Conf. dr. Adela GoleaAuthors
Activitatea medicală în gardă este supusă presiunii timpului, a resurselor limitate din punct de vedere al personalului medical, al posibilității de realizare a echipelor interdisciplinare și a explorărilor paraclinice. În acest context această activitate este supusă unor erori de tipul: erori de triaj, erori de comunicare pacient-personal medical și între personalul medical implicat, diagnostic eronat sau tardiv, performanță improprie a procedurilor, terapie tardivă, erori de medicație, erori decizionale cu trimiterea acasă a unor urgențe prin nedecelarea riscului de evoluție nefavorabilă, erori la testele de laborator, monitorizare insuficientă. Frecvent erorile diagnostice se datorează prezentării clinic atipice, supraaglomerării, lipsei de experiență în cazul bolilor cu frecvență redusă, rezultatelor fals pozitive/negative ale testelor de laborator. În aceste situații algoritmele și instrumentele de lucru standardizate sunt utile pentru a elimina erorile cu impact pe supraviețuirea pacientului. Examinările de tip „point of care“ reprezintă instrumente care decelează rapid anumite patologii critice și ajută la obținerea precoce a unor informații diagnostice pentru luarea de decizii.
Ultrasonografia de tip POCUS („point of care ultrasound“ sau „bedside ultrasound“) este o investigație imagistică ce poate fi integrată în examenul clinic al pacientului, reprezentând un instrument de tip „sonostetoscop sau stetoscop vizual“ care poate facilita identificarea unor modificări fără expresie clinică sau cu tablou paucisimptomatic. POCUS a fost introdusă în anii 1960 și a devenit rapid un instrument util, care dă informații binare. US (ultrasonografia) se efectuează rapid, în câteva minute, având ca și scop identificarea focală, direcționată a unor modificări morfologice sau funcționale, putând fi suport pentru algoritme decizionale de tip rule on/rule out[1,2].
Se descriu astfel situații clinice critice în care se utilizează POCUS ca spre exemplu dispneea, șocul/hipotensiunea nediferențiate, stopul cardiac, durerea toracică, trauma toracică sau politrauma, sau situații noncritice care necesită uneori decizii chirurgicale de tipul durerii abdominale, distensiei abdominale, icterului, edemului asimetric de membru[2]. Colegiul American al Medicilor de
 |
 |
 |
 |
Urgență (ACEM) a descris în 2008[3]:
a. Aplicațiile de bază (core application): trauma, sarcina, anevrismul de aortă abdominală, cardiac, toracic, biliar, tract urinar, tromboza venoasă profundă, țesuturi moi și musculoscheletal, ocular, ecoghidare proceduri;
b. Aplicațiile clinice funcționale și scopul intervenției medicului de urgență: resuscitarea cu scop de stabilizare; diagnostic și ultrasonografia ghidată de semn/simptom cu scopul efectuării diagnosticului diferențial; terapeutic și de ghidare ultrasonografică a procedurilor cu scop de a monitoriza pacientul.
Astfel POCUS poate fi introdusă în algoritmii clinico-decizionali pentru evitarea următoarelor erori în practica medicilor de urgență și a altor specialități în gardă: diagnostic eronat sau tardiv, performanță improprie a procedurilor, terapie tardivă, erori de medicație, erori decizionale cu trimiterea acasă a unor urgențe prin nedecelarea riscului de evoluție nefavorabilă, monitorizare insuficientă.
Primele obiective ale utilizării POCUS în gardă sunt legate de pacientul critic sau a urgențelor medico-chirurgicale atraumatice în fața cărora trebuie să răspundem la mai multe întrebări pentru a lua decizii rapide[4]:
a. Legate de identificarea cauzelor:
I. Cum poate ecografia la pat ajuta la diferențierea tipului de șoc în departamentul de urgență?
II. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze inima și VCI?
III. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze abdomenul?
IV. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze plămânii și pleura?
V. Cum pot ajuta ultrasunetele la pat să ghideze resuscitarea?
b. Legate de posibilitatea de management:
I. Cum poate identifica ecografia pacienții ce necesită asistență rapidă în spitale de specialitate sau regionale, cu asigurarea unui transfer rapid?
c. Analiza erorilor prin debriefing de caz după asistarea acestuia, aspect destul de rar întâlnit în practica zilnică, dar care ar conduce la îmbunătățirea actului medical, creșterea calității prin așa zisa metodă a „evidențelor sau lecțiilor învățate din practică“.
