Utlizarea aparatului de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) în cabinetul MF – considerente personale

Am achiziționat primul aparat pentru monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale ( MATA) după ce, în contractul cadru, a apărut serviciul de monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 de ore decontat la medicul de familie. Recunosc că a stat câteva luni bune în cutia lui deoarece, pe deoparte intuiam, dar nu știam cum să îl folosesc și mai ales cum să interpretez corect rezultatele, pe de altă parte având cabinetul în buricul unui mare centru universitar, mă gândeam că pacienții mei au acces facil la atâți cardiologi încât acest aparat părea o investiție inutilă.

Când am auzit de organizarea unui atelier de monitorizare al HTA, m-am înscris cu speranța că voi primi toate informațiile de care am nevoie, că voi învăța din experiența celorlalți colegi. Nu mică mi-a fost mirarea când a fost un singur slide despre MATA pe parcursul atelierului, doar cu informații generale, iar colegii prezenți nu știau mai mult decât mine despre acel aparat.
La ce ne ajută MATA în cabinet? Din experiența mea am reușit să controlez mai bine valorile tensionale ale pacienților, să conving pacienți că sunt hipertensivi și că trebuie să ia tratament, am reușit să diferențiez adevărata reacție de halat alb de puseul hipertensiv, am reușit să descopăr tulburări asimptomatice de ritm – deoarece raportul final menționează și înregistrări ale valorii frecvenței cardiace și să tratez mult mai corect pacienți cu valori mari, nocturne, ale tensiunii arteriale. Mi-a adus un plus de încredere în relația medic – pacient și un plus de valoare muncii mele de zi cu zi.
S-a dovedit că sunt prea puține aparate MATA pentru cât de multă nevoie este pentru a conduce mai bine tratamentul pacientului hipertensiv. În plus, fiind un serviciu decontat, pacientul nu plătește nimic, fiind un avantaj față de plata acestei investigații la medicii cardiologi. Pentru pacienții care nu sunt pe listă bineînțeles că se percepe un tarif. Astfel, din punctul de vedere al amortizării investiției, dacă este folosit zi de zi, aparatul se poate amortiza încă prima lună. Dar chiar dacă nu îl montați zilnic, cu siguranță, în câteva luni, vă scoateți invesțiția.
Înregistrarea tensiunii arteriale la intervale regulate, timp de 24 ore, în condiții obișnuite de viață, permite stabilirea cu acuratețe a profilului tensional. Aceasta este utilă în evaluarea pacienților hipertensivi atât înainte, cât și după inițierea tratamentului. MATA completează măsurarea tensiunii arteriale la cabinet, precum și automonitorizarea la domiciliu, oferind informații importante pentru managementul hipertensiunii și al hipotensiunii arteriale.

Când se recomandă realizarea unei monitorizări ambulatorii a tensiunii arteriale? În caz de:

• suspiciune de hipertensiune arterială (HTA) – “de halat alb” – la persoane fără alți factori de risc cardiovascular (obezitate, dislipidemie, diabet) – mai exact, atunci când există valori mari ale tensiunii arteriale (TA) la cabinet sau valori TA normale la domiciliu și mai mari la cabinet.
• suspiciune de HTA “mascată” – când există valori TA crescute la domiciliu și normale la cabinet.
• variații mari ale TA la cabinet – în cursul aceleiași vizite sau în urma unor vizite diferite.
• suspiciune de HTA rezistentă la tratament – atunci când apar valori TA necontrolate sub asocierea a trei tipuri de medicamente antihipertensive în doze maxime.
• suspiciune de hipotensiune arterială ortostatică – se manifestă prin scăderea TA la ridicarea în picioare, însoțită de simptome precum: amețeli, slăbiciune, transpirații reci, sincopă, întâlnită, în special, la vârstnici și diabetici.
• TA ridicată la femeile însărcinate.
• HTA oscilantă simptomatică.
• suspiciune de sindrom de apnee în somn, când se constată valori TA crescute pe durata nopții – se poate manifesta mai ales la: persoanele care sforăie noaptea, la cele cu somnul interrupt de perioade de oprire a respirației, în cazul unei senzații de sufocare nocturnă sau somnolență în cursul zilei.
• aprecierea eficienței unui tratament antihipertensiv.

