Un diagnostic puzzle: pacientă vârstnică cu edeme!

Sindromul edematos la vârstnici este întâlnit la peste 20-30% din populație, fiind mai frecvent la femei și la persoanele sedentare sau obeze. Incidența edemelor crește cu vârsta, fiind favorizată de creșterea prevalenței insuficienței cardiace, hepatice sau renale, de staza venoasă, de statusul nutrițional deficitar etc.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei femei de 80 de ani, fără antecedente notabile și care nu lua tratament la domiciliu. Pacienta a remarcat cu 2 săptămâni înaintea internării apariția de edeme pe membrele inferioare, albe, moi, pufoase, însoțite de edem al feței și pleoapelor. Pacienta s-a prezentat la medicul de familie care a remarcat o creștere ponderală de 6 kg, valori normale ale presiunii arteriale și ale frecvenței cardiace. De asemenea, temperatura auriculară a fost normală.

S-au realizat analize de laborator uzuale care au arătat o hemoleucograma normală, fără sindrom inflamator (CRP 4 mg/l), probe hepatice normale, funcție renală normală, glicemie à jeun și HbA1c normale, hipercolesterolemie marcată la o pacientă fără antecedente de dislipidemie cunoscute.  Sumarul de urină a arătat proteinurie 3+, fără hematurie, fără leucociturie.

Medicul de familie a realizat o ecografie abdominală care a arătat un aspect normal al organelor intra – abdominale, fără adenopatii suspecte sau formațiuni tumorale, dar a pus în evidență ascită în cantitate medie.

S-a pus diagnosticul de anasarcă și pacienta a fost trimisă la cardiologie. Pe secția de cardiologie s-a realizat o electrocardiogramă, care a arătat ritm sinusal, frecvență cardiacă 65/min, fără tulburări de repolarizare. De asemenea, s-a realizat o ecografie cardiacă, care a fost normală și o radiografie pulmonară, care a pus în evidență infiltrate pulmonare bilaterale, compatibile cu supraîncărcarea lichidiană. Pacienta a urmat un regim hiposodat și tratament diuretic. După o săptămână de la internare, s-a constatat că pacienta nu răspunde corespunzător tratamentului diuretic.

S-au refăcut un set de analize cardiace, hepatice și renale, care au fost normale. De asemenea, hormonii tiroidieni au fost normali. S-a refăcut sumarul de urină care a pus în evidență proteinurie 3+. S-a realizat de asemenea și o electroforeză de proteine anguine, care a arătat hipoalbuminemie marcată. S-a solicitat consult nefrologic, care a ridicat supiciunea de sindrom nefrotic și pacienta a fost transferată pe secția de nefrologie.

Pe sectia de nefrologie, s-au realizat un set de analize autoimune, are au fost negative : FAN, Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Ac anti PLA2R, complement, crioglobuline. Serologiiile virale pentru hepatite B, C și HIV au fost negative. De asemenea, s-a realizat un bilanț monoclonal: electroforeza de proteine serice a evidențiat o hipoalbuminemie marcată, dar imunofixarea nu a arătat prezența de imunoglobuline monoclonale. Dozarea de lanțuri ușoare kappa și lambda în sange a fost normală. Dozarea proteinuriei a confirmat sindromul nefrotic: 3.5 g/g. S-a realizat o electroforeză de proteine urinare care a arătat o proteinurie glomerulară selectivă. Dozarea proteinuriei Bence Jones a fost negativă.

S-a realizat o punctie biopsie renală, care a evidențiat o nefropatie cu leziuni glomerulare minime. Cazul a fost discutat în reuniune multidisciplinară clinico-patologică și s-a luat decizia de tratament specific. S-a instaurat un tratament cu cortizon în doză de 1 mg/kgc/zi.

Înainte de a debuta acest tratament, s-a realizat o tomografie computerizată toraco – abdomino – pelvină, pentru a exclude o eventuală cauză tumorală. Tomografia a fost normală.

S-a obținut remisiunea completă după 1 lună de tratament, dar complicat cu diabet cortico – indus. Doza de cortizon a fost scăzută progresiv și tratamentul a fost întrerupt după 6 luni. Diabetul s-a remis după întreruperea corticoterapiei.

După 2 luni de la terminarea tratamentului, s-a observat o recădere a sindromului nefrotic, cu reapariția proteinuriei și a edemelor, ceea ce a necesitat reluarea tratamentului cortizonic.

Pentru a preveni reapariția diabetului, s-a asociat tratament cu micofenolat de mofetil (MMF), ceea ce a permis reducerea dozei de cortizon. S-a observat remisiunea completă după încă o lună de tratament, dar tratamentul imunosupresor a mai fost continuat timp de 1 an, cu controale periodice la 3 luni, care au aratat persistența remisiunii complete a sindromului nefrotic.

La controlul de 1 an de la debutul bolii, pacienta era în bună stare generală, fără edeme, fără proteinurie, cu funcție renală care s-a pastrat normală pe toată durata tratamentului. Tratamentul cu MMF a fost diminuat ca doza, apoi întrerupt.

