Tulburările psihice – Implicații juridice și medico-legale

Interviu realizat cu doamna Prof. Univ. Abilitat dr. Adela Magdalena Ciobanu, Profesor Universitar Habilitat, Șeful Disciplinei de Psihiatrie a Facultății de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București, Președinte Asociația Psihiatrilor Liberi din România, Șef Secție al Spitalului Clinic de Psihiatrie “Profesor Dr. Alexandru Obregia”

Stimată doamnă profesor, în cadrul Conferinței Naționale a Psihiatrilor Liberi din România din 6 martie a.c. ați abordat o temă foarte importantă și de actualitate – Implicațiile juridice și medico-legale ale tulburărilor psihice.
Vă rog să ne spuneți care sunt cele mai importante provocări legate de practica medicală la interfața medicină legală-psihiatrie?
În cadrul Conferinței ,, Tulburările psihice – Implicații juridice și medico-legale”, au fost analizate mai multe dimensiuni esențiale ale acestui fenomen, precum cercetarea psihofarmacologică, drepturile pacientului internat, conflictul dintre paternalism și autonomia pacientului, dilemele etice și juridice ale medicului psihiatru și impactul malpraxisului asupra pacienților consumatori de alcool.
De exemplu, a fost prezentat un studiu de caz care ilustrează provocările complexe întâmpinate în managementul unui pacient diagnosticat cu schizofrenie paranoidă. Acesta a evidențiat dificultățile legate de internarea și externarea pacienților, respectarea drepturilor acestora, precum și implicarea familiei și a instituțiilor responsabile în procesul de luare a deciziilor. O atenție deosebită a fost acordată legislației aplicabile, incluzând Legea nr. 487/2002 actualizată privind sănătatea mintală, Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului și Legea nr. 140/2022 privind tutela și măsurile de ocrotire.

Pe parcursul internării și pe măsură ce starea pacientului s-a ameliorat, prin intermediul asistenței sociale s-a propus plasarea acestuia într-un cămin specializat. Cu toate acestea, familia a refuzat această decizie, împiedicând obținerea acordului. Ulterior, printr-o comisie de arbitraj medicală s-a decis că pacientul nu mai îndeplinește criteriile pentru internare non-voluntară, însă procedurile juridice necesare pentru externare au fost întârziate din cauza lipsei unui reprezentant legal (mama – care era tutore legal, prezentând demență). În acest context, au fost inițiate demersuri pentru numirea unei curatele temporare. Conform legislației în vigoare:

• Art. 65, alin. (2) din Legea nr. 487/2002 prevede că, odată ce pacientul își redobândește discernământul, internarea non-voluntară trebuie reevaluată.
• Art. 5, alin. (2) din Legea nr. 46/2003 garantează dreptul pacientului la autonomie decizională, chiar și în absența unui tutore adecvat.
• Art. 156 din Codul Civil prevede faptul că dacă tutorele prezintă o patologie care poate să-i afecteze capacitatea decizională, instanța poate să-l decadă din drepturile de a-și exercita atribuțiile tutelare.

Cazul analizat a evidențiat complexitatea gestionării pacienților cu afecțiuni psihiatrice severe, unde aspectele medicale, juridice și sociale trebuie integrate într-un mod coerent.
Un punct sensibil a fost problema internării pacienților cu adicții. Internarea voluntară este preferabilă, deoarece implică motivația intrinsecă a pacientului pentru tratament. Totuși, în cazurile severe, unde există un pericol iminent pentru pacient sau pentru cei din jur, internarea nevoluntară devine justificată. Conform Legii nr. 487/2002 actualizata privind sănătatea mintală, aceasta trebuie utilizată doar în ultimă instanță, după eșuarea încercărilor de internare voluntară.
În ceea ce privește confidențialitatea și obligația de raportare, s-a discutat despre cazul pacienților care sunt conducători auto și care solicită tratament fără ca permisul de conducere să le fie suspendat. Legea prevede că medicii au obligația de a sesiza autoritățile în cazul pacienților cu afecțiuni care le afectează capacitatea de a conduce, creând astfel un conflict între protejarea dreptului pacientului la confidențialitate și responsabilitatea socială a medicului.
Un alt subiect important a fost conflictul de rol al medicului psihiatru, care uneori trebuie să gestioneze și afecțiunile somatice ale pacienților, în lipsa unei echipe medicale multidisciplinare. Acest lucru poate genera o suprasolicitare a medicului și poate ridica întrebări legate de competența acestuia în afecțiuni non-psihiatrice.
Soluțiile propuse au inclus crearea unor echipe terapeutice multidisciplinare care să abordeze holistic pacienții cu consum de alcool, stabilirea unor criterii clare pentru internarea nevoluntară, precum și promovarea educației medicale continue pentru reducerea conflictelor de rol și îmbunătățirea calității îngrijirii pacienților.