I. Cum poate ecografia evita erorile diagnostice și terapia tardivă?
II. Cum poate ecografia evita erorile de monitorizare și identificare rapidă a complicațiilor?
Cum procedăm în practica clinică: evaluăm rapid ABCDE (airway-breathing-circulation-dissability-enviroment) pacientul pentru a evidenția elementele critice, evaluând parametrii vitali respiratori și hemodinamici; examinăm clinic și începem să gândim pe baza algoritmilor cunoscuți empiric la niște suspiciuni diagnostice, efectuând un plan de investigații și de măsuri terapeutice inițiale care să susțină funcțiile vitale ale pacientului sau să remită simptomatologia de impact (analgezie, antiemetice, reumplere volemică, etc.). Dacă avem la dispoziție un aparat de ultrasonografie putem insera examinarea US ghidată clinic ca să manageriem precoce diagnosticul și terapia pacienților, răspunzând la întrebările menționate mai sus.
Astfel POCUS poate
fi utilizată în gardă pentru:
a.I Cum poate ecografia la pat ajuta la diferențierea tipului de șoc în departamentul de urgență?
▶ Evaluarea pierderilor de volum: externe cuatificabile: administrarea de diuretice, vasodilatatoare; ultrasonografic prezența colecțiilor la nivelul seroaselor, retroperitoneului sau la nivelul tubului digestiv;
▶ Evaluarea aspectului de supraîncărcare volemică necesită monitorizare minim invazivă frecvent inexistenă în serviciile de urgență sau camera de gardă, dar ultrasonografia poate prin vizualizarea pulmonară, vasculară, cardiacă să identifice semne specifice și permite luarea deciziei terapeutice de administrare de diuretice sau vasoactive, inotrope.
▶ Introducerea algoritmului de investigare a pacientului cu hipotensiune/șoc RUSH (PUMP-TANK-PIPE) după cum urmează și luarea unor decizii bazate pe evidențe suport:
o cordul („PUMP“)
• identificarea sacului pericardic, a colecțiilor pericardice și impactul de tip tamponadă (fig.1) cu risc de activitate electrică fără puls – necesitatea pericardiocentezei într-un serviciu de cardiologie-chirurgie cardiovasculară;
• contractilitatea globală a ventriculului stâng, identificând mărimea și statusul contractil – prezența unei insuficiențe cardiace acute (fig.2) cu necesitatea administrării medicației diuretice, inotrope, vasoactive în funcție de parametrii hemodinamici și corelarea cu aspectul plămânului și a venei cave; vizualizarea unui ventricul stâng hiperkinetic, cu reducerea volumui cavității (fig.3) ceea ce indică corelat cu aspectul VCI cu diametru redus (fig.4) o stare de hipovolemie ce necesită administrarea de fluide;
• aprecierea mărimii ventriculului stâng comparativ cu cel drept – identificarea unei supraîncărcări a ventriculului drept, cu suspiciunea de cord pulmonar acut (fig.5) și necesitatea de administrare de trombolitic pentru trombembolism pulmonar;
o volumul sanguin („TANK“)
• VCI, vena jugulară internă, cu aprecierea statusului volemic intravascular prin aprecierea mărimii venei cave inferioare și a dinamicii respiratorii a acesteia; diametrul redus și colapsul peste 50% în inspir denotă hipovolemie și necesitatea administrării de fluide, primul bolus de 20-30 ml/Kgc, apoi cu reevaluare în dinamică a aspectului;
• se apreciază de asemenea plămânul, cavitatea pleurală (fig.6) și peritoneală (fig.7, 8) care pot compromite volumul vascular prin anumite patologii acute de tip „pierdere de fluide – loss of fluid from the tank”; prezența colecției pleurale asociată cu colapsul parenchimului pulmonar și reducerea bronhogramei aerice indicând necesitatea drenajului pleural; prezența colecțiilor peritoneale necesită evaluarea prin puncție ecoghidată a aspectului pentru decizie terapeutică, indicație chirurgicală sau trimiterea spre o investigație imagistică de tip computer tomograf;
o conținutul intravascular („PIPES“)
• trombi, disecții prin examinarea arterelor și venelor mari pentru identificarea modificărilor de tip: anevrism aortic (fig.9) cu disecție, pseudoanevrism aortic (fig.10), efracție de perete cu hemoretroperitoneu; situații în care este necesară trimiterea rapidă spre un serviciu de chirurgie cardiovasculară și imagistică de tip computer tomograf, cu susținerea hemodinamică a pacientului;
• prezența trombozei venoase la nivel femural și popliteal (fig.11) ceea ce necesită investigarea semnelor de cord pulmonar acut și tratament anticoagulant sau trombolitic.
Se observă astfel că POCUS identifică rapid anumite elemente morfopatologice suport pentru decizii terapeutice sau manageriale de transfer al pacientului spre servicii specializate care îl pot asista.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
a.II. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze abdomenul?
