesivă de melanină ca răspuns la inflamația cutanată. Apare la toate fototipurile, însă intensitatea hiperpigmentării se corelează pozitiv cu acestea. PIH apare ca rezultat al excesului de melanină sau distribuția anormală a acesteia în epiderm și/sau derm. Fenomenul poate fi provocat de factori exogeni precum arsuri, radioterapie, fototoxicitate sau post tratamente laser, peeling chimic, sau de factori endogeni, ce includ acneea vulgară, dermatita atopică, lichen plan, psoriazis, dermatită de contact iritativă sau alergică. Clinic se prezintă sub formă de macule sau plăci hiperpigmentate a căror nuanță depinde de localizarea pigmentului în exces. Astfel, prezența pigmentului în straturile superficiale se manifestă printr-o nuanță maro închis, în timp ce prezența acestuia în profunzime creează un aspect gri închis sau gri-albăstrui.

Bazele tratamentului hiperpigmentării
Terapia topică, incluzând creme și loțiuni aplicate pe piele, reprezintă cea mai frecventă opțiune de tratament pentru hiperpigmentare. Utilizarea terapiei combinate, în care mai multe tratamente topice sunt administrate concomitent, s-a dovedit a fi cea mai eficientă abordare în managementul hiperpigmentării.
Expunerea la radiațiile ultraviolete (UV) constituie principala cauză a hiperpigmentării. Astfel, cel mai eficient tratament preventiv pentru hiperpigmentare include utilizarea zilnică a produselor de protecție solară SPF50+ cu spectru larg și purtarea îmbrăcămintei adecvate pentru protecția solară.
Printre tratamentele topice disponibile fără prescripție medicală se numără: produse de îngrijire pe bază de retinol, acid azelaic, vitamina C, vitamina B3 (niacinamidă), acid kojic, acid salicilic, acid glicolic, tiamidol, arbutin și acid tranexamic. Aceste substanțe activează procese de depigmentare prin diverse mecanisme, inclusiv inhibarea sintezei melaninei și promovarea turnover-ului celular.
În plus, există și alte opțiuni de tratament mai avansate care includ creme de iluminare prescrise, ce conțin hidrochinonă, tretinoin, steroizi topici sau combinații ale acestor ingrediente. Procedurile dermatologice, cum ar fi peelingurile chimice sau terapiile cu laser, oferă alternative eficiente pentru gestionarea hiperpigmentării, în special în cazurile refractare la tratamentele topice convenționale.

Opțiuni de tratament topice
1. Hidrochinona
Hidrochinona este un agent depigmentant utilizat pe scară largă pentru tratarea hiperpigmentării, inclusiv melasma, lentiginele solare și hiperpigmentarea post-inflamatorie. Mecanismul său de acțiune implică inhibarea reversibilă a enzimei tirozinază, care joacă un rol esențial în conversia melaninei, pigmentul responsabil pentru colorarea pielii. Prin inhibarea tirozinazei și prin inhibarea selectivă a melanocitelor și melanosomilor, hidrochinona reduce producția de melanină, rezultând în estomparea pigmentării epidermale, dar nu și a celei dermale. În cazul melasmei, 70% dintre pacienți observă o reducere a pigmentării după utilizarea hidrochinonei timp de trei luni. Această îmbunătățire poate fi menținută la 50% dintre indivizi prin aplicarea de două ori pe săptămână.
Pentru a maximiza eficacitatea, hidrochinona se aplică topic doar pe zonele hiperpigmentate, timp de trei luni. După această perioadă, mulți pacienți își mențin îmbunătățirea utilizând-o de două ori pe săptămână. Dacă nu se observă beneficii după trei luni de tratament, hidrochinona ar trebui oprită. Este esențială și gestionarea cauzei subiacente a hiperpigmentării pentru a preveni recurența.
Cu toate acestea, hidrochinona prezintă și dezavantaje. Nu tratează pigmentarea dermală, iar melasma poate fi rezistentă la tratament, necesitând adesea terapie combinată și multiple abordări terapeutice, hidrochinona fiind doar o componentă. Efectele secundare și riscurile asociate hidrochinonei includ dermatita de contact iritativă, dar o pauză scurtă de la tratament sau aplicarea unui steroid topic pot calma reacția. Ocronoza exogenă poate apărea în urma utilizării topice a hidrochinonei în concentrații mari, de mai multe ori pe zi, pentru perioade îndelungate. Siguranța utilizării topice a hidrochinonei nu a fost stabilită în timpul sarcinii și alăptării.