Cum se realizează efectiv? Monitorizarea ambulatorie a TA presupune montarea unui dispozitiv electronic la nivelul taliei care este conectat printr-un furtun la o manșetă de tensiometru pe braț. Acestea realizează, timp de 24 ore, măsurarea TA la intervale de 10-60 minute, precum și memorarea valorilor măsurate. În funcție de orarul de viață al pacientului, se programează intervalele de zi și de noapte la care aparatul înregistrează. Este bine ca pe timpul zilei să setăm umflarea manșetei la intervale cuprinse între 15 și 30 de minute, iar pe parcursul nopții la o oră. Investigația necesită revenirea pacientului după 24 de ore de la montare, pentru descărcarea informației, interpretarea acesteia și oferirea recomandărilor necesare.

Ce trebuie să faci înainte de a monta aparatul? Trebuie explicat pacientului că purtarea aparatului este inofensivă, nu iradiază, nu doare și poate fi repetată ori de câte ori este necesar.
Se explică pacientului să nu schimbe nimic din rutina unei zile normale din viața sa. Se insistă să continue să-și administreze medicația pe care o ia de obicei. Pe parcursul purtării aparatului este recomandat ca pacientul să desfășoare o activitate zilnică, normal, deoarece în aceste condiții trebuie evaluată și tratată hipertensiunea sa.
Pacientul trebuie să știe că pe durata monitorizării, nu are voie să ude aparatul, deci nu poate face baie sau duș. Pe timpul cât aparatul umflă manșeta și măsoară tensiunea, brațul respectiv trebuie ținut în repaus, pe lângă corp, putându-și relua activitatea imediat după încheierea măsurătorii (cam 30 sec). Este bine să instruiți pacientul cum să oprească înregistrarea și cum își poate deconecta manșeta de la dispozitivul electronic, în caz că apare o urgență care nu îi mai permite continuarea purtării aparatului.
Un inconvenient posibil: foarte rar, poate apărea un disconfort ușor sau înroșirea brațului pe timpul măsurării tensiunii dar de obicei acestea dispar imediat după dezumflarea manșetei sau îndepărtarea aparatului. Uneori persoanele foarte anxioase se pot panica la apariția acestor simptome dar, dacă se informează corect pacientul, de obicei pot depăși aceste stări și reușesc să încheie cu bine investigația pe 24 de ore. Pe timpul zilei, umflarea manșetei poate incomoda activitatea obișnuită, mai ales dacă necesită folosirea membrelor superioare (ex: șofat), iar, în timpul nopții, poate deranja, în cazul unor pacienți, somnul. Este bine să puneți în vederea pacientului aceste aspecte pentru a coopera pe parcursul monitorizării.
Ce informații furnizează MATA? După finalizarea monitorizării, valorile înregistrate de aparat vor fi descărcate într-un soft pe calculator și vom obține diverse rapoarte care ne ajută să evaluăm dacă pacientul se confruntă cu o hipertensiune arterială sau dacă tratamentul antihipertensiv este eficient. Monitorizarea ambulatorie a TA prezintă următoarele avantaje:

• realizează măsurători multiple ale TA.
• evaluează diferența zi/noapte a TA.
• poate identifica fenomenul de “halat alb”.
• poate indica riscul cardiovascular, orientând conduita terapeutică.
• se poate repeta la nevoie – în general, este suficientă o monitorizare pe an.

Realizarea unei monitorizări ambulatorii a TA poate contribui la:

