US – instrument imagistic de decizie medicală

US – imaging tool for medical decision making

Ultrasonografia este o metodă imagistică tot mai frecvent utilizată de specialitățile medicale care asistă urgențele medico-chirurgicale în gardă sau pe secție datorită portabilității, lipsei de iradiere și orientării managementului diagnostico-terapeutic. Din punct de vedere al specialității de medicină de urgență și al terapiei intensive, ultrasonografia a devenit un instrument de examinare clinică, denumit frecvent de tip point of care (POCUS), care este utilizat de cele mai multe ori pentru a reduce timpul până la decizia terapeutică și a răspunde rapid la anumite întrebări clinice. Utilizarea ultrasonografiei devine cu atât mai importantă în momentele în care există presiunea timpului, determinată de deteriorarea pacientului și lipsa resurselor de tip uman sau material pentru efectuarea unei investigații de înaltă rezoluție (computer tomograf, rezonanță magnetică) sau în cazul pacientului dificil de deplasat.

Prezentarea se dorește a fi un minighid de utilizare a ultrasonografiei portabile în practica zilnică pentru colegii care se confruntă la camera de gardă, pe secție, în ambulator sau în cabinet cu situații de urgență și nu au la dispoziție un coleg medic radiolog cu experiență sau nu pot efectua examinări de înaltă rezoluție.
Astfel se identifică mai multe paliere de utilizare a ultrasonografiei integrate în algoritmul clinic de decizie:

1. Identificarea unor leziuni cu impact vital și orientarea terapiei de stabilizare a pacientului critic (șoc, insuficiență respiratorie, politraumă, stop cardio-respirator);
2. Monitorizarea pacienților critici sau stabilizați pentru a ghida managementul terapeutic (VCI, plămân umed, colecții);
3. Orientarea diagnostică în cazul tablourilor clinice paucisimptomatice, nediferențiate (durerea toracică, durerea abdominală, durerea de membru inferior);
4. Diagnosticul ultrasonografic în urgențele medico-chirurgicale (colică renală, biliară, tromboză venoasă, etc.).

A. În situații critice este importantă rapiditatea identificării cauzei deteriorării pacientului și intervenția cât mai precoce pentru a-l stabiliza. Se descriu astfel în literatură numeroase protocoale de asistență a cazurilor critice. Vom descrie examinările ultrasonografice de impact pe deciziile medicale în cazul pacienților critici.

La pacientul hipotensiv sau cu semne clinice de șoc ultrasonografia poate evidenția următoarele elemente utilizând diferite protocoale: RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension), HI-MAP (Heart – IVC – Morrison – Aorta – Pneumothorax Approach);

1. Aspectul cordului:
Cordul redus în dimensiuni, cu aspect al cavităților de „kissing-walls”, pericard fără colecții, hiperkinetic – aspect sugerând hipovolemie, asociat cu un diametru redus și colaps aproape complet al venei cave inferioare: șoc hipovolemic – decizia imediată de a administra fluide; (fig.1)
Cordul de dimensiuni normale sau crescute, cu contractilitate difuz sau segmentar redusă – aspect sugerând afectare miocardică: șoc cardiogen – decizia de a administra cardiotonice, de a reduce postsarcina; (fig.2)
Cordul drept crescut în dimensiuni, aspect sugerând hipertensiune pulmonară acută, eventual asociată și evidențierea trombozei venoase: șoc obstructiv – posibil trombembolism pulmonar – administrare de trombolitic; (fig.3)
Colecție pericardică cu semne de tamponadă: șoc obstructiv – necesitatea drenajului pericardic sau a pricardiotomiei de urgență. (fig.4)

2. Aspectul umplerii vasculare
Evaluarea dimensiunilor venei cave inferioare în inspir și expir, cu identificarea colapsului inspirator și al reducerii diametrului: hipovolemie – necesită administrare de fluide; (fig.5)
Identificarea unei vene cave inferioare destinse, fără colaps inspirator: congestie – necesită coroborat cu aspectul cordului și simptomatologia clinică administrarea de diuretic, cardiotonic sau alte manopere de reducere a presarcinii sau presiunii intratoracice; (fig.6)
Identificarea de pierderi de fluide la nivelul seroaselor (pleură, peritoneu), retroperitoneal sau acumulare în tubul digestiv (anse destinse de tip ocluziv): măsuri medico-chirurgicale de limitare a pierderii de fluide. (fig.7)