Ultrasonografia poate identifica la nivel abdominal situații ce necesită intervenție chirurgicală de tipul: colecistitei acute, perforației digestive cu pneumoperitoneu, apendicitei acute, ocluziei intestinale sau sarcinii extrauterine rupte. Alte situații ce necesită managment de urgență sunt: icterul mecanic, litiaza ureterală, hidronefroza.
a.III. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze plămânii și pleura?
Ultrasonografia aduce informații importante despre plămân identificând: plămânul umed, aspectele de condensare pulmonară, modificările pleuro-pulmonare din detresa respiratorie acută, aspectul colecțiilor pleurale și pneumotoracele. Se identifică astfel rapid la pacientul cu dispnee necesitatea indicației terapeutice diuretice (plamânul umed), antibiotice (condensare și detresă) sau drenajul colecțiilor lichidiene sau aerice.
a.IV. Cum pot ajuta ultrasunetele la pat să ghideze resuscitarea?
Referitor la resuscitare conform ghidului European din 2021 se introduce ultrasonografia pentru evaluarea în condiții de activitate electrică fără puls a tamponadei, stării de hipovolemie sau pneumotoraxului sufocant, dilatării acute a cordului drept, entități patologice care sunt încadrate ca și cauze reversibile de stop cardio-respirator ce trebuie tratate.
Toate elementele ultrasonografice menționate creează suport pentru deciziile diagnostico-terapeutice și de dispoziție medicală[5], dar pot fi evaluate și în dinamică. În practică este necesară corelarea apectului cordului cu cel al plamânului și venei cave inferioare pentru a observa remiterea supraîncărcării volemice sau a hipovolemiei, schimbarea aspectului de plămân umed în plămân normal sub terapie diuretică și inotropă. Este important să luăm în considerare evoluțiile nefavorabile rapid în contextul în care acestea nu pot fi manageriate în spitalul unde suntem de gardă și să le transferăm în condiții de siguranță spre serviciile ce le pot asista.
Pentru a interpreta corect imaginile ultrasonografice este necesar a integra aspectele identificate cu starea clinică a pacientului. Spre exemplu pentru vena cavă inferioară este necesar a interpreta corect variația inspiratorie cu diametrul maxim al acesteia, altfel indicația de administrare de fluide poate conduce la decompensarea pacientului sau la administrarea de diuretic la un pacient care este responsiv la fluide[6].
Cele mai frecvente erori în diagnosticul ultrasonografic se datorează: necooperării pacientului la examinare, lipsei de informații clinice prin deficit de comunicare, necunoașterii echipamentului și a modului de reglare, utilizării unui transductor impropriu, optimizării insuficiente a imaginii, cunoștiințelor reduse în efectuarea diagnosticului diferențial, supraestimării unei singure examinări[7].
În concluzie, ultrasonografia reprezintă un instrument util medicului de gardă pentru identificarea situațiilor critice și a celor care necesită diferite manopere intervenționale, chirurgicale sau terapii specifice. Pentru a efectua POCUS în aceste situații este nevoie de training și interpretarea imaginilor în context clinic pentru a evita erorile de interpretare și implicit de management.
Bibliografie:
1. Sekiguchi H. Tools of the trade: point-of-care ultrasonogra phy as a stethoscope. Semin Respir Crit Care Med 2016;37: 68–87.
2. Wookjin Choi, et all, on behalf of the Society Emergency and Critical Care Imaging (SECCI). Role of point-of-care ultrasound in critical care and emergency medicine: update and future perspective. Clin Exp Emerg Med 2023;10(4):363-381.
3. American College of Emergency Physicians. Emergency ultra sound guidelines. Ann Emerg Med 2009;53:550–70.
4. Jeffrey R. Stowell, Ross Kessler, Scott Lotz. Ultrasonographic Assessment of Shock. Critical Decisions in Emergency Medicine 2017; 31(8): 13-22.
5. Ali Abdolrazaghnejad, Mohsen Banaie, Mohammad Safdari. Ultrasonography in Emergency Department; a Diagnostic Tool for Better Examination and Decision-Making. Advanced Journal of Emergency Medicine 2018; 2(1): e7: 1-13.
6. Pablo Blanco, Giovanni Volpicelli. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Crit Ultrasound J 2016; 8(15): 1-12.
7. Antonio Pinto, Fabio Pinto, Angela Faggian, Giuseppe Rubini, Ferdinando Caranci, Luca Macarini, Eugenio Annibale Genovese, Luca Brunese. Sources of error in emergency ultrasonography. Critical Ultrasound Journal 2013; 5(Suppl 1): S1: 2-5.