• diagnosticarea hipertensiunii arteriale: valorile MATA sunt, în medie, mai scăzute decât valorile TA în cabinetul medical. Pragul de diagnosticare pentru HTA este ≥130/80 mmHg ca medie pe 24 de ore, ≥135/85 mmHg pentru media din timpul zilei și ≥120/70 pentru media pe timpul nopții, toate echivalente cu TA în cabinetul medical ≥140/90 mmHg.
• depistarea hipertensiunii arteriale „de halat alb” (falsa hipertensiune arterială) sau „hipertensiunea izolată de cabinet”- este diagnosticată atunci când TA măsurată în cabinet este mai mare de 140/90 mmHg la minimum trei determinări, în timp ce TA medie pe 24 de ore și TA diurnă sunt în limite normale. Conform studiilor, se pare că aproximativ 30% din cazurile de HTA depistată în cabinet (chiar peste 50% în cazul vârstnicilor) este “de halat alb”, adică valorile sunt crescute ca urmare a unor factori externi legați de măsurarea TA în cabinet de către un medic sau o asistentă medicală. Valorile de la domiciliu fiind normale, medicul este cel care trebuie să ia decizia de tratament sau nu, în funcție de mai mulți parametri și, în acest caz, această investigație îi poate fi de ajutor.
• optimizarea tratamentului antihipertensiv – pentru stabilirea medicației, a dozelor, a ritmului și a momentului optim de administrare.
• calcularea “sarcinii hipertensive” – mai exact proporția valorilor măsurate ale TA care depășește valorile normale pe timpul zilei sau pe timpul nopții (se acceptă ca normal că sub 30% dintre valori pot fi peste limită în decurs 24 de ore) – depășirea acestei limite poate indica inițierea sau creșterea dozelor tratamentului antihipertensiv.
• calcularea presiunii pulsului (diferența între TA sistolică și TA diastolică ) – poate fi considerat un risc ridicat dacă este > 53mmHg.
• evaluarea stării de hipertensiv “dipper” sau “non-dipper”, precum și a stării de “normotensiv nondipper”: în mod normal, TA scade în timpul nopții cu 10-20% raportat la valoarea medie din timpul zilei. Acesta este status “dipper”; persoanele cu status “non-dipper” nu prezintă această scădere a TA în timpul nopții. Ca și cauze pot fi tulburările de somn, sindromul de apnee în somn, obezitatea, consum ridicat de sare sau energizante, hipotensiunea arterială ortostatică, disfuncția autonomă, boala cronică de rinichi, neuropatia diabetică, vârsta înaintată.
  Studiile au arătat că este justificată inițierea terapiei antihipertensive și la normotensivii ”non-dipper”, deoarece riscul cardiovascular este mai mare decât la hipertensivii ”dipper”. MATA oferă informații importante despre variația circadiană a TA , contribuind la optimizarea administrării tratamentului.
  identificarea condițiilor clinice asociate cu HTA secundară în rândul pacienților cu profil “nondipper”, cum ar fi: boli endocrine (afecțiuni ale glandei suprarenale sau ale tiroidei), boli renale (insuficiență renală cronică, rinichi unic, transplant renal), tratamente anticanceroase (ciclosporină) sau alte afecțiuni: sindrom de apnee în somn, neuropatie diabetică, preeclampsia.
• evaluarea hipertensiunii ambulatorii izolate sau a hipertensiunii mascate – aceasta se referă la fenomenul invers al „hipertensiunii de halat alb”, întâlnit în cazul pacienților cu tensiune arterială de cabinet normală (sub 140/90 mmHg), care pot avea valori crescute ale TA la domiciliu.

https://ro.alfasigma.com/

Hipertensiunea mascată poate fi descoperită la aproximativ 15% din pacienții cu TA normală în cabinetul medical. Frecvența ei este mai mare în cazul pacienților tineri, bărbați, fumători, a celor cu niveluri crescute de activitate fizică, consum de alcool, anxietate și muncă stresantă. Obezitatea, diabetul, boala renală cronică, istoricul familial de hipertensiune și TA normal înaltă în cabinetul medical sunt, de asemenea, factori asociați cu o prevalență crescută a hipertensiunii mascate.

• evaluarea combinației dintre hipertensiunea arterială de decubit, predominant nocturnă, și hipotensiunea arterială ortostatică. Acest caz este mai frecvent întâlnit la vârstnici, riscul de hipotensiune arterială ortostatică fiind accentuat de medicația antihipertensivă. Este considerată utilă și evaluarea variațiilor tensiunii arteriale diastolice, studiile demonstrând că atât nivelul crescut, cât și cel scăzut al acesteia pot avea legătură cu atrofia corticală la vârste înaintate.
• evaluarea modificărilor TA apărute ca urmare a diverselor tratamente, inclusiv a celui antihipertensiv, în cazul apariției unor simptome adverse nespecifice. Mai ales în cazul pacienților vârstnici, cu multiplă patologie și polipragmazie, pot apărea numeroase efecte secundare ale administrării medicamentelor, cauza frecventă de complianță scăzută (neglijare, renunțare la tratament).
  Concluzionând, MATA vă poate face viața de cabinet mult mai ușoară, aduce un plus de prestanță muncii de zi cu zi, aduce mari beneficii în managementul pacientului hipertensiv și este un serviciu plătit care asigură amortizarea rapidă a investiției inițiale în aparat.