Asist. Univ. Dr. Ionuț Simion ComanAuthors
Stenosis sigmoid colon tumor with particular evolution. Case presentation
Colon tumors, whether presented electively or in emergency, have in most cases a standardized treatment. However, there are a few cases that present difficulties in the intraoperative surgical management. We present such a case of a 49-year-old male patient who was diagnosed with a stenotic tumor of the sigmoid colon and also a necrosis of the hepatic flexure of the colon.
Conform unor date recente, cancerul colorectal reprezintă al treilea cel mai frecvent cancer şi a doua cauză de mortalitate legată de cancer la nivel mondial, cu peste 1.9 milioane de cazuri noi şi peste 900.000 de decese în anul 2020 [1]. Se observă, de asemenea, în ultimii ani modificări în tiparul vârstelor pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal, aceştia fiind tot mai tineri, cu precădere în ţările dezvoltate. Explicaţiile sunt puse pe seama factorilor de risc, în special cei legaţi de mediu sau de stilul de viaţă (consumul de alcool, fumatul, obezitatea, alimentele procesate) [2,3]. Metodele de prevenţie implică reducerea acestor factori de risc, creşterea factorilor de protecţie (activitatea fizică, consumul de anumite medicamente cum ar fi acidul acetilsalicilic sau de alimente sănătoase), precum şi screeningul cancerului colorectal prin detecţia colonoscopică şi îndepărtarea leziunilor de tip premalign [4–6].
Prezentarea cazului
Prezentăm un pacient în vârstă de 49 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, apendicectomie şi hernie hiatală de mici dimensiuni, ce se internează în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni” din Bucureşti pentru durere abdominală difuză, greaţă şi încetinirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale, stabilindu-se diagnosticul de sindrom subocluziv. Din punct de vedere biologic, pacientul prezintă un sindrom inflamator, fără alte modificări notabile. Se efectuează un CT abdomino-pelvin, ce evidenţiază o zonă de îngustare la joncţiunea colon descendent-colon sigmoid, cu dilataţie a colonului în amonte, dar fără a se evidenţia o masă tumorală endolumenal (figurile 1-2).
Colonoscopia vizualizează segmentul digestiv inferior până la aproximativ 40 de cm de orificiul anal, unde se identifică o mucoasă cu aspect infiltrat şi un lumen ce nu se poate destinde. Deşi sub tratament conservator, pacientul prezintă o evoluţie iniţială favorabilă, la aproximativ patru zile de la internare starea sa clinică se agravează, cu apariţia unei distensii abdominale marcate şi accentuarea fenomenelor de tip ocluziv. Se intervine chirurgical, identificându-se o tumoră stenozantă de colon sigmoid, cu distensie marcată a cadrului colic în amonte. Din punct de vedere al diseminării tumorale, se decelează un bloc adenopatic de mari dimensiuni la baza sigmoidului, în adiacenţa arterei rectale superioare. În plus, se identifică o situaţie particulară – necroza unghiului hepatic al colonului, cel mai probabil prin mecanism diastatic (figurile 3-4).
Pentru leziunea tumorală stenozantă, se practică colectomie segmentară tip Hartmann, cu închiderea mecanică a bontului rectal şi colostomie terminală maturată primar la nivelul descendentului. Pentru necroza de unghi hepatic al colonului, se decide o ileohemicolectomie dreaptă, cu închiderea bontului de pe colonul transvers şi ileostomie terminală maturată primar. Evoluţia este favorabilă din punct de vedere chirurgical, iar rezultatul histopatologic relevă un adenocarcinom de colon G2, pT3, pN2b (10/11 ganglioni infiltraţi) M0, LVI, R0, cu formaţiune tumorală ulcerată, invadantă în tunica musculară şi ţesutul adipos pericolic.
Pacientul este dispensarizat oncologic, la 45 de zile de la intervenţia chirurgicală efectuând un CT toraco-abdominopelvin, ce decelează la nivel toracic micronoduli difuz cu aspect fibrotic şi modificări emfizematoase apical la nivelul lobului superior drept, precum şi imagini limfoganglionare la nivel mediastinal, unele cu calcificări central. La nivel pelvin, se identifică o densificare difuză a grăsimii mezorectale şi o densificare tisulară a bontului rectal.