La controlul de 2 ani de la debutul bolii, pacienta era fără tratament, dar continua să fie în remisiune completă a sindromului nefrotic.

Pacienta a decedat la 5 ani de la debutul bolii, de cauză cardio – vasculară, fiind în momentul decesului în remisiune completă a sindromului nefrotic, fără proteinurie și cu funcție renală normală.

Discuții :

Acest caz ilustrează dificultatea diagnostică în fața unui tablou clinic de sindrom edematos atipic la o pacientă vârstnică.

În fața unui tablou clinic de edeme la pacientul vârstnic trebuie să căutam indicii în anamneză și examenul clinic, care să ne orienteze spre stabilirea unui diagnostic.

Cauzele cele mai frecvente de sindrom edematos la vârstnici :

În cazul acestei paciente, etiologia edemelor a fost dificil de stabilit, fiind necesare multiple investigații, inițial pe secția de cardiologie, ulterior prezența proteinuriei și a hipoalbuminemiei a orientat spre diagnosticul de sindrom nefrotic.

Sindromul nefrotic este o cauză rară de edeme la vârstnici, fiind în general fie primitiv, fie secundar unor cauze neoplazice, infecțioase sau medicamentoase.

Cauze de sindrom nefrotic la vârstnici :

Indicația de biopsie renală la o pacientă de 80 de ani se discută în funcție de mai multe elemente:

• Dacă diagnosticul nu poate fi pus prin alte metode
• Dacă rezultatul va impacta decizia terapeutică
• Dacă există factori favorabili: funcție renală prezervată
• Dacă nu există contraindicații: tulburări de coagulare, rinichi unic, chiste renale sau alte detalii anatomice care să împiedice biopsia renală.

In cazul pacientei noastre, au existat mai mulți factori favorabili, printre care starea generală bună anterior spitalizării curente, funcția renală normală, anatomia renală favorabilă, fără chiste sau alte anomalii, dar factorul principal a fost necesitatea obținerii unui diagnostic precis pentru a putea institui un tratament imunosupresor adecvat.

Nefropatia cu leziuni minime este o boală descrisă inițial la copil, fiind mai rară la adult și la vârstnic.

În cazul copiilor și adulților tineri, tratamentul este cu cortizon în doză mare, care permite apariția remisiunii în general după câteva săptămâni. La vârstnici decizia terapeutică este mai complexă, datorită efectelor secundare importante ale corticoterapiei la această vârstă: dezechilibrarea HTA, apariția diabetului, a dislipidemiei, creșterea în greutate, apariția ulcerului gastric, agravarea osteoporozei, a hirsutismului, decompensarea unor eventuale patologii psihiatrice etc.

În cazul pacientei noastre, inițial a fost administrat un tratament cu cortizon în doza de 1 mg/kgc/zi, ceea ce a dus la apariția diabetului secundar. În momentul apariției recăderii sindromului nefrotic, combinarea cu MMF a permis reducerea dozei de cortizon, cu menținerea răspunsului terapeutic.

Rezultatul a fost favorabil, pacienta fiind în remisiune completă, ce s-a menținut mai mulți ani de la debutul bolii. La momentul decesului, survenit la vârsta de 85 de ani și la 5 ani de la debutul bolii, pacienta era în remisiune completă a sindromului nefrotic.

Concluzii:

1. Sindromul nefrotic la vârstnici este o cauza rară de sindrom edematos, ce trebuie căutată prin dozarea proteinuriei și a albuminemiei serice.
2. Puncția biopsie renală se poate realiza și la vârste avansate, beneficiul fiind acuratețea diagnostică, ce permite un tratament țintit și personalizat.
3. În cazul pacientei noastre, tratamentul combinat cortizonic și imunosupresor au permis obținerea unei remisiuni complete îndelungate a sindromului nefrotic.

Bibliografie :

1. Koratala A, Tantravahi J. Nephrotic syndrome în very elderly: Should we treat aggressively? Clin Pract. 2018 Jan 24;8(1):1046.
2. Mu F, Bai X, Bai X, Luo P, Chen X, Luo M. Analysis of pathological spectrum characteristics în elderly patients with nephrotic syndrome: a comparative study with non-elderly patients. Ren Fail. 2025 Dec ;47(1):2530655.
3. Clinicopathologic Spectrum of Nephrotic Syndrome în the Elderly. (2023). Journal of Renal and Hepatic Disorders, 7(1), 34-37.
4. Kilavuz A. Retrospective evaluation of geriatric inpatients with nephrotic syndrome : a single center experience. Eur J Geriatric Gerontol 2021 : 3(1) :25-28.
5. Soares LR, Pantoja Junior JMS, et al. Nephrotic syndrome în the elderly: epidemiological aspects, clinical data, and renal biopsy findings. Braz J Med Biol Res. 2022 Feb 28;55:e11861.