Bolile cardiovasculare rămân principala cauză de morbiditate și mortalitate atât la nivel global, cât și în România, unde reprezintă peste 13% din toate spitalizările. Ghidul de prevenție al Societății Europene de Cardiologie (ESC) încadrează țara noastră în zona de risc cardiovascular foarte înalt, ceea ce impune o atenție deosebită în managementul terapeutic al acestor pacienți. (INSP, 2024)
1. Introducere: de la hemostază la boală sistemică
Coagularea nu mai este privită ca un proces izolat, ci ca parte a unei rețele fiziopatologice care implică:
• inflamație cronică
• activare plachetară
• disfuncție endotelială
• activare neurohormonală
Ghidurile clinice moderne reprezintă instrumente esențiale pentru standardizarea deciziilor terapeutice și optimizarea prognosticului pacientului. Astfel, pacientul cardiovascular actual este un pacient internistic complex, nu doar „cardiac”. (Aprikian 2023)
2. Fibrilația atrială – paradigma anticoagulării moderne și povara trombembolică
Fibrilația atrială (FA) reprezintă cea mai frecventă aritmie susținută și conferă un risc de 5 ori mai mare de accident vascular cerebral (AVC). În România, anual se înregistrează aproximativ 54.000 de decese cauzate de AVC, dintre care 15% sunt atribuite direct FA. Astfel, această patologie rămâne principalul model clinic pentru anticoagulare și trebuie înțeleasă ca o boală sistemică.
În acest context, evaluarea riscului tromboembolic devine centrală. Ghidurile recente ale European Society of Cardiology recomandă utilizarea scorului CHA2DS2-VA, care permite o stratificare riguroasă a pacienților și ghidarea deciziei de anticoagulare. Totodată, este esențială integrarea riscului hemoragic, fără ca acesta să constituie, în mod izolat, o contraindicație absolută pentru tratament. (Van Gelder et al. 2024)
SCOR HAS-BLED:
O schimbare majoră de paradigmă este reprezentată de preferința pentru anticoagulantele orale directe (DOAC), susținută atât de ghidurile ESC, cât și de cele ale American Heart Association și American College of Cardiology. Acestea oferă un profil de siguranță superior, în special prin reducerea riscului de hemoragie intracraniană, și permit o utilizare mai simplă, fără necesitatea monitorizării INR. (Joglar et al. 2024)
Managementul modern al fibrilației atriale depășește însă simpla prevenție a trombozei. Conceptul integrat propus de ghidurile recente — reflectat în framework-ul AF-CARE — subliniază importanța unei abordări globale, care include controlul ritmului sau frecvenței, optimizarea comorbidităților și implicarea activă a pacientului în procesul decizional. (Van Gelder et al. 2024)
Astfel, fibrilația atrială nu mai este privită ca o simplă aritmie, ci ca o manifestare clinică a unei vulnerabilități cardiovasculare sistemice, în care anticoagularea devine o intervenție esențială nu doar pentru prevenirea complicațiilor, ci și pentru îmbunătățirea prognosticului pe termen lung.
3. Anticoagularea la pacientul oncologic: o provocare aparte
Tromboembolismul venos (TEV) reprezintă a doua cauză de deces la pacienții oncologici, după cancerul însuși. Pacienții cu malignități au un risc de TEV de 4-7 ori mai mare decât populația generală, iar combinația cancer & tromboză implică rate crescute atât de recurență, cât și de sângerare. (Kozhukhov și Dovganych 2024)
Când se preferă HGMM față de NOAC?
Ghidurile ESC 2022 de cardio-oncologie și ASCO 2023 recomandă HGMM în locul DOAC în următoarele situații:
• Cancere gastrointestinale sau genito-urinare (risc crescut de sângerare GI sub DOAC)
• Trombocitopenie (<50.000/μL)
• Leziuni intracraniene active sau recente
• Interacțiuni medicamentoase semnificative cu terapia anticanceroasă (inhibitori CYP3A4, P-glicoproteină)
• Pacienți cu greață/vărsături care nu pot tolera medicația orală
• Chirurgie recentă a tractului GI superior
Durata anticoagulării în cancer:
Anticoagularea trebuie continuată atât timp cât cancerul este activ. Studii recente arată că oprirea prematură a anticoagulării crește riscul de recurență de până la 6 ori. (McBane Ii et al. 2023)
Fibrilația atrială la pacientul oncologic:
Multe terapii anticanceroase cresc riscul de FA (chimioterapie, terapii țintite, radioterapie toracică). Ghidul ESC 2022 de cardio-oncologie recomandă:
• Evaluarea riscului tromboembolic cu CHA2DS2-VA (atenție: cancerul per se crește riscul trombotic)
• NOAC preferat față de AVK au HGMM la pacienții fără risc hemoragic crescut sau interacțiuni medicamentoase
• HGMM pentru pacienții instabili clinic sau cu contraindicații la NOAC
• Controlul frecvenței (preferabil cu beta-blocante) pentru FA bine tolerată în context de tratament oncologic activ (Lyon et al. 2022)
4. Depășirea fricii de hemoragie
Teama de sângerare continuă să reprezinte unul dintre principalele motive pentru neinițierea sau întreruperea terapiei anticoagulante în practica clinică. Deși această preocupare este justificată, ea necesită o evaluare contextuală și individualizată, bazată pe echilibrul real al riscurilor.
„Întrebarea esențială nu este dacă există risc de sângerare, ci care dintre riscuri predomină pentru pacientul respectiv: evenimentul tromboembolic sau complicația hemoragică.”
Prin urmare, decizia de anticoagulare nu trebuie ghidată de o evitare reflexă a riscului hemoragic, ci de o analiză riguroasă a raportului risc–beneficiu, în care prevenția evenimentelor tromboembolice severe rămâne obiectivul central. (Joglar et al. 2024; Van Gelder et al. 2024)
Perspective
România rămâne într-o zonă de risc cardiovascular foarte înalt, iar utilizarea suboptimală a tratamentelor eficace reprezintă o provocare majoră de sănătate publică. Implementarea consecventă a ghidurilor ESC și americane, creșterea accesibilității la NOAC și dezvoltarea programelor de cardio-oncologie pot contribui semnificativ la reducerea morbi-mortalității cardiovasculare în țara noastră.
Bibliografie:
1. Aprikian, Armen. 2023. „The importance of guidelines”. Canadian Urological Association Journal 17(4):82. doi:10.5489/cuaj.8338.
2. „2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. Circulation 149(1). doi:10.1161/CIR.0000000000001193.
3. „Thromboembolism in Patients with Cancer: A Practical Guide to Recurrent Events”. Reviews in Cardiovascular Medicine 25(11):406. doi:10.31083/j.rcm2511406.
4. „2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC)”. European Heart Journal 43(41):4229-4361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244.
5. „Survival Implications of Thrombus Recurrence or Bleeding in Cancer Patients Receiving Anticoagulation for Venous Thromboembolism Treatment”. Thrombosis and Haemostasis 123(05):535-44. doi:10.1055/s-0042-1758835.
6. „2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”. European Heart Journal 45(36):3314-3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176.