3. Aspectul conținutului intravascular
materialului trombotic flotant (risc de rupere și eliminare în circulație, cu obstrucție la nivel de artere pulmonare): tromboza profundă – inițiere tratament anticoagulant; (fig.8a, 8b)
Evidențierea de anevrime de arteră aortă abdominală, cu flap intraluminal, tromboza falsului lumen sau ruptură parietală și colecție retroperitoneală: anevrism/disecție de aortă – tratament chirurgical de urgență.(fig.9)

Aspectele expuse reprezintă elemente de examinare rapidă ultrasonografică la patul pacientului care a dezvoltat o stare de șoc și orientează asupra măsurilor terapeutice imediate de stabilizare, dar și a orientării rapide spre secția care îl poate asista și rezolva cauza șocului.

La pacientul cu insuficiență respiratorie
Aspectul conductului laringo traheal: permeabil, prezența edemului, a riscului de obstrucție: se ia în considerare intubația orotraheală; asociat se poate aprecia distanța mento-hioidiană (peste 6 cm, sub 4 cm – laringoscopie dificilă, intubație dificilă) pentru a identifica o eventuală intubație dificilă: se are în vedere un plan de intubație dificilă utilizând videolaringoscop, bujie sau fibroscop; (fig.10 a,b,c)

4. Aspectul ultrasonografic al plămânului:
Plămân umed – bilateral simetric: edem pulmonar cardiogen ce necesită tratament diuretic, ventilație nonivazivă; (fig.11)
Plămân de aspect normal: se caută alte cauze de insuficiență respiratorie;
Aspect de bronhopneumonie: administrare de antibiotice, ventilație mecanică adaptată oxigenării. (fig.12)
Aspectul pleurei: colecții pleurale masive cu atelectazie de compresiune – drenaj pleural sau chirurgie toracică dacă colecția este septată. (fig.13)

La pacientul politraumatizat există protocoale de identificare în trepte a leziunilor cu posibil impact vital:

1. FAST – identificarea colecțiilor peritoneale și pericardice posttraumatice – identifică necesitatea laparotomiei de urgență; (fig.14 a,b,c,d)
2. E-FAST – identificarea pneumotoracelui, a colecțiilor masive pleurale – identifică necesitatea drenajului pleural de urgență și îl poate ghida ultrsonografic; (fig.15)
3. SOT – US (tactical FAST exam) – asociază și elemente de examinare pentru semne de șoc, hipertensiune intracraniană (nerv optic), blocuri nervoase pentru reducerea fracturilor și cuparea durerii: orientează manoperele de imobilizare, drenaj, reducere a pierderilor și orientează asupra necesității și tipului de echipă de traumă necesare pentru un management rapid și optim.

d. La pacientul în stop cardio-respirator în conformitate cu ultimul protocol de resuscitare recomandat de Consiliul European de Resuscitare este necesar a se efectua ultrasonografie pentru a evidenția cauzele potențial reversibile. Acest tip de examinare este particular deoarece se desfășoară pe parcursul celor 5-10 secunde de pauză a compresiunilor toracice concomitent cu evaluarea ritmului cardiac. Astfel încât se vor înregistra cineloop-uri de 5-10 secunde din fereastra subxifoidiană, toracică cadran supero/inferior stânga/dreapta, intercostal dreapta pentru vena cavă inferioară. Acestea se examinează apoi pentru a identifica semne de: tamponadă, dilatare acută de ventricul drept, lipsa contractilității miocardice, aspectul cavităților cardiace, mișcarea valvelor mitrală/tricuspidiană, aspect de pneumotorace/hemo/hidrotorace masiv cu atelectazie pulmonară, venă cavă inferioară cu colaps peste 50% sau fără colaps inspirator. Toate aceste modificări aduc informații în cascadă după formula CASA:

• 2 min CPR – 10 sec: „Tamponade” – drenaj sau toracotomie de urgență;
• 2 min CPR – 10 sec: „Right heart strain” – administrare de trombolitic iv;
• 2 min CPR – 10 sec: „Cardiac activity” – necesitate trombolitic, admisie spre sala de angiografie pentru terapie intervențională;
• 2 min CPR – 10 sec: IVC, FAST, E-FAST – necesitate fluide, admisie în sala de operație de chirurgie generală.