2. Retinoizii
Retinoizii, derivați ai vitaminei A, sunt printre cele mai eficiente și utilizate frecvent substanțe topice în tratamentul hiperpigmentării. Retinoizii, precum tretinoinul, adapalena, trifaroten și tazarotenul, acționează prin mai multe mecanisme pentru a reduce pigmentarea pielii. Aceștia stimulează turnover-ul celular și exfolierea stratului cornos, ceea ce duce la eliminarea celulelor pigmentare și la reducerea grosimii stratului pigmentar. De asemenea, retinoizii inhibă activitatea tirozinazei și scad transferul melanozomilor către keratinocite, contribuind la uniformizarea tonului pielii.
Eficacitatea retinoizilor în tratamentul hiperpigmentării este bine documentată, numeroase studii clinice arătând îmbunătățiri semnificative ale melasmei și hiperpigmentării post-inflamatorii. Totuși, efectele benefice pot apărea abia după câteva luni de utilizare regulată. Pentru a optimiza eficacitatea și a reduce riscul de iritație, retinoizii sunt adesea folosiți în combinație cu alți agenți depigmentanți, cum ar fi hidrochinona, acidul azelaic sau acizii alfa-hidroxi (AHA).
Este esențială utilizarea protecției solare în timpul tratamentului cu retinoizi, deoarece pielea devine mai sensibilă la radiațiile UV, iar expunerea la soare poate exacerba hiperpigmentarea.

3. Evaluarea ingredientelor disponibile fără prescripție medicală

3.1 Acidul Azelaic:
Acidul azelaic este un acid dicarboxilic care inhibă tirozinaza, esențială în sinteza melaninei, având și proprietăți antiinflamatorii și antimicrobiene. Este eficient în tratamentul hiperpigmentării și acneei, reducând semnificativ hiperpigmentarea după câteva luni de utilizare regulată. Disponibil în concentrații de 10-20%, acidul azelaic poate provoca iritații și senzații de arsură, fiind recomandată utilizarea inițială a unei concentrații mai mici și creșterea treptată a acesteia.

3.2 Vitamina C:
Vitamina C sau acidul ascorbic este un antioxidant puternic care protejează pielea de daunele oxidative. Frecvent utilizată în concentrații de 10-20%, vitamina C poate provoca iritații la concentrații mai mari de 30%. Stabilitatea vitaminei C poate fi problematică, necesitând formulări stabilizate pentru a preveni degradarea rapidă.

3.3 Vitamina B3 (Niacinamidă):
Niacinamida, o formă a vitaminei B3, reduce transferul melanozomilor către keratinocite și are proprietăți antiinflamatorii, îmbunătățind funcția de barieră a pielii. Utilizată în concentrații de 2-10%, niacinamida este bine tolerată, însă efectele sale sunt mai lente comparativ cu alte tratamente.

3.4 Acizii exfolianți
Acizii exfolianți, cum ar fi acidul kojic, acidul salicilic și acidul glicolic, sunt esențiali în tratamentul hiperpigmentării datorită capacității lor de a inhiba tirozinaza și de a promova reînnoirea celulară. Acidul kojic inhibă tirozinaza și este eficient în reducerea melasmei și a altor forme de hiperpigmentare. Utilizarea pe termen lung poate provoca sensibilizare cutanată și dermatită de contact alergică. Acidul salicilic, un beta-hidroxi acid (BHA) utilizat în concentrații de 0.5-2%, exfoliază stratul superficial al pielii, având și proprietăți antiinflamatorii și antimicrobiene, fiind eficient în tratarea acneei și hiperpigmentării asociate. Acidul glicolic, un alfa-hidroxi acid (AHA) derivat din trestia de zahăr, exfoliază eficient pielea și stimulează sinteza de colagen și elastină.