Știm că există o lege a sănătății mintale, 487/2002 – care a fost actualizată recent. Vă rog să ne spuneți care ar fi provocările punerii în practică ale acestei legi actualizate.
În cadrul Conferinței APLR, s-a adus în discuție relația dintre paternalism, erorile cognitive și internarea nevoluntară a pacienților cu afecțiuni psihiatrice. Discuțiile au pus în lumină modul în care deciziile medicilor pot fi influențate de biasuri cognitive și impactul acestor erori asupra drepturilor pacienților. Paternalismul, definit ca o restricționare a libertății individuale justificată prin protejarea intereselor pacientului, este o temă centrală în psihiatrie. Conferința a explorat două tipuri de paternalism: slab (în care pacientului i se oferă ghidare fără a-i limita complet autonomia) și puternic (în care deciziile sunt luate în totalitate de către medic, fără consultarea pacientului). De multe ori, internarea nevoluntară este influențată de aceste concepții, dar și de diverse erori cognitive.
S-a discutat despre cadrul legal, în special despre Legea nr. 487/2002 actualizată privind sănătatea mintală, care reglementează internarea non-voluntară. Conform legislației, aceasta poate fi justificată doar dacă pacientul prezintă un pericol iminent pentru sine sau pentru ceilalți. Cu toate acestea, studiile arată că există factori care pot influența în mod eronat aceste decizii.
Un aspect important abordat a fost rolul erorilor cognitive în procesul decizional medical. Printre acestea, au fost evidențiate: Biasul de ancorare – tendința medicilor de a supraestima riscul unui pacient pe baza diagnosticului inițial, ceea ce duce la o frecvență mai mare a internărilor nevoluntare pentru pacienții cu tulburări psihotice sau maniacale. Biasul de confirmare – în care medicii tind să caute informații care confirmă convingerile lor inițiale, de exemplu, considerând automat periculoși pacienții aduși de poliție, chiar dacă evaluarea clinică nu susține acest lucru. Biasul retrospectiv – presupunerea că un pacient internat anterior va necesita din nou internare, independent de starea sa clinică actuală. Eroarea de atribuire fundamentală – pacienții provenind din medii defavorizate, cu venituri mici sau fără loc de muncă, sunt mai frecvent internați, ceea ce sugerează o posibilă influență a stigmatizării sociale asupra deciziilor medicale.
Soluțiile propuse în cadrul conferinței au inclus strategii metacognitive pentru reducerea erorilor cognitive. Acestea presupun auto-reflecția, analiza critică a deciziilor clinice și instruirea continuă a profesioniștilor din domeniul sănătății mintale pentru a recunoaște și a evita prejudecățile cognitive. Implementarea acestor metode poate contribui la creșterea calității deciziilor medicale și la respectarea drepturilor pacienților.

Cum se stabilește responsabilitatea penală și civilă a persoanelor cu afecțiuni psihice?
Responsabilitatea penală și civilă a persoanelor cu tulburări psihice este o problemă complexă care implică echilibrul între protecția drepturilor individuale ale persoanelor și nevoia de a asigura responsabilitatea față de fapte comise. Persoanele cu tulburări psihice pot fi responsabile penal și civil, dar în anumite condiții, capacitatea lor de a înțelege și controla faptele lor este influențată de starea lor de sănătate mintală