Astfel prin examinarea ultrasonografică se identifică unele cauze reversibile de tip 4H (hipovolemie) și 4T (tromboză, tamponadă, penumotorax în tensiune) și se identifcă prezența sau absența contractilități miocardice, aducând beneficii în special în cazul activității electrice fără puls.
B. Monitorizarea terapiilor de stabilizare hemodinamică și respiratorie prin utilizarea unor algoritmi:
a. Analiza în dinamică a aspectului venei cave inferioare asociat cu aspectul plămânului: protocolul FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography);
b. Indicele de colapsabilitate permite aprecierea responsivității la fluide:

• Formula DVIVC = 100 x (Dmax – Dmin)/Dmean, unde DV este variabilitatea diametrului, Dmax este diametrul maxim în expir, Dmin este diametrul minim în inspir, Dmean este diametrul mediu; valori peste 12% indică un pacient responsiv la administrarea de fluide;
• Formula DVIVC = 100 x (Dmax – Dmin)/Dmin la valori de peste 18% indică un pacient responsiv la administrarea de fluide;
• În cazul pacienților ventilați se utilizează aria VCI sau indicele de distensibilitate (diametrul crește în inspir); variația ariei peste 36% indică pacienții responsivi la fluide;
• Diametrul VCI sub 2,1cm, cu un indice de colapsabilitate peste 50% indică o presiune în atriul drept între 0-5 mmHg – presiune scăzută ce necesită creșterea volemiei.

c. Alte elemente ușor de identificat ultrasonografic sunt aria redusă a ventriculului stâng la sfârșitul diastolei, aria LVOT redusă, variația volumului bătaie cu peste 18%, semne ultrasonografice de susținere a hipovolemiei.
d. Aspectul ultrasonografic al plămânului în dianamică este deasemenea important putând aduce informații despre apariția profilului umed ce necesită oprirea reumplerii volemice, identificarea de colecții pleurale, condensări subpleurale sau recrutarea alveolară prin ventilație mecanică. În condițiile ventilației nonivazive, monitorizarea pulmonară ultrasonografică poate ghida nivelul PEEP (presiunii end expiratorii pozitive) în funcție de aspect și să evite apariția barotraumei.
C. Orientarea diagnostică în cazul tablourilor clinice paucisimptomatice, nediferențiate (durerea toracică, durerea abdominală, durerea de membru inferior)
În cazul pacienților cu simptomatologie nediferențiată ultrasonografia poate identifica cauzele durerii sau poate orienta spre alte investigații paraclinice. În special la categoriile de pacienți pediatrici sau geriatrici aceasta ajută la orientare rapidă a managementului diagnostico terapeutic și excluderea unor patologii cu posibilă evoluție nefavorabilă. Astfel ultrasonografic se pot identifica în:
a. Durerea toracică: colecțiile pericardice, pleurale, focare pneumonice, modificări pleurale, diskinezii ale contractilității miocardice – se orientează investigațiile;
b. Durerea abdominală: patologie biliară, modificări de tub digestiv de tip inflamator (diverticulită, apendicită), anevrism de aortă, aspect sugestiv de ocluzie intestinală, chist ovarian rupt, formațiuni tumorale, etc. – se orientează investigațiile sau se iau decizii terapeutice și se dau dispoziții de internare;
c. Durerea de membru: tromboză arterială sau venoasă, colecții articulare, etc. – se orientează investigațiile sau se iau decizii terapeutice și se dau dispoziții de internare și intervenție rapidă.
D. Diagnosticul ultrasonografic în urgențele medico-chirurgicale (colică renală, biliară, tromboză venoasă, etc.) este cel mai frecvent, rapid și permite indicația terapeutică imediată evitând de cele mai multe ori complicațiile. Este important a se evidenția în:
a. Colica renală – obstrucția ureterală asociată cu hidronefroză care necesită terapie de urgență urologică de dezobstrucție;
b. Colica biliară – colecistita acută, hidropsul vezicular și obstrucția coledociană cu distensia căilor biliare intrahepatice – situații în care este necesară terapia intervențională și chirurgicală de urgență pentru a evita complicațiile;
c. Tromboza venoasă a membrelor inferioare în cazul edemului asimetric – identificarea acesteia necesită măsuri de limitare a riscului de trombembolism pulmonar, cu administrarea de terapie anticoagulantă.
Se observă astfel că este important pentru medicii specialiști din camerele de gardă sau sistemul de urgență să recunoască aspectul ultrasonografic al stărilor critice sau anumitor patologii medico-chirurgicale care necesită identificare rapidă pentru o terapie precoce, evitarea apariției complicațiilor și implicit creșterea calității actului medical, cu reducerea zilelor de internare, inclusiv a celor de terapie intensivă. Inițierea trainingului în utilizarea POCUS la nivelul instituțiilor medicale din zonele rurale, izolate sau cu resurse imagistice reduse aduce o plus valoare asistenței medicale, cu impact major pe decizia de management, oferind soluții diagnostico-terapeutice optime și transfer precoce spre centre medicale avansate.