La două luni postoperator se instituie tratament chimioterapic adjuvant cu XELOX q3w, 8 serii, bine tolerate, timp de 5 luni de zile. Pe parcursul tratamentului chimioterapic, la 5 luni postoperator, se dozează markerii tumorali – CEA 2.25 ng/ml şi CA 19-9 14.53 U/ml. Reevaluările imagistice (CT abdomino-pelvin) efectuate la 5 luni şi 8 luni de la intervenţia chirurgicală nu decelează recidivă tumorală loco-regională sau determinări secundare tumorale.
Pacientul revine la aproximativ 9 luni de la prima intervenţie chirurgicală în clinica noastră cu stare generală bună, cu tranzit intestinal prezent pe ileostomie (figura 5) – se intervine chirurgical, se desfiinţează ileostomia şi se practică ileotransversonastomoză L-L izoperistaltică, în dublu strat, manuală. (figura 6). Evoluţia ulterioară este favorabilă chirurgical, cu reluarea tranzitului intestinal pe colostomie.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Pacientul este reevaluat oncologic, cu determinarea markerilor tumorali la un an de la prima intervenţie chirurgicală – o valoare a CEA de 1.81 ng/ml şi CA 19-9 de 14.27 U/ml. De asemenea, un CT toraco-abdominopelvin cu substanţă de contrast efectuat în acelaşi timp nu evidenţiază semne de recidivă tumorală loco-regională, observând o mică eventraţie parastomală, necomplicată, cu ansă de intestin subţire în sacul herniar.
La aproximativ 13 luni de la prima intervenţie chirurgicală, revine în clinica noastră – se desfiinţează colostomia, se închide breşa parietală de la nivelul flancului abdominal stâng, se mobilizează unghiul splenic al colonului şi se practică colorectoanastomoză mecanică T-T folosind un stapler EEA (figurile 7-8).
La momentul actual, pacientul este în primele zile postoperator de la ultima intervenţie chirurgicală, având o evoluţie favorabilă, cu reluarea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale. Ulterior, va fi dispensarizat oncologic, pentru o monitorizare atentă conform protocoalelor în vigoare.
Concluzii
De cele mai multe ori, evaluările endoscopice şi imagistice preoperatorii ne oferă informaţii precise privind topografia şi extensia unei tumori colorectale, ducând la un management chirurgical standardizat. Există situaţii particulare, în special în cazurile în urgenţă, când explorările preoperatorii nu sunt disponibile sau au o sensibilitate scăzută pentru diagnosticul unei leziuni tumorale colorectale.
În aceste cazuri, creşte importanţa explorării intraoperatorii fiind nevoie de o ajustare a stategiei chirurgicale în funcţie de tipul de leziune identificată şi adoptarea unui tratament specific, personalizat.
Referinţe bibliografice
[1] Roshandel G, Ghasemi-Kebria F, Malekzadeh R. Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention. Cancers 2024, Vol 16, Page 1530 2024;16:1530. https://doi.org/10.3390/CANCERS16081530.
[2] Siegel RL, Wagle NS, Cercek A, Smith RA, Jemal A. Colorectal cancer statistics, 2023. Wiley Online LibraryRL Siegel, NS Wagle, A Cercek, RA Smith, A JemalCA: A Cancer Journal for Clinicians, 2023•Wiley Online Library 2023;73:233–54. https://doi.org/10.3322/CAAC.21772.
[3] Eng C, Hochster H. Early-Onset Colorectal Cancer: The Mystery Remains. J Natl Cancer Inst 2021;113:1608–10. https://doi.org/10.1093/JNCI/DJAB127.
[4] Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, Giardiello FM, Johnson DA, Kaltenbach T, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2017;86:18–33. https://doi.org/10.1016/J.GIE.2017.04.003/ASSET/2C75E081-033E-433D-A91E-FF3A4BC55C52/MAIN.ASSETS/GR1.JPG.
[5] Qaseem A, Crandall CJ, Mustafa RA, Hicks LA, Wilt TJ, Forciea MA, et al. Screening for colorectal cancer in asymptomatic average-risk adults: a guidance statement from the American College of Physicians. AcpjournalsOrgA Qaseem, CJ Crandall, RA Mustafa, LA Hicks, TJ WiltAnnals of Internal Medicine, 2019•acpjournalsOrg 2019;171:643–54. https://doi.org/10.7326/M19-0642.
[6] Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. JournalsLwwComA Shaukat, CJ Kahi, CA Burke, L Rabeneck, BG Sauer, DK RexOfficial Journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2021•journalsLwwCom 2021;116:458–79. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001122.