3.5 Alte opțiuni topice pentru hiperpigmentare
Tiamidolul inhibă tirozinaza și reduce eficient hiperpigmentarea, deși este relativ nou pe piață, studiile clinice arătând o reducere semnificativă a petelor pigmentare, necesitând însă monitorizare atentă pentru reacții adverse. Arbutinul, un derivat natural al hidrochinonei, este utilizat în concentrații de 2-4% pentru a trata hiperpigmentarea. Este considerat mai sigur decât hidrochinona, dar efectele sale pot apărea mai lent. Acidul tranexamic, un agent antifibrinolitic, este eficient în tratamentul melasmei prin reducerea activității plasminogenului și inhibarea producției de melanină. Deși este considerat sigur și bine tolerat, datele pe termen lung privind eficacitatea și siguranța sunt încă limitate.

Proceduri dermatologice pentru tratamentul hiperpigmentării

1. Peelinguri chimice
Peelingurile chimice sunt o modalitate eficientă de tratare a hiperpigmentării prin exfolierea controlată a stratului superior al pielii. Există mai multe tipuri de peelinguri chimice, inclusiv cele bazate pe acid glicolic, acid salicilic, acid mandelic și acid tricloroacetic (TCA). Se recomandă mai multe ședințe pentru a obține rezultate optime.

• Acid glicolic: Folosit pentru hiperpigmentare ușoară până la moderată, exfoliază și stimulează regenerarea celulară. Concentrațiile variază de obicei între 20% și 70% în funcție de severitatea condiției pielii.
• Acid salicilic: Ideal pentru pielea acneică și hiperpigmentare post-inflamatorie. Concentrațiile obișnuite sunt între 20% și 30%.
• Acid mandelic: Potrivit pentru toate tipurile de piele. Concentrațiile variază între 20% și 30%.
• Acid tricloroacetic (TCA): Utilizat pentru hiperpigmentare mai profundă și pentru tratamentul ridurilor fine. Concentrațiile pot varia de la 15% până la 35% sau mai mult, în funcție de necesități.

2. Terapia cu Laser
3.6 Laserul CO2 (dioxid de carbon):
Laserul CO2 emite impulsuri cu o lungime de undă specifică, absorbite de apa din celule, vaporizând stratul superficial al pielii și stimulând producția de colagen. Este eficient în tratarea hiperpigmentării epidermice profunde și a cicatricilor. Printre beneficii se numără reducerea semnificativă a pigmentării, îmbunătățirea texturii pielii și reducerea cicatricilor.

3.7 Laserul Pico (picosecunde):
Laserul Pico emite impulsuri ultrarapide care fragmentează pigmentul în particule microscopice ușor de eliminat de către sistemul imunitar al organismului. Reprezintă un tratament eficient pentru hiperpigmentare rezistentă, inclusiv pentru melasmă și pete solare.

3.8 Laserul vascular:
Laserul vascular utilizează hemoglobina ca țintă specifică (cromofor), emițând o lungime de undă adaptată pentru a viza selectiv vasele de sânge care contribuie la hiperpigmentare. Este deosebit de eficient în tratarea leziunilor vasculare și a hiperpigmentării de origine vasculară.

3. Microdermabraziunea
Microdermabraziunea este o procedură non-invazivă utilizată pentru exfolierea stratului superior al pielii, stimulând regenerarea celulară și reducând hiperpigmentarea. Utilizează cristale fine sau capete de diamant pentru a îndepărta celulele moarte și a netezi suprafața pielii, contribuind la uniformizarea tonului pielii. Tratamentul este eficient în îmbunătățirea aspectului general al pielii, reducerea petelor solare și a hiperpigmentării superficiale.