Bibliografie:

1. Jamie E. C. Vander Ende, Ryan A. Labossiere, Joshua Lawson. Utilisation and barriers of PoCUS in a rural emergency department – A quality improvement project. Can J Rural Med 2023;28(4):172-178. DOI: 10.4103/cjrm.cjrm_90_22.
2. Mohammad Amin Zare, Alireza Bahmani, Marzieh Fathi, Marieh Arefi, Armaghan Hossein Sarbazi, Mahrokh Teimoori. Role of point‑of‑care ultrasound study in early disposition of patients with undifferentiated acute dyspnea in emergency department: a multi‑center prospective study. Journal of Ultrasound (2022) 25:443–449. https://doi.org/10.1007/s40477-021-00582-y.
3. Wook Jin Choi, Young-Rock Ha, Je Hyeok Oh, Young Soon Cho, et all. Clinical Guidance for Point-of-Care Ultrasound in the Emergency and Critical Care Areas after Implementing Insurance Coverage in Korea. Korean Med Sci. 2020 Feb 24;35(7): e54. doi.org/10.3346/jkms.2020.35. e54.
4. Eduardo R. Argaiz, Abhilash Koratala, Nathaniel Reisinger. Comprehensive Assessment of Fluid Status by Point-of-Care Ultrasonography. Kidney360. 2021; 2: 1326–1338. doi.org/10.34067/KID.0006482020.
5. Teri Ann Reynolds, Stas Amato, Irene Kulola, Chuan-Jay Jeffrey Chen, Juma Mfinanga, Hendry Robert Sawe. Impact of point-of-care ultrasound on clinical decision-making at an urban emergency department in Tanzania. PLoS ONE 13(4): e0194774. doi.org/10.1371/journal.pone.0194774.
6. Davendra Vishaul Kissoon, Sri Devi Jagjit, Brian D. Bales, Zelda Luke-Blyden, Jeremy S. Boyd, Jordan D. Rupp. Observational descriptive study of ultrasound accident and emergency department at Georgetown public hospital corporation. PLoS ONE. 2020; 15(5): e0233379. doi.org/10.1371/journal. pone.0233379.
7. Sofia Furtado, Luis Reis. Inferior vena cava evaluation in fluid therapy decision making in intensive care: practical implications. Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(2): 240-247.
8. Pierpaolo Di Nicolò, Guido Tavazzi, Luca Nannoni, Francesco Corradi. Inferior Vena Cava Ultrasonography for Volume Status
9. Evaluation: An Intriguing Promise Never Fulfilled. J. Clin. Med. 2023; 12, 2217: 1-13. doi.org/10.3390/jcm12062217.
10. Ali Abdolrazaghnejad, Mohsen Banaie, Mohammad Safdari. Ultrasonography in Emergency Department; a Diagnostic Tool for Better Examination and Decision-Making. Advanced Journal of Emergency Medicine. 2018; 2(1): e7: 1-13. DOI: 10.22114/ajem.v0i0.40.