Responsabilitatea penală
Persoanele cu tulburări psihice pot fi considerate responsabile penal, dar doar dacă au capacitatea de a înțelege caracterul ilegal al faptei lor și de a o controla. Articolul 48 din Codul penal prevede că o persoană poate fi responsabilă penal doar dacă la momentul faptelor avea capacitatea de a înțelege faptele comise și de a le controla.
Dacă, din cauza unei tulburări psihice, persoana nu are această capacitate, poate fi declarată nevinovată (în sensul că nu este considerată vinovată penal), dacă instanța consideră că fapta a fost comisă într-o stare de incapacitate de a înțelege ce face sau de a își controla comportamentul.
Iresponsabilitatea, potrivit art.28 din noul Cod penal, este reglementată astfel: “Nu este imputabilă fapta prevazută de legea penală săvâșită de persoana care, în momentul comiterii acesteia, nu putea să-și dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale ori nu putea să le controleze, fie din cauza unei boli psihice, fie din alte cauze”. Lipsa capacității psihice privește atât zona intelectuală (cognitivă) cât și facultățile volitive.
Instanțele de judecată pot solicita expertize psihiatrice medico – legale pentru a stabili dacă persoana avea discernământ la momentul comiterii faptei.
Responsabilitatea penală și civilă a persoanelor cu tulburări psihice depinde în mare măsură de gradul lor de discernământ. Conceptul de discernământ diminuat reprezintă responsabilitate cu circumstanțe atenuante (boli psihice, maturizare insuficientă din cauza carențelor educaționale sau alte condiții patologice). Deși această diminuare afectează gradul de responsabilitate a individului, ea nu o elimină complet. Astfel, persoana cu discernamânt diminuat poate fi considerată responsabilă penal, însă acest aspect poate fi luat în considerare ca circumstanță atenuantă în procesul de individualizare a pedepsei.
Noțiunea de responsabilitate atenuată, în dreptul penal, se referă la o reducere parțială a capacității de răspundere penală a unei persoane, din cauza unor tulburări psihice sau emoționale, care afectează discernământul.

Responsabilitatea civilă
În ceea ce privește responsabilitatea civilă, reglementările diferă ușor de responsabilitatea penală. În general, o persoană cu tulburări psihice poate fi responsabilă civil pentru prejudiciile cauzate altora, dar această responsabilitate este influențată de gradul de discernământ al persoanei respective:
Capacitatea de a înțelege și de a controla comportamentele este un element esențial în determinarea responsabilității civile. Dacă persoana nu este capabilă să înțeleagă efectele acțiunilor sale din cauza unei tulburări psihice, aceasta ar putea fi considerată incapabilă de a răspunde civil pentru prejudiciile cauzate.
Persoanele care suferă de tulburări psihice pot fi totuși obligate să compenseze prejudiciile, dar există posibilitatea ca răspunderea să fie distribuită asupra unei persoane sau instituții care are obligația de a supraveghea și îngriji acea persoană (de exemplu, tutorele legal sau spitalul).
În unele cazuri, persoanele cu tulburări psihice pot fi protejate prin diverse măsuri legale, iar răspunderea poate fi anulată sau redusă, în funcție de gravitatea tulburării și de impactul asupra discernământului lor.
Legislația română recunoaște faptul că aceste persoane pot fi într-o situație vulnerabilă și prevede măsuri de protecție și tratament, dar, în funcție de evaluările specializate, pot fi și responsabile pentru faptele lor. Instanțele judecătorești analizează atent fiecare caz pentru a stabili responsabilitatea în mod corect.

Care sunt proiectele de viitor ale Asociației Psihiatrilor Liberi din România?
Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania (A.P.L.R.) a fost fondata în anul 1990, fiind membră a Asociației Mondiale de Psihiatrie.
A.P.L.R. este o asociaţie profesional-ştiinţifică, nonprofit, apolitică, care desfășoară activităţi legate de programe educative, publicații, manifestări științifice, cercetare şi învăţământ în domeniul psihiatriei.
Ca planuri viitoare avem organizarea în perioada 21-22 octombrie 2025, la Novotel, in București, a celei de-a treia ediții a Conferinței Naționale a APLR cu titlul Afecțiunile psihice și bolile somatice și, bineînțeles, vom continua organizarea anuală a conferinței interdisciplinare pe tema abordată în cadrul acestui interviu, Implicațiile juridice și medico-legale ale tulburărilor psihice. Ne propunem colaborări active cu celelalte asociații profesionale din domeniu, precum Asociația Spitalelor Publice de Psihiatrie, Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie și nu numai.